Файл: 1. Острый аппендицит. Этиология. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.10.2023
Просмотров: 510
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
СОДЕРЖАНИЕ
Лечение аппендикуллярного абцесса
Лечение аппендикуллярного абцесса
Симптомы калькулезного холецистита
Лечение калькулезного холецистита
Лечение обтурационной кишечной непроходимости
Бедренные грыжи. Пластика грыжевых ворот бедренным доступом
Пластика со стороны пахового канала
Дифференциальная диагностика хронического парапроктита
Лечение эпителиального копчикового хода
Выполнению этой задачи может способствовать проведение эмпирического лечения, для которого не нужен точный диагноз, требующий выполнения достаточно инвазивных манипуляций. Эмпирическое лечение начинается сразу же после поступления больного в отделение реанимации на фоне проводимой инфузионной терапии. Особую важность приобретают эмпирически проводимые мероприятия в тех случаях, когда срочно выполнить эндоскопическое исследование в силу различных причин невозможно.
Эмпирическая терапиязаключается в промывании желудка ледяной водой из холодильника и парентеральном введении препаратов, снижающих кислотность. Сильно охлажденная жидкость уменьшает кровоток в стенке желудка и остановка кровотечения, хотя бы временная достигается при этом у 90% больных. Кроме того лаваж способствует опорожнению желудка от сгустков крови и тем значительно облегчает последующее выполнение гастроскопии. Парентеральное назначение Н-блокаторов гистамина (зантак, ранитидин, фамотидин, квамател) и ингибиторов протоновой помпы париетальных клеток (омепразол, лосек, париет) является обоснованным, так как по статистике пептические язвы являются самой частой причиной кровотечений из верхних отделов ЖКТ. Кроме того пепсин, способствующий дисаггрегации тромбоцитов, инактивируется при высокой желудочной рН, что повышает свертываемость крови при уменьшении кислотности в желудке. Успешно проведеннная эмпирическая терапия позволяет выиграть время и провести адекватную подготовку больного к эндоскопическому обследованию и операции.Эмпирическое лечение рекомендуется проводить до тех пор, пока с помощью инфузионной терапии состояние больного не будет стабилизированно настолько, что позволит выполнить эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) без риска внезапного развития коллапса и нарушения сердечной деятельности. Если при промывании желудка ледяной водой свежая кровь продолжает интенсивно окрашивать вытекающую по зонду жидкость, необходимо приступить к специфическим гемостатическим мероприятиям, для которых нужен точный диагноз. С этой целью должна быть выполнена ЭГДС.
Диагностика причин кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Ключ к правильному диагнозу ещё до проведения эндоскопического исследования может дать хорошо собранный анамнез.Были ли у больного раньше эпизоды ЖКК? Не было ли у него ранее диагностированной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки? Не предъявляет ли он специфических для язвенной болезни жалоб? Не был ли он ранее оперирован по поводу пептической язвы или портальной гипертензии? Нет ли у него других заболеваний, которые могли бы привести к кровотечению, например цирроза печени или коагулопатий? Злоупотребляет ли больной алкоголем, принимает ли регулярно аспирин или нестероидные противовоспалительные средства? Не бывает ли у него носовых кровотечений? На эти вопросы желательно получить ответ, если больной в сознании и достаточно контактен, например не находится в состоянии алкогольного опьянения
.
Осмотр кожных покровов и видимых слизистых позволяет выявить стигматы цирроза печени, наследственные сосудистые аномалии, признаки капилляротоксикоза, паранеопластические проявления. Пальпация брюшной полости может обнаружить болезненность (пептическая язва), спленомегалию (цирроз печени или тромбоз селезеночной вены), опухоль желудка. Внутрибрюшинное кровотечение (например при нарушенной внематочной беременности) может проявляться схожими с ЖКК признаками острого малокровия. Наличие симптомов раздражения брюшины, характерных для кровотечения в брюшную полость, может помочь в дифференциальной диагностике этих состояний. Если аускультация животавыявляет усиленную перистальтику, можно предположить, что она вызвана кровью, попавшей в кишечник из верхних отделов ЖКТ.
