Файл: 1. Острый аппендицит. Этиология. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.10.2023
Просмотров: 508
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
СОДЕРЖАНИЕ
Лечение аппендикуллярного абцесса
Лечение аппендикуллярного абцесса
Симптомы калькулезного холецистита
Лечение калькулезного холецистита
Лечение обтурационной кишечной непроходимости
Бедренные грыжи. Пластика грыжевых ворот бедренным доступом
Пластика со стороны пахового канала
Дифференциальная диагностика хронического парапроктита
Лечение эпителиального копчикового хода
Дифференциальная диагностика туберкулеза и болезни Крона
| Туберкулез | Болезнь Крона |
| Клинические признаки | |
| Активный процесс или инфекция в анамнезе, наличие контакта с больными Редко развиваются фистулы, абсцессы в брюшной полости или перианальные поражения Изменения при рентгенографии грудной клетки ( не всегда) | Фистулы и абсцессы кишечной стенки, перианальная патология, кровавый стул. перфорации кишечника, рецидивы после резекции кишки |
| Эндоскопические признаки | |
| Поверхностный редкие поперечные язвы без преимущественной сегментарной локализации Псевдополипы Слепая кишка повреждается чаще, чем подвздошная Зияние илеоцекального клапана | Продольное изъязвление Симптомы "булыжной мостовой" Афтозные язвы Подвздошная кишка повреждается чаще, чем слепая Илеоцекальный клапан стенозирован или изъязвлен |
| Гистологические признаки | |
| Большие, сливающиеся гранулемы в подслизистом слое Казеозные некрозы и подслизистые стенозы, казеозные изменения в стенке кишки и мезентериальных лимфоузлах Выявление кислотоустойчивых бацилл Цепочки эпителиоидных гистиоцитов, выстилающих язвы | Неказеозные гранулемы/некрозы могут быть найдены ок 50% случаев |
| Специфические тесты | |
| Анализ на ДНК туберкулеза Бактериологическое выделение бактерий Туберкулиновая кожная проба, тест на сывороточные антитела Определение уровня интерферона-Ƴ | Серологический тест на ASCA |
| Лучевые признаки | |
| Ассиметричное утолщение стенки кишки Асцит Феномен "жировой упаковки" не характерен | Симметричное утолщение стенки кишки Часто выявляется феномен "жировой упаковки" |
ЛЕЧЕНИЕ
Немедикаментозное лечение
· Психологическая поддержка
: в период рецидива заболевания, так и в период ремиссии пациенту обязательно должна оказываться психологическая поддержка, как со стороны медицинского персонала, так и со стороны домочадцев. Иногда требуется помощь специалистов (психологов, психотерапевтов), прием специальных психотропных лекарственных препаратов.
Мальабсорбция более характерна для болезни Крона. У пациентов с ВЗК необходимо проверять микронутриентный статус и своевременно возмещать соответствующий дефицит.
В связи с повышением потребности в белке при обострении процесса, употребление белка должно быть увеличено (до 1.2 – 1.5 г/кг/сутки).
Особое внимание должно быть уделено восполнению дефицита питательных веществ (кальций, витамин D, других жирорастворимых витаминов, цинка, железа и (после илеоцекальной резекции особенно) витамина В12.
Пациентам с обезвоживанием показано дополнительное введение жидкости и электролитов.
У пациентов с резекцией подвздошной кишки или выраженной активностью терминального илеита уменьшается всасывание конъюгированных желчных кислот, что приводит к появлению тяжелой осмотической диареи и дисбиозу. В лечении хологенной диареи используют секвестрант холестирамин.
Парентеральное питание показано пациентам с синдромом короткой кишки или в случае дисфункции ЖКТ при отсутствии возможности энтерального питания.
Медикаментозное лечение
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО:
Показания к хирургическому лечению БК:
Требующие экстренного оперативного вмешательства:
· кишечное кровотечение;
· перфорация тонкой, толстой кишки;
· токсическая дилатация ободочной кишки.
Требующие оперативного вмешательства в плановом порядке:
- тяжелые формы БК при неэффективности консервативной терапии: при отсутствии эффекта от применения системных стероидов (EL1), анти-ФНО терапии (EL1); хирургическое лечение может быть рассмотрено и обсуждено на ранних стадиях, как опция у пациентов, у которых нет ответа на последующее применение анти-ФНО терапии. Период хирургического вмешательства зависит от тяжести симптомов, степени воспаления. Мнение пациента и протяженность поражения, также должны быть учтены в решении данного вопроса;
− рецидив (обострение заболевания) или локальное заболевание: хирургическое лечение должно быть рассмотрено как вариант лечения всегда (EL4);
− стенозы и стриктуры, проявляющиеся симптомами обструкции;
При поражении пищевода или гастродуоденальное поражение – хирургическое лечение при наличии симптоматических стриктур (EL4);
− кишечно-кожные или внутрибрюшные свищи, сообщающиеся с другими внутренними органами;
− необходимость дренирования внутрибрюшных или ретроперитонеальных абсцессов.
При наличии активного процесса в тонком кишечнике, который сопровождается абдоминальным абсцессом стоит отдать предпочтение сначала тактике с применением антибиотиков, в комбинации с чрескожным или хирургическим дренажом, с последующей отсроченной резекцией (EL5);
− задержка физического развития (при поражении верхних отделов ЖКТ).
