Файл: Лекция 1 Введение в предмет. Профилактика хирургической внутрибольничной инфекции Введение.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.10.2023
Просмотров: 351
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
кровотока в почках усугубляется олигоурия, вплоть до анурии. Ухудшение кровоснабжения мозга проявляется спутанностью сознания, одышкой. Формируются шоковые легкие. Гипоксия тканей и усиление анаэробного метаболизма приводят к развитию метаболического ацидоза. Периферический спазм сосудов уже не в состоянии компенсировать гиповолемию, центральное венозное давление низкое или отрицательное;
III стадия — необратимый геморрагический шок.
Несмотря на проводимое лечение, у пациента более 12 ч сохраняется стойкая гипотония, отсутствие сознания, олигоанурия. Кожные покровы бледные, выступает холодный пот, температура тела снижается. Пульс на периферии определяется с трудом или отсутствует, частота сердечных сокращений становится более 140 уд./мин, АД ниже 60 мм рт. ст. или не определяется.
Для ориентировочной диагностики степени шока часто используют шоковый индекс Аллговера — отношение пульса к систолическому АД. В норме индекс равен 0,5. Чем выше этот индекс, тем тяжелее шок. При 1,0 наступает геморрагический шок I степени, при 1,5 — II степени, при 2,0 и более — тяжелый геморрагический шок (III степень).
В органах при этом возникают тяжелые нарушения микроциркуляции: нарушение скорости кровотока в капиллярах, агрегация эритроцитов (склеивание эритроцитов в виде «монетных столбиков»), появление микросгустков и др. В легких это приводит к нарушению газообмена. Кровь плохо насыщается кислородом, что в сочетании с резко уменьшенным ОЦК вызывает кислородное голодание всех органов и тканей. Не менее опасное осложнение представляет собой сдавление органов и тканей излившейся кровью — тампонада сердца, сдавление головного мозга. Эти осложнения требуют экстренной операции. При ранении крупных артерий, расположенных в больших мышечных массивах, могут образоваться большие гематомы, способные сдавить магистральные артерии и вены и стать причиной гангрены конечностей. Гематомы часто становятся причиной развития так называемой ложной артериальной, или артериовенозной, аневризмы — мешковидного образования, в котором циркулирует кровь. При ранении крупных магистральных вен в момент глубокого вдоха в вене возникает отрицательное давление, и тогда воздух через зияющую вену может попасть в полость сердца — возникает воздушная эмболия, которая может создать угрозу для жизни больного. После острой кровопотери возможно развитие коагулопатических осложнений, обусловленных нарушениями в системе свертывания крови. Как известно, в крови имеется ряд факторов (белки, ферменты), предотвращающих ее свертывание в кровеносном русле или выход в окружающие ткани через стенки сосудов. Эти вещества объединяют в понятие «система гемостаза». В норме они находятся в динамическом равновесии.
К свертывающей системе относятся- протромбин, фибриноген, ионы Са2+, к антисвертывающей — гепарин, фибринолизин и др. В первые минуты и часы после кровопотери в организме активируется свертывающая система — увеличивается количество фибриногена и протромбина, развивается гиперкоагуляционное состояние крови, благодаря чему изливающаяся кровь быстро сворачивается и образовавшийся сгусток может закрыть дефект в сосуде и вызвать спонтанную остановку кровотечения.
Такая активизация свертывающей системы крови способствует также образованию тромбов в капиллярах, на что потребляется фибриноген. Большое количество тромбообразующих веществ вместе с тем теряется с излившейся кровью. Кроме того, концентрация свертывающих веществ в крови уменьшается в связи с разведением крови (гемодилюцией) жидкостью, поступающей из межтканевых пространств. Все эти факторы приводят к развитию гипокоагуляционного состояния крови, что может стать причиной вторичных и очень опасных диапедезных кровотечений, т.е. кровотечений через неповрежденную стенку сосуда. Наиболее часто такие кровотечения происходят в просвет желудочно-кишечного тракта, трахеи и бронхов, почек и мочевого пузыря.
Принципы лечения острой кровопотери
Главной задачей при лечении геморрагического шока является устранение гиповолемии и улучшение микроциркуляции. С первых этапов лечения необходимо наладить струйное переливание жидкостей (физиологический раствор, 5 % раствор глюкозы) для профилактики рефлекторной остановки сердца — синдрома пустого сердца.