Наиболее важную информацию позволяет получить ЭГДС, во время которой можно не только с высокой степенью точности установить локализацию источника кровотечения и его характер, но и провести гемостатические мероприятия, в значительном числе случаев позволяющие остановить кровотечение.
Роль радиоизотопного сканирования (меченая технецием-99 коллоидная сера или альбумин) и ангиографии весьма велика в отдельных ситуациях, но большого практического значения для всей проблемы в целом эти исследования не имеют, так как в настоящее время крайне редко могут быть выполнены по экстренным показаниям.
Основные причины кровотечений из верхних отделов ЖКТ и их специфическая терапия.Ниже мы коротко остановимся на основных причинах острых кровотечений, возникающих выше трейцевой связки.
Заболевания пищевода.
ВРПВ (портальная гипертензия)
Опухоли (злокачественные и доброкачественные)
Язвенный эзофагит
Ожоги, травмы и др.
Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки
Язвенная болезнь
Рецидивные язвы после операций на желудке
Опухоли (злокачественные и доброкачественные)
Эрозивный гастрит, дуоденит
Острые язвы стрессового и лекарственного происхождени
Синдром Маллори – Вейсса
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Травмы, инородные тела и т.д.
Заболевания печени и желчевыводящих путей, поджелудочной железы и др.
Системные заболевания
Системные заболевания крови (лейкозы, гемофилия, пернициозная анемия и др.)
Заболевания кровеносных сосудов (гемангиомы, болезнь Рандю – Вебера – Ослера и др.)
Уремия
Амилоидоз
Другие заболевания
Кровотечения из нижних отделов ЖКТ.
Источники кровотечения, локализующиеся ниже трейцевой связки составляют 15% от всех причин ЖКК. В 1% они локализуются в тонкой кишке и в 14% - в толстой и прямой кишках.
Одной из самых частых причин гематохезии у пожилых больных являетсядивертикулез толстой кишки.
Диагностика причин кровотечений из нижних отделов ЖКТ. Важную информацию может дать внимательный расспрос больного и хорошо собранный анамнез. Страдает ли больной геморроем, были ли случаи тромбоза узлов и геморроидальных кровотечений? Отмечает ли он частую диарею, тенезмы, сочетающиеся с выделением крови и слизи (колит)? Жалуется ли он на запоры, потерю веса и ухудшение аппетита (рак толстой кишки)? Бывают ли у него частые боли в животе, особенно слева (дивертикулит)? Если боли сопровождают акт дефекации или усиливаются после неё, в качестве причины ректального кровотечения логично предположить наличие геморроя или трещины заднего прохода (таблица 2). При наличии крови в испражнениях важно выяснить, перемешана ли кровь с каловыми массами (источник расположен высоко) или выделяется в относительно малоизмененном виде в конце дефекации, что более характерно для низкорасположенных кровоточащих опухолей и геморроидальных узлов.
Пальпация брюшной полостиипальцевое исследование заднего прохода являются обязательными у всех больных, помогая пальпаторно обнаружить новообразование слепой кишки, а при ректальном исследовании нащупать низкорасположенную опухоль прямой кишки, геморроидальные узлы или анальную трещину. Пальцевое ректальное исследование по статистике позволяет выявить до 30% всех опухолей толстой кишки, в том числе и осложненных кровотечением. Следующим этапом диагностики является аноскопия и ректосигмоскопия, эффективность которых при онкологических заболеваниях толстой кишки составляет 60%. Процедура затруднена при сильном кровотечении, когда бывает трудно определить, поступает ли кровь сверху или забрасывается снизу (например при геморрое). При наличии дегтеобразного стула, который может быть следствием как гастродуоденальных кровотечений, так и кровотечений из подвздошной кишки и правых отделов толстого кишечника, рекомендуется произвести
назогастральную аспирацию через зонд и выполнить ЭГДС для исключения патологии желудка и двенадцатиперстной кишки. Колоноскопияявляется самым информативным методом диагностики при толстокишечной патологии, однако при интенсивном кровотечении её выполнить бывает довольно трудно. Если кровотечение останавливается хотя бы на время, то с помощью этой процедуры может быть диагностирована самая разнообразная патология, в т.ч. и сосудистая.
