Файл: 1. Острый аппендицит. Этиология. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.docx

41) Эхинококкоз печени. Клиника. Лечение.

Эхинококкоз

Эхинококкоз относится к группе гельминтозов и характеризуется развитием эхинококковых кист в различных органах. Это заболевание охватывает все континенты и страны — от северных районов России и Северной Америки до южных регионов Латинской Америки. Наиболее часто эхинококкоз наблюдают в Австралии, Южной Европе и Северной Африке, Южной Америке, Исландии. В Российской Федерации данное заболевание чаще всего встречается в Среднем и Нижнем Поволжье, Татарстане, Башкортостане, Калмыкии и на Северном Кавказе. В последние годы в связи с развитием туризма и миграции населения эхинококкоз печени стал нередко встречаться и в средней полосе европейской части страны.

Этиология и патогенез

Заболевание вызывается личинкой — кистозной стадией развития ленточного глиста (Echinococcus granulosus). Основной хозяин — собака (реже — волк, лисица), промежуточный — человек, овцы, крупный рогатый скот. Попадая в организм человека с водой, овощами, яйца гельминта внедряются в стенку тонкой кишки и далее по кровеносным путям достигают печени. Здесь задерживается до 70—75% онкосфер. Если же им удалось миновать печеночный барьер, то еще 15—25% паразитов задерживаются в легких. В редких случаях, когда онкосферы попадают в большой круг кровообращения по артериовенозным шунтам легких, они могут задерживаться в любом органе или ткани человеческого тела.

В начале развития паразит в организме человека представляет собой заполненный бесцветной жидкостью пузырек диаметром около 1 мм, который, с течением времени, увеличивается в размерах. Стенка гидатиды состоит из внутренней (герминативной, зародышевой) и наружной (хитиновой, или кутикулярной) оболочек. Снаружи к хитиновой оболочке предлежит плотная фиброзная оболочка, состоящая из соединительной ткани, образуемой в результате реакции ткани печени на присутствие паразита. Эта оболочка очень плотная, практически неотделима от здоровой паренхимы печени, но легко отделяется от хитиновой оболочки. Единственно функционально активной является внутренняя герминативная оболочка гидатиды, которая образует новые зародышевые протосколексы. По мере их созревания в жидкости эхинококковой кисты образуются так называемые дочерние пузыри. Герминативная оболочка секретирует в просвет кисты гидатидную прозрачную жидкость и участвует в образовании наружной хитиновой оболочки паразита.

---

Клиническая картина

Длительное время, иногда в течение многих лет, какие-либо клинические признаки заболевания отсутствуют. Лишь при достижении паразитарной кистой довольно больших размеров появляются симптомы болезни: тупые, ною-шие, постоянные боли в правом подреберье, эпигастральной области, нижних отделах правой половины грудной клетки.

При осмотре груди и живота при больших кистах можно обнаружить выбухание передней брюшной стенки в области правого подреберья.

Перкуторно выявляют расширение верхней и нижней границ печени (гепатомегалию).

При пальпации печени определяют округлое опухолевидное образование эластической консистенции (при локализации больших эхинококковых кист в передне-нижних отделах печени). Ухудшение состояния связано с аллергической реакцией организма на присутствие живого паразита, что проявляется в виде крапивницы, диареи и т.п.

При сдавлении крупными кистами двенадцатиперстной или толстой кишки возникают симптомы высокой или низкой частичной непроходимости кишечника. При сдавлении воротной вены или ее магистральных ветвей у ряда больных развивается синдром портальной гипертензии.

Диагностика

Диагностике эхинококкоза помогают сведения о проживании больного в местности, являющейся эндемичной по данному заболеванию; обнаружение в клиническом анализе крови эозинофилии (до 20% и выше); положительные серологические реакции на эхинококкоз: реакция агглютинации с латексом, РИГА, ИФА. Последние две пробы чувствительны в 95% случаев и более.