Немедленная остановка кровотечения возможна, лишь, когда источник кровотечения доступен без наркоза и всего того, что сопутствует более или менее обширной операции. В большинстве случаев пациентов с геморрагическим шоком приходится готовить к операции путем вливания в вену различных плазмозамещающих растворов и даже гемотрансфузий и продолжать это лечение во время и после операции и остановки кровотечения. Инфузионная терапия, направленная на устранение гиповолемии, проводится под контролем центрального венозного давления, АД, сердечного выброса, общего периферического сопротивления сосудов и почасового диуреза. Для заместительной терапии при лечении кровопотери используют комбинации плазмозаменителей и препаратов консервированной крови:
Для коррекции гиповолемии широко используются кровезаменители гемодинамического действия:
• препараты декстрана (реополиглюкин, полиглюкин);
• растворы желатина (желатиноль);
• гидрооксиэтилкрахмал (рефортан, стабизол, инфукол);
• солевые растворы (физиологический раствор, Рингер-лактат, лактосол);
• растворы Сахаров (глюкоза, глюкостерил).
Из препаратов крови чаще используются эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма, альбумин. При отсутствии повышения АД, несмотря на адекватную инфузионную терапию в течение 1 ч, добавочно вводят такие препараты, как адреналин, норадреналин, допамин и другие сосудосуживающие препараты (после остановки кровотечения).
При лечении геморрагического шока используют препараты, улучшающие реологические свойства крови: гепарин, курантил, трентал, а также стероиды.
После выведения пациента из шока и устранения непосредственной угрозы для жизни проводят коррекцию нарушений отдельных звеньев гомеостаза (кислотно-щелочной состав, гемостаз и т.д.).
Роль фельдшера (медсестры) при оказании неотложной помощи пациенту с кровотечением
Фельдшер (медсестра) скорой помощи или фельдшерско-акушерского пункта должен немедленно остановить наружное кровотечение и немедленно направить пострадавшего в лечебное учреждение. При поступлении в отделение пациента с острой кровопотерей фельдшер, не дожидаясь назначений врача, проводит следующие манипуляции:
• укладывает больного на функциональную кровать и проводит катетеризацию периферической вены катетером диаметром, достаточным для струйного введения растворов;
• проводит катетеризацию мочевого пузыря мягким катетером для контроля почасового и суточного диуреза;
• берет кровь для определения групповой принадлежности и резус-фактора (кровь необходимо брать до начала переливания полиглюкина, так как возможны ошибки при проведении исследования);
• накладывает электроды для кардиомониторинга;
• при кровотечении из желудочно-кишечного тракта вводит назогастральный зонд для контроля за кровотечением и проведения лечебных процедур;
• регистрирует основные показатели состояния пациента в карте наблюдения (температура тела, пульс, АД, диурез).
Таким образом, при кровотечении жизнь пациента будет зависеть от того, насколько быстро и квалифицированно ему окажут неотложную фельдшерскую помощь.
Правила транспортировки больного с кровотечением и кровопотерей
В первую очередь необходимо остановить наружное кровотечение, после чего уложить пострадавшего на спину на носилки, опустить головной конец носилок, положить под ноги валик. Во время транспортировки необходимо контролировать АД, частоту пульса, сознание, состояние повязки. При наличии признаков геморрагического шока во время транспортировки проводят внутривенные инфузии кровезаменителей (полиглюкин), кристаллоидов, гормонов. При нарастающей недостаточности кровообращения (цианоз, одышка, выраженная тахикардия) необходимо проведение «самопереливания крови», для чего голову больного опускают ниже уровня сердца и поднимают вверх все конечности. Этот прием увеличивает приток артериальной крови в мозг, печень и почки и предупреждает развитие необратимых процессов.
При легочных кровотечениях или кровотечении в плевральную полость пострадавшего транспортируют в полусидящем положении.
При желудочно-кишечном кровотечении или кровотечении в брюшную полость транспортировку осуществляют строго в горизонтальном положении для предупреждения развития обморока или коллапса. На область живота нужно положить пузырь со льдом. Запрещается прием жидкостей и пищи.
Лекция №3.