Мезентериальная артериография у больных с кишечным кровотечением позволяет выявить экстравазацию контраста и определить сторону и ориентировочную локализацию источника. Ангиография – это в настоящее время единственный метод, позволяющий диагностировать кровотечение в тонкой кишке и ввести вазопрессин прямо в кровоточащую артерию. Экстравазация определяется только при достаточно массивных кровотечениях, но и при отсутствии её признаков артериография может обнаружить патологию сосудов, являющуюся причиной кровотечения. Сцинтиграфияс эритроцитами, мечен-ными технецием-99 (99тТс) или тромбоцитами, меченными радиоактивным индием (In), является более чувствительным методом и позволяет выявить источник кровотечения даже при относительно небольшой его интенсивности, но требует много времени и вряд ли может расцениваться как метод экстренной диагностики. Контрастные методы рентгенологического исследования (ирригоскопия и ирригография) не в состоянии выявить источник кровотечения, но могут помочь в диагностике опухоли, дивертикулеза, инвагинации и других заболеваний, осложняющихся кровотечением.
Рак желудка – злокачественная опухоль, происходящая из эпителия слизистой оболочки желудка.
Классификация:
Эмпирическая терапиязаключается в промывании желудка ледяной водой из холодильника и парентеральном введении препаратов, снижающих кислотность. Сильно охлажденная жидкость уменьшает кровоток в стенке желудка и остановка кровотечения, хотя бы временная достигается при этом у 90% больных. Кроме того лаваж способствует опорожнению желудка от сгустков крови и тем значительно облегчает последующее выполнение гастроскопии. Парентеральное назначение Н-блокаторов гистамина (зантак, ранитидин, фамотидин, квамател) и ингибиторов протоновой помпы париетальных клеток (омепразол, лосек, париет) является обоснованным, так как по статистике пептические язвы являются самой частой причиной кровотечений из верхних отделов ЖКТ. Кроме того пепсин, способствующий дисаггрегации тромбоцитов, инактивируется при высокой желудочной рН, что повышает свертываемость крови при уменьшении кислотности в желудке. Успешно проведеннная эмпирическая терапия позволяет выиграть время и провести адекватную подготовку больного к эндоскопическому обследованию и операции.Эмпирическое лечение рекомендуется проводить до тех пор, пока с помощью инфузионной терапии состояние больного не будет стабилизированно настолько, что позволит выполнить эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) без риска внезапного развития коллапса и нарушения сердечной деятельности. Если при промывании желудка ледяной водой свежая кровь продолжает интенсивно окрашивать вытекающую по зонду жидкость, необходимо приступить к специфическим гемостатическим мероприятиям, для которых нужен точный диагноз. С этой целью должна быть выполнена ЭГДС.
Диагностика причин кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Ключ к правильному диагнозу ещё до проведения эндоскопического исследования может дать хорошо собранный анамнез.Были ли у больного раньше эпизоды ЖКК? Не было ли у него ранее диагностированной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки? Не предъявляет ли он специфических для язвенной болезни жалоб? Не был ли он ранее оперирован по поводу пептической язвы или портальной гипертензии? Нет ли у него других заболеваний, которые могли бы привести к кровотечению, например цирроза печени или коагулопатий? Злоупотребляет ли больной алкоголем, принимает ли регулярно аспирин или нестероидные противовоспалительные средства? Не бывает ли у него носовых кровотечений? На эти вопросы желательно получить ответ, если больной в сознании и достаточно контактен, например не находится в состоянии алкогольного опьянения
.