Выбор хирургического лечения в зависимости от локализации и течения БК
Хирургическое лечение БК тонкого кишечника и илеоцекальной зоны. По разным данным подобную локализацию имеют около 1/3 всех пациентов с БК, хирургическое лечение требуется в 50% случаев. При выявлении стриктуры после неэффективности первого курса консервативной терапии хирургическое лечение в виде резекции пораженного участка кишки является предпочтительной опцией (EL 4).
При наличии активной БК с формированием абсцесса брюшной полости необходимо назначение антибиотиков, с последующим дренированием, и при необходимости, последующей отсроченной резекцией пораженного участка (EL 3).
Проведение стриктуропластики является безопасной альтернативой резекции пораженного участка кишки. Выполнение данного вмешательства возможно при длине стриктуры не более 10 см (EL 3). Противопоказаниями к проведению стриктуропластики является наличие инфильтрата, флегмоны, абсцесса, злокачественных образований в стенке кишки или активное кровотечение и выраженное воспаление пораженного участка.
При необходимости колэктомии при БК лапароскопия является предпочтительным методом (EL 2). Данная рекомендация не распространяется на более сложные случаи, например, при повторном оперативном вмешательстве, наличии абсцессов и инфильтратов, где с учетом сложного течения БК, предпочтительнее открытая лапаротомия [48,49,65].
В случае операций по резекции кишки предпочтение отдается методике наложения аппаратного анастомоза по типу «бок-в-бок», что уменьшает вероятность несостоятельности и последующего развития стриктуры (EL 1) [50].
Хирургическое лечение БК толстой кишки. В случае необходимости хирургического вмешательства при локализованном поражении толстого кишечника (поражение менее 1/3 кишки), предпочтительнее резекция только пораженной части с формированием анастомоза в пределах здоровых тканей (EL3). Резекция большего отрезка кишки возможна только в случае видимого поражения двух разных сегментов толстого кишечника (EL3).
При диффузном поражении и дистальном колите при БК возможно применение более агрессивной методики субтотальной колэктомии вплоть до колопроктэктомии, что может снизить риск и отсрочить рецидива заболевания.
При отсутствии тяжелых клинических проявлений у пациентов с тотальным поражением толстой кишки, при минимальной активности воспалительных изменений в прямой кишке, адекватной функции анального сфинктера и отсутствии перианальных поражений, операцией выбора является колэктомия с формированием илеоректального анастомоза [54]. Формирование ИАРА у пациентов с БК толстой кишки является противоречивым, в связи с высокой частотой осложнений и частным возникновением показаний к удалению резервуара. Данный вид оперативного вмешательства может быть осуществлен только у мотивированных пациентов, при отсутствии поражения тонкого кишечника, перианальных поражений, при полном согласии пациента на повышенный риск осложнений или неблагоприятного исхода.
При непротяженных стриктурах толстой кишки применение техники эндоскопической дилатации является предпочтительным, но должно проводиться в специализированных учреждениях с наличием хирургического отделения (EL 3).
Лапароскопический метод является безопасной альтернативной открытой лапаротомии, особенно рекомендуется при резекции подвздошно-ободочного участка кишки [55].
Хирургическое лечение фистульной формы БК
Перианальное поражение. При наличии сложных перианальных поражений, хирургическое лечение включает в себя: удаление свища при помощи фистулотомии или дренирование свища с наложением дренажей-сетонов. При неэффективности необходимо рассмотреть вопрос о выполнении проктэктомии с отводящей стомой в качестве терапии спасения (EL 5).
Другие формы фистульной БК. Хирургическое лечение рекомендуется при кишечно-кишечных свищах, при наличии абсцесса и стриктур, сопровождающихся симптомами мальабсорбции и профузной диареи (EL 5). Ректовагинальные свищи в большинстве случаев требуют хирургического вмешательства. Лишь при наличии низкого свища между прямой кишкой и преддверием влагалища возможно проведение консервативного лечения (EL 5). В случае обострения с активным воспалением прямой кишки медикаментозная противовоспалительная терапия до хирургического вмешательства увеличивает эффективность хирургического лечения. Терапию необходимо продолжить и послеоперационный период для профилактики послеоперационного рецидива (EL 5).
-
Ущемлённая грыжа. Клиника. Диагностика. Лечение.
Ущемленная грыжа - это внезапное или постепенное сдавление органа или части органа в грыжевых воротах, приводящее к нарушению его кровообращения и некрозу .
1. По механизму возникновения:
-
эластическое (внезапное выхождение большого объема внутренних органов через узкие грыжевые ворота) -
каловое (постепенное переполнение петли кишки, находящейся в грыжевом мешке каловыми массами)
Особые виды ущемления:
-
ретроградное (W-образное – 2 петли находятся в грыжевом мешке, промежуточная – в брюшной полости) -
пристеночное (Рихтеровское) -
грыжа Литре (ущемление дивертикула Меккеля)
2. По локализации:
-
ущемленные паховые грыжи -
ущемленные бедренные грыжи -
ущемленные грыжи передней брюшной стенки: ущемленные пупочные грыжи, ущемленные эпигастральные грыжи -
ущемленные послеоперационные грыжи -
ущемленные грыжи редких локализаций (ущемленные грыжи спигелиевой линии, ущемленные поясничные грыжи)
3. Осложнения:
-
ОКН без гангрены кишки -
ОКН с гангреной кишки -
флегмона грыжевого мешка -
перитонит (абдоминальный сепсис)