«Основы трансфузиологии»
Общая характеристика трансфузиологии
Трансфузиология — это комплексная дисциплина, включающая вопросы переливания и консервирования крови, разделения крови на лечебные и диагностические препараты, их применения в клинике, получения и клинического применения кровезаменителей, профилактики и лечения осложнений, связанных с переливанием крови и ее компонентов, препаратов и кровезаменителей. Значение трансфузиологии в современной медицине исключительно велико, особенно для хирургии, анестезиологии и реаниматологии, гематологии, трансплантологии, акушерства и гинекологии. Трансфузионная терапия широко применяется при лечении различных заболеваний и травм, оперативных вмешательствах. Как любая наука трансфузиология имеет свою специфическую терминологию, без знания которой будет трудно воспринимать дальнейший материал. Дадим определение основным понятиям.
Гемотрансфузия — это переливание крови или ее компонентов.
Донор (от лат. dono — дарить) — человек, дающий свою кровь, ее компоненты, ткани или органы для другого человека.
Реципиент (от лат. recipiens — принимающий) — больной, которому сделано переливание крови или ее компонентов либо пересадка органов и тканей.
Трансфузионная среда — это любой компонент, препарат из крови или кровезаменитель, который вливается в кровеносное русло больного.
Инфузия (от лат. infusio — вливание) — это капельное или струйное введение любых лекарственных средств в кровеносное русло больного.
Препараты крови — это лечебные компоненты, полученные из смеси плазмы многих доноров, лишенные групповой и резус-принадлежности.
Кровезаменитель — это искусственно созданный препарат с определенными свойствами, используемый вместо компонентов и препаратов крови.
Гемолиз — это разрушение (лизис) клеток крови, в первую очередь эритроцитов, вследствие воздействия химических, физических факторов и иммунологических реакций.
Криоконсервирование — это консервирование компонентов крови замораживанием.
Антигены — это вещества, в основном белковой природы, способные вызывать в организме образование антител и вступать с ними в реакцию «антиген + антитело».
Агглютиноген — это естественный антиген, содержащийся в клетках крови, определяющий их групповую принадлежность и способность склеиваться при встрече с одноименным агглютинином.
Агглютинин — это антитело естественного или иммунного происхождения, циркулирующее в плазме крови и вступающее в реакцию агглютинации с агглютиногеном.
Агглютинация — это склеивание клеток между собой в агглютинаты под воздействием различных причин. Агглютинация может быть истинной и ложной. Истинная агглютинация происходит при взаимодействии агглютиногена и агглютинина, а ложная вызывается другими причинами неиммунологического характера и может затруднять определение группы крови.
Изогемагглютинация — это физиологическое (нормальное) явление, гемагглютинация, которая происходит при встрече естественных агглютиногенов и агглютининов. Она наблюдается при определении группы крови с помощью стандартных изогемагглютинирующих сывороток.
Определение групп крови
В России используется двойное обозначение групп крови — 0(I), А(II), В(III) и AB(IV).
Принадлежность человека к той или иной группе крови не зависит от возраста, пола, расовой принадлежности. Группа крови передается по наследству в соответствии с законами генетики. Она является индивидуальной биологической особенностью человека, которая определяется уже в раннем периоде эмбрионального развития и не изменяется в течение всей последующей жизни.
III стадия — необратимый геморрагический шок.
Несмотря на проводимое лечение, у пациента более 12 ч сохраняется стойкая гипотония, отсутствие сознания, олигоанурия. Кожные покровы бледные, выступает холодный пот, температура тела снижается. Пульс на периферии определяется с трудом или отсутствует, частота сердечных сокращений становится более 140 уд./мин, АД ниже 60 мм рт. ст. или не определяется.
Для ориентировочной диагностики степени шока часто используют шоковый индекс Аллговера — отношение пульса к систолическому АД. В норме индекс равен 0,5. Чем выше этот индекс, тем тяжелее шок. При 1,0 наступает геморрагический шок I степени, при 1,5 — II степени, при 2,0 и более — тяжелый геморрагический шок (III степень).