Осмотр кожных покровов и видимых слизистых позволяет выявить стигматы цирроза печени, наследственные сосудистые аномалии, признаки капилляротоксикоза, паранеопластические проявления. Пальпация брюшной полости может обнаружить болезненность (пептическая язва), спленомегалию (цирроз печени или тромбоз селезеночной вены), опухоль желудка. Внутрибрюшинное кровотечение (например при нарушенной внематочной беременности) может проявляться схожими с ЖКК признаками острого малокровия. Наличие симптомов раздражения брюшины, характерных для кровотечения в брюшную полость, может помочь в дифференциальной диагностике этих состояний. Если аускультация животавыявляет усиленную перистальтику, можно предположить, что она вызвана кровью, попавшей в кишечник из верхних отделов ЖКТ.
Наиболее важную информацию позволяет получить ЭГДС, во время которой можно не только с высокой степенью точности установить локализацию источника кровотечения и его характер, но и провести гемостатические мероприятия, в значительном числе случаев позволяющие остановить кровотечение.
Роль радиоизотопного сканирования (меченая технецием-99 коллоидная сера или альбумин) и ангиографии весьма велика в отдельных ситуациях, но большого практического значения для всей проблемы в целом эти исследования не имеют, так как в настоящее время крайне редко могут быть выполнены по экстренным показаниям.
Основные причины кровотечений из верхних отделов ЖКТ и их специфическая терапия.Ниже мы коротко остановимся на основных причинах острых кровотечений, возникающих выше трейцевой связки.
Заболевания пищевода.
ВРПВ (портальная гипертензия)
Опухоли (злокачественные и доброкачественные)
Язвенный эзофагит
Ожоги, травмы и др.
Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки
Язвенная болезнь
Рецидивные язвы после операций на желудке
Опухоли (злокачественные и доброкачественные)
Эрозивный гастрит, дуоденит
Острые язвы стрессового и лекарственного происхождени
Синдром Маллори – Вейсса
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Травмы, инородные тела и т.д.
Заболевания печени и желчевыводящих путей, поджелудочной железы и др.
Системные заболевания
Системные заболевания крови (лейкозы, гемофилия, пернициозная анемия и др.)
Заболевания кровеносных сосудов (гемангиомы, болезнь Рандю – Вебера – Ослера и др.)
Уремия
Амилоидоз
Другие заболевания
Кровотечения из нижних отделов ЖКТ.
Источники кровотечения, локализующиеся ниже трейцевой связки составляют 15% от всех причин ЖКК. В 1% они локализуются в тонкой кишке и в 14% - в толстой и прямой кишках.
Одной из самых частых причин гематохезии у пожилых больных являетсядивертикулез толстой кишки.
Диагностика причин кровотечений из нижних отделов ЖКТ. Важную информацию может дать внимательный расспрос больного и хорошо собранный анамнез. Страдает ли больной геморроем, были ли случаи тромбоза узлов и геморроидальных кровотечений? Отмечает ли он частую диарею, тенезмы, сочетающиеся с выделением крови и слизи (колит)? Жалуется ли он на запоры, потерю веса и ухудшение аппетита (рак толстой кишки)? Бывают ли у него частые боли в животе, особенно слева (дивертикулит)? Если боли сопровождают акт дефекации или усиливаются после неё, в качестве причины ректального кровотечения логично предположить наличие геморроя или трещины заднего прохода (таблица 2). При наличии крови в испражнениях важно выяснить, перемешана ли кровь с каловыми массами (источник расположен высоко) или выделяется в относительно малоизмененном виде в конце дефекации, что более характерно для низкорасположенных кровоточащих опухолей и геморроидальных узлов.