При обзорной рентгенографии отмечают высокое стояние купола диафрагмы или его выпячивание, иногда петрификацию оболочек кисты. Наиболее достоверные данные могут быть получены при УЗИ и КТ. При УЗИ выявляют одиночное или множественные гипоэхогенные образования с ровными, четкими контурами, чаще всего округлой или овальной формы. Также хорошо видны и дочерние пузыри в просвете крупной материнской. При гибели материнской кисты можно выявить отслоившуюся хитиновую оболочку, а также петрификацию фиброзной капсулы.

Осложнения

Наиболее частые осложнения эхинококкоза — механическая желтуха, разрыв, нагноение кисты с прорывом жидкого содержимого и оболочек в соседние и анатомические образования.

Желтуха (обтурационная) связана со сдавлением кистой магистральных желчевыводящих путей или с прорывом мелких кист в просвет желчных протоков и последующей их обтурацией при частичном разрыве хитиновой оболочки и фиброзной капсулы. Разрыв гидатидной кисты может происходить с излиянием ее содержимого в свободную брюшную полость, просвет пищеварительного тракта, желчные протоки, в плевральную полость.

---

Наиболее серьезное осложнение — перфорация кисты в свободную брюшную полость. При этом возникают симптомы тяжелого анафилактического шока и распространенного перитонита, весьма часты различные проявления аллергии. Перфорация кисты в брюшную полость приводит к диссеминации паразита с развитием в ней множественных кист. Нагноение эхинококковой кисты связано с образованием трещины в капсуле гидатиды, особенно при наличии сообщения с желчными путями. Находящиеся в желчи бактерии служат источником инфицирования. При нагноении эхинококковой кисты возникают сильные боли в области печени, гипертермия и другие симптомы тяжелой гнойной интоксикации.

Лечение

Очень редко происходит самоизлечение, связанное с гибелью паразита и последующим обызвествлением его стенок. Высокая частота развития серьезных осложнений диктует необходимость хирургического лечения, особенно при крупных кистах. Обязательный метод интраоперационной ревизии — УЗИ, позволяющее выявить мелкие эхинококковые кисты, не обнаруженные при дооперационном обследовании.

Наиболее простой и наименее травматичный способ лечения — эхинококкэктомия. Идеальную эхинококкэктомию, при которой удаляют кисту без вскрытия ее просвета, применяют редко — при небольших размерах кисты, краевом расположении. Чаще удаляют кисту вместе с герминативной и хитиновой оболочками после предварительной пункции полости кисты, аспирации ее содержимого и последующей обработки полости противопаразитарными средствами. Этот прием позволяет избежать разрыва кисты при выделении и тем самым предотвратить диссеминацию зародышей паразита.

После удаления кисты фиброзную оболочку изнутри повторно обрабатывают концентрированным раствором глицерина (85%) или 30% раствором натрия хлорида. Затем полость кисты ушивают отдельными швами изнутри и вворачивают наружные края фиброзной капсулы внутрь полости (капитонаж). При невозможности ушить полость прибегают к тампонаде ее сальником. Необходимо подчеркнуть, что иногда в стенках плотной и толстой фиброзной капсулы остаются зародышевые элементы паразита (ацефалоцисты). Именно поэтому при благоприятных анатомических условиях рекомендуют проводить перицистэктомию, т.е. иссечение фиброзной капсулы, что делает операцию более радикальной, но более трудной и опасной для выполнения. В редких случаях при монолобарном поражении выполняют резекцию печени.

---

При нагноении содержимого кисты после завершения основного этапа операции, оставшуюся полость дренируют. При прорыве паразитарной кисты в желчные пути с развитием механической желтухи необходимо вначале ликвидировать препятствие для нормального оттока желчи в двенадцатиперстную кишку с помощью эндоскопической папиллосфинктеротомии или выполнить наружное желчеотведение (холангиостомию под контролем УЗИ или КТ) и лишь в последующем прибегнуть к операции на самой кисте. После удаления хитиновой оболочки кисты необходимо тщательно ушить цистобилиарный свищ.