В органах при этом возникают тяжелые нарушения микроциркуляции: нарушение скорости кровотока в капиллярах, агрегация эритроцитов (склеивание эритроцитов в виде «монетных столбиков»), появление микросгустков и др. В легких это приводит к нарушению газообмена. Кровь плохо насыщается кислородом, что в сочетании с резко уменьшенным ОЦК вызывает кислородное голодание всех органов и тканей. Не менее опасное осложнение представляет собой сдавление органов и тканей излившейся кровью — тампонада сердца, сдавление головного мозга. Эти осложнения требуют экстренной операции. При ранении крупных артерий, расположенных в больших мышечных массивах, могут образоваться большие гематомы, способные сдавить магистральные артерии и вены и стать причиной гангрены конечностей. Гематомы часто становятся причиной развития так называемой ложной артериальной, или артериовенозной, аневризмы — мешковидного образования, в котором циркулирует кровь. При ранении крупных магистральных вен в момент глубокого вдоха в вене возникает отрицательное давление, и тогда воздух через зияющую вену может попасть в полость сердца — возникает воздушная эмболия, которая может создать угрозу для жизни больного. После острой кровопотери возможно развитие коагулопатических осложнений, обусловленных нарушениями в системе свертывания крови. Как известно, в крови имеется ряд факторов (белки, ферменты), предотвращающих ее свертывание в кровеносном русле или выход в окружающие ткани через стенки сосудов. Эти вещества объединяют в понятие «система гемостаза». В норме они находятся в динамическом равновесии.
К свертывающей системе относятся- протромбин, фибриноген, ионы Са2+, к антисвертывающей — гепарин, фибринолизин и др. В первые минуты и часы после кровопотери в организме активируется свертывающая система — увеличивается количество фибриногена и протромбина, развивается гиперкоагуляционное состояние крови, благодаря чему изливающаяся кровь быстро сворачивается и образовавшийся сгусток может закрыть дефект в сосуде и вызвать спонтанную остановку кровотечения.
Такая активизация свертывающей системы крови способствует также образованию тромбов в капиллярах, на что потребляется фибриноген. Большое количество тромбообразующих веществ вместе с тем теряется с излившейся кровью. Кроме того, концентрация свертывающих веществ в крови уменьшается в связи с разведением крови (гемодилюцией) жидкостью, поступающей из межтканевых пространств. Все эти факторы приводят к развитию гипокоагуляционного состояния крови, что может стать причиной вторичных и очень опасных диапедезных кровотечений, т.е. кровотечений через неповрежденную стенку сосуда. Наиболее часто такие кровотечения происходят в просвет желудочно-кишечного тракта, трахеи и бронхов, почек и мочевого пузыря.
Принципы лечения острой кровопотери
Главной задачей при лечении геморрагического шока является устранение гиповолемии и улучшение микроциркуляции. С первых этапов лечения необходимо наладить струйное переливание жидкостей (физиологический раствор, 5 % раствор глюкозы) для профилактики рефлекторной остановки сердца — синдрома пустого сердца.
Немедленная остановка кровотечения возможна, лишь, когда источник кровотечения доступен без наркоза и всего того, что сопутствует более или менее обширной операции. В большинстве случаев пациентов с геморрагическим шоком приходится готовить к операции путем вливания в вену различных плазмозамещающих растворов и даже гемотрансфузий и продолжать это лечение во время и после операции и остановки кровотечения. Инфузионная терапия, направленная на устранение гиповолемии, проводится под контролем центрального венозного давления, АД, сердечного выброса, общего периферического сопротивления сосудов и почасового диуреза. Для заместительной терапии при лечении кровопотери используют комбинации плазмозаменителей и препаратов консервированной крови:
| Степень кровопотери | Снижение Оцк, % | Объем кровопотери, мл | Общий объем трансфузии, % к величине кровопотери | Препараты крови, % к величине кровопотери | Соотношение солевых и коллоидных растворов |
| легкая | до 10 | 500-700 | 100-200 | - | 1:1 |
| средняя | до 20 | 700-1200 | 200-250 | 40 | 1:1 |
| тяжелая | до 30 | 1200-2000 | 300 | 70 | 1:2 |
| массивная (крайне тяжелая) | более 30 | более 2000 | 400 | 100 | 1:3 |
| | | | | | |
Для коррекции гиповолемии широко используются кровезаменители гемодинамического действия:
• препараты декстрана (реополиглюкин, полиглюкин);
• растворы желатина (желатиноль);
• гидрооксиэтилкрахмал (рефортан, стабизол, инфукол);
• солевые растворы (физиологический раствор, Рингер-лактат, лактосол);
• растворы Сахаров (глюкоза, глюкостерил).
Из препаратов крови чаще используются эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма, альбумин. При отсутствии повышения АД, несмотря на адекватную инфузионную терапию в течение 1 ч, добавочно вводят такие препараты, как адреналин, норадреналин, допамин и другие сосудосуживающие препараты (после остановки кровотечения).