Пальпация брюшной полостиипальцевое исследование заднего прохода являются обязательными у всех больных, помогая пальпаторно обнаружить новообразование слепой кишки, а при ректальном исследовании нащупать низкорасположенную опухоль прямой кишки, геморроидальные узлы или анальную трещину. Пальцевое ректальное исследование по статистике позволяет выявить до 30% всех опухолей толстой кишки, в том числе и осложненных кровотечением. Следующим этапом диагностики является аноскопия и ректосигмоскопия, эффективность которых при онкологических заболеваниях толстой кишки составляет 60%. Процедура затруднена при сильном кровотечении, когда бывает трудно определить, поступает ли кровь сверху или забрасывается снизу (например при геморрое). При наличии дегтеобразного стула, который может быть следствием как гастродуоденальных кровотечений, так и кровотечений из подвздошной кишки и правых отделов толстого кишечника, рекомендуется произвести
назогастральную аспирацию через зонд и выполнить ЭГДС для исключения патологии желудка и двенадцатиперстной кишки. Колоноскопияявляется самым информативным методом диагностики при толстокишечной патологии, однако при интенсивном кровотечении её выполнить бывает довольно трудно. Если кровотечение останавливается хотя бы на время, то с помощью этой процедуры может быть диагностирована самая разнообразная патология, в т.ч. и сосудистая.
Мезентериальная артериография у больных с кишечным кровотечением позволяет выявить экстравазацию контраста и определить сторону и ориентировочную локализацию источника. Ангиография – это в настоящее время единственный метод, позволяющий диагностировать кровотечение в тонкой кишке и ввести вазопрессин прямо в кровоточащую артерию. Экстравазация определяется только при достаточно массивных кровотечениях, но и при отсутствии её признаков артериография может обнаружить патологию сосудов, являющуюся причиной кровотечения. Сцинтиграфияс эритроцитами, мечен-ными технецием-99 (99тТс) или тромбоцитами, меченными радиоактивным индием (In), является более чувствительным методом и позволяет выявить источник кровотечения даже при относительно небольшой его интенсивности, но требует много времени и вряд ли может расцениваться как метод экстренной диагностики. Контрастные методы рентгенологического исследования (ирригоскопия и ирригография) не в состоянии выявить источник кровотечения, но могут помочь в диагностике опухоли, дивертикулеза, инвагинации и других заболеваний, осложняющихся кровотечением.
-
Рак желудка. Клиника. Диагностика. Значение специальных методов исследования в ранней диагностике рака желудка. Оперативное лечение.
Рак желудка – злокачественная опухоль, происходящая из эпителия слизистой оболочки желудка.
Классификация:
-
Тип 1 — полиповидные, или грибовидные, опухоли, экзофитно растущие, имеющие четкую границу на слизистой и располагающиеся обычно на широком основании. Этот тип рака желудка характеризуется значительными размерами (обычно более 3 см в диаметре), полиповидной или грибовидной формой роста в просвет желудка, четкой границей. Поверхность опухоли неровная, узловатая, дольчатая, напоминает цветную капусту и почти во всех случаях имеет широкое основание. В большинстве случаев поражение является монофокальным. -
Тип 2 — блюдцеобразные, четко ограниченные опухоли с приподнятыми краями. Этот тип рака имеет четкую границу с характерным крупным (обычно более 2 см в диаметре) кратероподобным изъязвлением в центральной части опухоли. Основание кратера неровное, с геморрагиями, часто покрыто серовато-белым налетом с некротическими массами. Валикообразные края формируют четкую границу с окружающей слизистой оболочкой. -
Тип 3 — изъязвленные опухоли, не имеющие четких границ. В отличие от предыдущих двух типов граница со здоровыми тканями нечеткая. В центре инфильтрата располагается изъязвление. Язвы могут быть разных конфигураций и размеров. Элевация слизистой вокруг язвы выражена в различной степени, но четкое ограничение отсутствует из-за инфильтративного характера роста. -
Тип 4 — диффузно-инфильтративный рак. Этот тип часто называют скиррозным. Опухоль характеризуется наличием диффузной гипертрофии складок слизистой в результате инфильтрации слизистого и особенно подслизистого слоев. Данный тип относительно часто встречается у молодых пациентов.