Файл: 1. Острый аппендицит. Этиология. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.docx

Этиология и патогенез

Наиболее частую локализацию анальной трещины в области задней комиссуры объясняют травматизацией этой зоны при дефекации и худшим кровоснабжением. Предрасполагающие факторы: колиты, проктиты, энтероколиты, криптит, геморрой. Изредка трещины возникают в результате грубых манипуляций при аноскопии, ректороманоскопии.

Вначале трещина представляет собой надрыв кожи в области переходной складки и слизистой оболочки прямой кишки в зоне анального канала (острая трещина). Мягкие края постепенно становятся твердыми, каллезными, она расширяется и приобретает вид трофической язвы, дно которой покрыто гра­нуляциями. Присоединение спазма сфинктера прямой кишки уменьшает возможность заживления трещины из-за ишемии тканей. В области внутреннего края трещины развивается зона избыточной ткани — пограничный анальный бугорок. Такую трещину называют хронической.

Клиническая картина и диагностика

В момент дефекации возникают боль, кровотечение. Боли бывают режущие, жгучие, колющие, длятся от нескольких минут до нескольких часов после дефекации, их интенсивность может быть очень значительной. Боли могут иррадиировать в промежность, прямую кишку, крестец. Характерен длительный спазм сфинктера. Кровотечение при трещине заднего прохода обычно незначительное. Кровь при этом не смешана с калом, а находится на его поверхности в виде полос или появляется в конце дефекации в виде капель.

Диагностика трещины заднего прохода основана на данных анамнеза, оценке жалоб больного и осмотра области заднего прохода, при котором трещина хорошо видна. Длительно существующая трещина приводит к замещению мышечных элементов сфинктера прямой кишки соединительной тканью, вследствие чего он становится ригидным; образовавшееся фиброзное кольцо сужает задний проход.

Жалобы: для анальной трещины характерны жалобы на боли в области заднего прохода во время и после дефекации, выделения крови во время дефекации в виде помарок на стуле и туалетной бумаге.

Сбор анамнеза: Выявляются этиологические факторы возникновения заболевания: недостаточное употребление пищевых волокон, жирная богатая углеводами пища, острая пищи, запоры или диарея, роды, занятия определенными видами спорта (велосипедный спорт).

---

Осмотр врачом-колопроктологом: пациента осматривают на гинекологическом кресле, в положении на спине с максимально приведенными к животу ногами, или в коленно-локтевом положении. У соматически тяжелых больных осмотр производят в положении на боку. При наружном осмотре области промежности и заднего прохода обращают внимание на форму ануса, его зияние, наличие рубцовых изменений и деформаций, состояние кожных покровов. Определяют наличие сторожевого бугорка. Чтобы визуализировать дистальный край дефекта анодермы, оценить его расположение, размеры и форму разводят края заднего прохода. Характерно наличие линейного или эллипсовидного дефекта (эрозии или язвы) с ровными краями, не распространяющегося за анатомические границы анодермы. Пальцевое исследование: Определяется наличие дефектов анодермы, а так же тоническое состояние анального сфинктера и сила волевых сокращений. Выявляется характерное для анальной трещины повышение тонуса сфинктера.

Аноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия: проводятся после купирования болевого синдрома.

Острая анальная трещина  Заболевание длиться менее 3-х месяцев.  Отсутствуют рубцовые изменения в области краев и дна анальной трещины.

Хроническая анальная трещина Анальная трещина считается хронической, если имеется один из следующих критериев:  Длительность заболевания с момента первого эпизода болевого синдрома более 3-х месяцев.  Сторожевой бугорок.  Рубцовые края.  Наличие волокон внутреннего сфинктера в дне дефекта.  Фиброзный полип анального канала

Дифференциальная диагностика

При больших трещинах, расположенных в нетипичных местах, множественном их характере, необходима дифференциальная диагностика с раком прямой кишки, туберкулезом, сифилисом, ВИЧ, болезнью Крона.

Лечение

Вначале применяют консервативное лечение: слабительные, болеутоляющие препараты, спазмолитики, используют свечи, содержащие анестезирующие вещества, микроклизмы перед актом дефекации, теплые сидячие ванны со слабым раствором перманганата калия, физиотерапевтические процедуры. Используют блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), при длительном спазме сфинктера возможно выполнение инъекции ботулотоксина в заднюю полуокружность внутреннего анального сфинктера. При правильном и своевременном лечении острые анальные трещины заживают в течение 3—6 нед.

---

Хирургическое лечение применяют при хронических трещинах и безуспешности консервативных методов лечения. Проводят иссечение трещины, подслизистую боковую сфинктеротомию с последующим гистологическим исследованием удаленных тканей для исключения рака.

Под хирургическим лечением хронической анальной трещины понимают различные методы хирургической релаксации внутреннего сфинктера прямой кишки. При наличии выраженных рубцово-воспалительных изменений, таких как сторожевой бугорок, гипертрофированный анальный сосочек, выраженные рубцовые изменения края трещины хирургическую релаксацию внутреннего сфинктера необходимо дополнять иссечением анальной трещины. Показания: неэффективность консервативной терапии.