Послеоперационная летальность при неосложненном эхинококкозе печени обычно не превышает 1% и повышается в 5—10 раз при развитии различных осложнений. Если оперативное пособие выполнено адекватно (то есть удалены все паразитарные кисты), наступает выздоровление. Иммунитета к эхинококковой болезни не существует, поэтому всем больным после операции необходимо разъяснять способы предупреждения возврата болезни (соблюдение элементарных правил личной гигиены).

В настоящее время широкое распространение получили малоинвазивные технологии в лечении эхинококковых кист печени. Суть метода заключается в следующем. Под контролем УЗИ или КТ выполняют прицельную пункцию полости кисты тонкой иглой с последующим введением в ее просвет различных антипаразитарных средств. После экспозиции в течение 7—10 мин проводят наружное дренирование полости кисты, что позволяет добиться ее спадения уже через несколько дней после операции. В последующем наружный дренаж заменяют более толстым (диаметром 8—10 мм), через просвет которого с помощью фиброволоконного холедохоскопа или простой аспирацией удаляют хитиновую оболочку паразита. Возможно также удаление хитиновой оболочки паразита лапароскопическим путем. Данная методика малотравматична, легко переносится больными и существенно сокращает сроки послеоперационной реабилитации. Этот способ нецелесообразен при множественных (более 5) паразитарных кистах и при существовании дочерних и внучатых кист в просвете материнской кисты. Многочисленные дренажи существенно уменьшают преимущества малоинвазивной технологии. Абсолютное противопоказание к использованию пункционного дренирования под контролем УЗИ — погибшая эхинококковая киста

---

, особенно при обызвествлении ее стенок, поскольку в этих случаях полностью удалить густое, вязкое содержимое бывает невозможно.

Послеоперационная летальность при использовании малоинвазивных методов лечения эхинококкоза печени практически отсутствует, что объясняют, с одной стороны, тщательным отбором больных, с другой — высокой квалификацией хирургов, занимающихся данной проблемой. Частота рецидивов болезни при соблюдении всех необходимых правил выполнения данной процедуры — менее 1%. Методика, несомненно, займет достойное место в лечении больных эхинококкозом.

В настоящее время имеются многочисленные сообщения о возможности химиотерапевтического лечения небольших (диаметром менее 3 см) эхинококковых кист печени с помощью препаратов мебендазолового ряда (албендазола, тинидазола и др.). Этот способ позволяет добиться полного излечения от эхинококкоза при небольших размерах паразитарных кист без какого-либо вмешательства, предотвратить диссеминацию сколексов, как это бывает при интраоперационном разрыве паразитарной кисты.

42. 
    Синдром “малых признаков” рака желудка.
    

Общие расстройства функционального характера, названными А.И.Савицким (1947) синдромом малых признаков, который включает следующие клинические проявления:

• 
  изменение самочувствия больного, беспричинную общую слабость, снижение трудоспособности;
  
• 
  немотивированное стойкое снижение аппетита, и иногда полную потерю его вплоть до отвращения к пище или некоторым ее видам (мясу, рыбе и т. д.);
  
• 
  явления «желудочного дискомфорта» (потеря физиологического чувства удовлетворения от еды), наличие местных желудочных симптомов (ощущение переполнения желудка, чувство его расширения, тяжесть или болезненность в подложечной области, иногда тошнота или рвота);
  
• 
  беспричинное прогрессирующее похудание (без выраженных желудочных расстройств);
  
• 
  стойкую анемию с побледнением покровов, их пастозностью или отечностью;
  
• 
  психическую депрессию (потеря интереса к труду, отчужденность, апатия).
  

42. 
    Анальная трещина. Клиника. Диагностика. Лечение.
    

Трещина заднего прохода представляет собой хроническую линейную язву нижней части анального канала (90%). Анальная трещина занимает по частоте третье место среди болезней прямой кишки (после колитов и геморроя), ее обычная длина — около 2 см, ширина — 2-3 мм. Дно линейного дефекта слизистой оболочки — волокна анального сфинктера. Наиболее типичная локализация трещин — передняя и задняя комиссуры («зеркальные» трещины), направление продольное. Несколько чаще их наблюдают у мужчин в возрасте 30—50 лет.

---