Файл: 1. Острый аппендицит. Этиология. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.docx

Клиника. Ранних признаков рака желудка нет. Первые проявления зависят от ряда факторов, главными из которых являются: локализация опухоли, характер ее роста, морфологическое строение, вовлечение соседних органов, нарушения гомеостаза.

Первые признаки появляются, когда опухоль начинает препятствовать функциям желудка, вызывая сужение просвета, уменьшение его емкости и нарушение эвакуации содержимого (феномен обтурации); когда в связи с распадом опухоли возникает кровотечение из сосудов опухоли, приводящее к постоянно нарастающей гипохромной анемии (феномен деструкции); когда начинается интоксикация в результате всасывания продуктов распада опухоли и токсинов при развитии инфекции в тканях опухоли (феномен интоксикации); когда опухоль прорастает в соседние органы. Иногда первыми признаками заболевания могут быть отдаленные метастазы.

Наиболее типичным симптомом рака желудка является нарушение его проходимости в результате разрастания опухоли. Эти явления будут более выраженными и более ранними при локализации опухоли во входном и в выходном отделах желудка и, как правило, отсутствуют при расположении опухоли в области тела, большой кривизны или дна желудка.

При расположении опухоли в кардиальном отделе первым признаком является дисфагия, которая вначале проявляется ощущением царапания, жжения и болей за грудиной, появляющихся при глотании. Иногда первым признаком может быть полная непроходимость пищевода, которая чаще наблюдается при значительных размерах опухоли, иногда может быть обусловлена спазмом в момент глотания при небольших опухолях. Вначале дисфагия проявляется при прохождении твердой пищи; больные вынуждены каждый глоток пищи запивать водой; по мере роста опухоли дисфагия нарастает при прохождении кашицеобразной пищи, далее жидкой и, наконец, наступает полная непроходимость (IV степень дисфагии). Нарушение проходимости приводит к супрастенотическому расширению пищевода, в котором скапливаются пищевые массы, выбрасываемые наружу в виде срыгивания, что быстро приводит к истощению и обезвоживанию.

При субкардиалъной локализации опухоли вначале развиваются симптомы, вызванные хронической кровопотерей и интоксикацией за счет всасывания продуктов распада опухоли и микробных токсинов, могут появиться боли в эпигастрии слева.

При локализации опухоли в верхней трети тела желудка первым симптомом могут быть боли за грудиной или в межлопаточной области, что напоминает сердечные боли, поэтому пациенты нередко попадают в стационары с подозрением на стенокардию. Причиной болей являются усиленные сокращения пищевода при нарушении его проходимости.

---

Одна из самых неблагоприятных форм опухолей — рак дна желудка, когда долгое время симптомы отсутствуют и клинические проявления появляются либо при прорастании опухолью диафрагмы с развитием левостороннего плеврита, либо при поражении кардиального жома с появлением дисфагии, либо при врастании в забрюшинные ткани с возникновением болей в левом подреберье.

При опухолях тела желудка долгое время желудочные симптомы отсутствуют. Вначале могут проявиться общая слабость, утомляемость, отсутствие аппетита, апатия; распад опухоли ведет к анемии и интоксикации. При прорастании забрюшинных тканей появляется болевой синдром натощак и после еды, по ночам, который не купируется медикаментозным путем.

Для рака антрального и пилорического отделов характерным является нарушение эвакуации из желудка. При экзофитном раке нарушение эвакуации развивается при достижении опухоли значительных размеров. При инфильтративно-язвенном или диффузном раке нарушение эвакуации наступает раньше, поскольку инфильтрация даже небольшого участка стенки выходного отдела приводит к спазмам и сужению просвета пилорического канала. Наблюдается нарастание явлений непроходимости: появляется тяжесть в области желудка после приема пищи, отрыжка вначале воздухом, затем отрыжка со зловонным запахом, изжога, в дальнейшем появляется рвота, приносящая облегчение. Натощак, при пустом желудке, пациент чувствует себя относительно удовлетворительно, старается принимать меньше пищи, вызывает рвоту, что ведет к постепенному истощению и обезвоживанию. В ряде случаев привратник, инфильтрированный раком, превращается в зияющую трубку, через которую пища без затруднений поступает в 12-перстную кишку.

Таким образом, при раке желудка можно выделить 5 основных синдромов: болевой, желудочного дискомфорта, диспептический, анемический, нарушение эвакуации из желудка.

Диагностика. Диагностика рака желудка состоит из 2 этапов: первичной диагностики, направленной на выявление и морфологическую верификацию опухоли, и уточняющей диагностики, в задачи которой входит установление характера и распространенности опухолевого процесса. Сообразно этому все исследования проводятся в определенной последовательности.

При первичной диагностике изучают анамнез заболевания, жалобы, проводят физикальное обследование, которое включает осмотр, пальпацию, перкуссию живота и зон отдаленного метастазирования (пальпация надключичных областей, пупочной области, печени; у женщин — бимануальный ректовагинальный осмотр для исключения метастазов Крукенберга и Шницлера, у мужчин — пальцевое исследование прямой кишки).

---

Лабораторные методы диагностики включают исследование периферической крови, желудочного сока, кала на скрытую кровь, определение уровня опухолевых маркеров (РЭА, СА 19-9, СА 72-4, HER2/neo в опухоли после резекции или биопсии).