Боковая подкожная сфинктеротомия. Закрытая методика: в анальный канал вводят указательный палец левой кисти. Под контролем пальца, расположенного в анальном канале, вводят узкий глазной скальпель между внутренним и наружным сфинктером через межсфинктерное пространство. Глубина введения скальпеля до зубчатой линии. Рассечение сфинктера производят одним движением, извлекая скальпель наружу. Пальцем, находящимся в анальном канале, определяли наличие диастаза рассеченного сфинктера, что свидетельствовало о правильно выполненной манипуляции.

---

Открытая методика: в 0,5 - 1,0 см от края ануса на 3 часах по циферблату производят полуовальный разрез кожи длиной около 1,0 см. В подслизистый слой стенки анального канала для отслоения ее от внутреннего сфинктера вводят 3,0 - 5,0 мл 0,5% раствора новокаина. Зажимом или ножницами производят отделение внутреннего сфинктера от слизистой оболочки анального канала, а так же внутреннего сфинктера от наружного. Высоту рассечения ограничивают зубчатой линией. После проведения сфинктеротомии на кожу накладывали два кетгутовых шва. Боковая подкожная сфинктеротомия является методом выбора в случае неэффективности консервативной терапии. Большое число исследований подтверждают ее большую эффективность и меньшее число осложнений по сравнению с неконтролируемой пальцевой дивульсией анального сфинктера. Применение боковой подкожной сфинктеротомии сопровождается большей частотой заживления анальной трещины и меньшим риском развития анального недержания по сравнению с задней открытой сфинктеротомией и/или иссечением трещины. Хорошо организованные исследования подтверждают одинаковую эффективность и безопасность как открытой, так и закрытой боковой подкожной сфинктеротомии. Однако наличие передней и задней анальной трещины, а так же наружного и внутреннего геморроя затрудняет выполнение открытой сфинктеротомии.

Противопоказания:

 Наличие скрытых нарушений функции запирательного аппарата прямой кишки

Осложнения

 гематомы в области сфинктеротомии;

 абсцессы в области сфинктеротомии;

 формирование свищей в области сфинктеротомии;

 недостаточность анального сфинктера;

Иссечение трещины в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера.

Показания:

Наличие высокого риска развития анального недержания после сфинктеротомии.

 разрывы промежности во время родов у женщин;

 клинические признаки опущения тазового дна;  возраст старше 60 лет.

Методика: при помощи электрокоагулятора производят разрез слизистой и кожи вокруг трещины. Затем плоско, вдоль проекции мышечных волокон сфинктера иссекают в пределах здоровых тканей трещину с криптой, сторожевым бугорком и гипертрофированным анальным сосочком. Иссечение производят в виде треугольника, обращенного вершиной в кишку, основанием на перианальную кожу или в виде эллипса. При удалении трещины недопустимо оставлять нависающие края слизистой из-за возможного сращения их с последующим образованием свища прямой кишки. Операцию заканчивают аппликацией на перианальную кожу 0,4% нитроглицериновой мази или 2% крема дилтиазема или 0,3% крема нифидипина, либо производят инъекцию Ботокса. Данные не рандомизированных исследований свидетельствуют что результаты иссечения анальной трещины статистически достоверно улучшаются не только в случае применения в послеоперационном периоде 0,4% нитроглицериновой мази, но и 2% крема дилтиазема, 0,3%

---

крема нифедипина, либо Ботокса. Однако из за наличие побочных эффектов этих препаратов применение метода следует ограничить пациентами с высоким риском развития анального недержания.

Противопоказания:  Наличие толерантности к органическим нитратам.

42. 
    Клиника и диагностика желудочно-кишечного кровотечения.
    

Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) – одна из наиболее частых причин экстренной госпитализации больных в стационары хирургического профиля. Терапевтическая задача у больных с кровотечением из желудочно-ки­шечного тракта (ЖКТ) проста и логична: состояние больного должно быть стаби­лизировано, кровотечение остановлено и проведено лечение, целью которого является предотвращение дальнейших эпизодов ЖКК. Для этого необходимо установить источник кровотечения и его локализацию. К сожалению это не всегда легко сделать. Одной из самых серьёзных ошибок, которые могут иметь весьма тяжелые последствия, является недооценка тяжести состояния больного с острым ЖКК и начало диагностических и лечебных манипуляций без достаточной подготовки пациента. Для того, что бы правильно оценить объем кровопотери и состояние больного, необходимо ясно представлять себе, какие изменения возникают в организме при этой патологии.

Патофизиологические нарушения. Острая кровопотеря при ЖКК, как и при любом виде достаточно массивного кровотечения, сопровож­дается развитием несоответствия между уменьшенной массой цирку­лирующей крови и объемом сосудистого русла, что приводит к падению общего периферического сопротивления (ОПС), снижению ударного объема сердца (УОС) и минутного объема кровообращения (МОК), а так же вызывает падение артериального давления (АД). Так возникаютнарушения центральной гемодинамики. В результате падения АД, снижения скорости кровотока, повышения вязкости крови и образования в ней аггрегатов эритроцитов нарушается микроциркуляция и изменяется транскапиллярныи обмен.От этого, в первую очередь, страдает функция печени: её белковообразовательная и антитоксическая функции, нарушается продукция факторов гемостаза - фибриногена и протромбина, повышается фибринолитическая активность крови. Нарушения микроциркуляции ведет к нарушениям функции почек, легких, головного мозга.

---