Наиболее эффективным методом первичной диагностики является фагогастродуоденоскопия (ФГДС) с обязательной биопсией всех участков слизистой желудка, подозрительных на принадлежность к опухолевым. При этом определяются уровень и протяженность опухолевого поражения желудка, проксимальная и дистальная границы опухоли и ее распространение на смежные структуры (пищевод и 12-перстную кишку).

При инфильтративной форме роста опухоли желудка, когда при эндоскопическом исследовании не всегда возможно оценить границы опухолевого поражения, проводится полипозиционная рентгеноскопия и рентгенография желудка в прямой и косых проекциях в вертикальном и горизонтальном положениях пациента с использованием контрастного вещества — взвеси сульфата бария. Данное исследование позволяет выявить участки поражения стенки желудка, определить тип и форму роста опухоли, ее размеры, уровень и выраженность обтурации просвета желудка, степень подвижности самого желудка.

Уточняющая диагностика опухолевого процесса основана на комплексном использовании инвазивных и неинвазивных диагностических методов, к которым относятся:

• 
  Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, забрюшинного пространства и шейно-надключичных зон, направленное на выявление метастатического поражения лимфатических узлов в соответствующих анатомических областях, а также отдаленных метастазов в печени, почках и надпочечниках.
  
• 
  Внутриполостная (чреспищеводно-желудочная) эндосонография, выполняемая при фиброгастродуоденоскопии, — позволяет оценить глубину инвазии опухолью стенки желудка с возможным внеорганным ее распространением, а также состояние перигастральных лимфатических узлов.
  
• 
  Компьютерная томография органов брюшной полости с полюсным усилением, направленная на выявление распространения опухоли желудка на соседние анатомические структуры брюшной полости (поджелудочную железу, печень, селезенку, забрюшинное пространство, диафрагму, крупные магистральные сосуды и т. д.) и метастатического поражения регионарных и отдаленных лимфатических узлов, отдаленных органов и т. д. При выявлении метастазов выполняется пункционная аспирационная или трепанобиопсия. В сложных клинических ситуациях для оценки распространенности опухолевого процесса используют позитронно-эмиссионную томографию, совмещенную с компьютерной томографией с фтордезоксиглюкозой (ПЭТ-КТ).
  
• 
  Диагностическая лапароскопия и/или лапаротомия — методы инвазивной диагностики, которые позволяют визуализировать и получить материал для подтверждения опухоли и ее метастазов в лимфатических узлах и органах брюшной полости, выявить или исключить канцероматоз брюшины, асцит и таким образом с уверенностью подтвердить или снять диагноз рака желудка, а также оценить истинную его распространенность.
  

---

Хирургическое лечение. При планировании операции выбор объема резекции желудка определяется главным образом локализацией опухоли, ее размерами, глубиной инвазии стенки желудка, макроскопическим типом по Borrmann, степенью дифференцировки и наличием регионарных метастазов. Химиотерапия и лучевое лечение как самостоятельные методы применяются при противопоказаниях к операции.

Выполняется один из трех основных типов радикального оперативного вмешательства: дистальная субтотальная резекция желудка, проксимальная субтотальная резекция желудка и гастрэктомия.

Оправданы при раке желудка комбинированные и расширенные операции с удалением части близлежащих, вовлеченных в опухоль органов: поджелудочной железы, печени, селезенки, поперечной ободочной кишки и др. При распространении опухоли на пищевод и кардию операция дополняется резекцией нижней трети пищевода. Для выполнения данного хирургического вмешательства используется торакоабдоминальный доступ по ОсаваГэрлоку.



Обязательным компонентом хирургического лечения рака желудка является выполнение лимфодиссекции. Лимфодиссекция D1 предусматривает удаление перигастральных лимфатических узлов в связочном аппарате желудка. Лимфодиссекция D2, которая в настоящее время определена как стандартный объем радикального вмешательства, предполагает удаление, кроме перигастральных, лимфатических узлов вдоль чревного ствола и его ветвей (левой желудочной, общей печеночной, селезеночной артерий) и лимфатических узлов ворот селезенки — всего удаляется не менее 16 лимфатических узлов.

При раннем раке желудка в настоящее время основным методом лечения является эндоскопическая электрорезекция слизистой желудка.

Паллиативные и симптоматические операции выполняют при осложнениях, вызванных неоперабельной опухолью: при стенозе выходного отдела желудка накладывается обходной гастроэнтероанастомоз; тяжелая дисфагия при раке проксимальных отделов желудка является показанием к гастростомии или еюностомии для питания, либо к эндоскопической реканализации лазером, а также к установке пищеводно-желудочного эндопротеза (стента).

---

В плане комбинированного и комплексного лечения операция может быть дополнена противоопухолевым лечением. При метастазах в регионарных лимфатических узлах проводится адъювантная химиотерапия. Лучевая терапия после операции назначается при неполном удалении опухоли или при выявлении морфологически в крае резекции опухолевого роста.

Как самостоятельный вид лечения рака желудка лучевая терапия малоэффективна. Она применяется у неоперабельных пациентов с проявлениями дисфагии при раке кардии, при этом в трети случаев происходит временное улучшение проходимости.

Химиотерапию назначают при неоперабельных формах рака, что позволяет добиться частичной регрессии опухоли в 20-30 % случаев.

42. 1   ...   26   27   28   29   30   31   32   33   ...   39

---