При лечении геморрагического шока используют препараты, улучшающие реологические свойства крови: гепарин, курантил, трентал, а также стероиды.
После выведения пациента из шока и устранения непосредственной угрозы для жизни проводят коррекцию нарушений отдельных звеньев гомеостаза (кислотно-щелочной состав, гемостаз и т.д.).
Роль фельдшера (медсестры) при оказании неотложной помощи пациенту с кровотечением
Фельдшер (медсестра) скорой помощи или фельдшерско-акушерского пункта должен немедленно остановить наружное кровотечение и немедленно направить пострадавшего в лечебное учреждение. При поступлении в отделение пациента с острой кровопотерей фельдшер, не дожидаясь назначений врача, проводит следующие манипуляции:
• укладывает больного на функциональную кровать и проводит катетеризацию периферической вены катетером диаметром, достаточным для струйного введения растворов;
• проводит катетеризацию мочевого пузыря мягким катетером для контроля почасового и суточного диуреза;
• берет кровь для определения групповой принадлежности и резус-фактора (кровь необходимо брать до начала переливания полиглюкина, так как возможны ошибки при проведении исследования);
• накладывает электроды для кардиомониторинга;
• при кровотечении из желудочно-кишечного тракта вводит назогастральный зонд для контроля за кровотечением и проведения лечебных процедур;
• регистрирует основные показатели состояния пациента в карте наблюдения (температура тела, пульс, АД, диурез).
Таким образом, при кровотечении жизнь пациента будет зависеть от того, насколько быстро и квалифицированно ему окажут неотложную фельдшерскую помощь.
Правила транспортировки больного с кровотечением и кровопотерей
В первую очередь необходимо остановить наружное кровотечение, после чего уложить пострадавшего на спину на носилки, опустить головной конец носилок, положить под ноги валик. Во время транспортировки необходимо контролировать АД, частоту пульса, сознание, состояние повязки. При наличии признаков геморрагического шока во время транспортировки проводят внутривенные инфузии кровезаменителей (полиглюкин), кристаллоидов, гормонов. При нарастающей недостаточности кровообращения (цианоз, одышка, выраженная тахикардия) необходимо проведение «самопереливания крови», для чего голову больного опускают ниже уровня сердца и поднимают вверх все конечности. Этот прием увеличивает приток артериальной крови в мозг, печень и почки и предупреждает развитие необратимых процессов.
При легочных кровотечениях или кровотечении в плевральную полость пострадавшего транспортируют в полусидящем положении.
При желудочно-кишечном кровотечении или кровотечении в брюшную полость транспортировку осуществляют строго в горизонтальном положении для предупреждения развития обморока или коллапса. На область живота нужно положить пузырь со льдом. Запрещается прием жидкостей и пищи.
Лекция №3.
«Основы трансфузиологии»
Общая характеристика трансфузиологии
Трансфузиология — это комплексная дисциплина, включающая вопросы переливания и консервирования крови, разделения крови на лечебные и диагностические препараты, их применения в клинике, получения и клинического применения кровезаменителей, профилактики и лечения осложнений, связанных с переливанием крови и ее компонентов, препаратов и кровезаменителей. Значение трансфузиологии в современной медицине исключительно велико, особенно для хирургии, анестезиологии и реаниматологии, гематологии, трансплантологии, акушерства и гинекологии. Трансфузионная терапия широко применяется при лечении различных заболеваний и травм, оперативных вмешательствах. Как любая наука трансфузиология имеет свою специфическую терминологию, без знания которой будет трудно воспринимать дальнейший материал. Дадим определение основным понятиям.
Гемотрансфузия — это переливание крови или ее компонентов.
Донор (от лат. dono — дарить) — человек, дающий свою кровь, ее компоненты, ткани или органы для другого человека.
Реципиент (от лат. recipiens — принимающий) — больной, которому сделано переливание крови или ее компонентов либо пересадка органов и тканей.
Трансфузионная среда — это любой компонент, препарат из крови или кровезаменитель, который вливается в кровеносное русло больного.
Инфузия (от лат. infusio — вливание) — это капельное или струйное введение любых лекарственных средств в кровеносное русло больного.
Препараты крови — это лечебные компоненты, полученные из смеси плазмы многих доноров, лишенные групповой и резус-принадлежности.
Кровезаменитель — это искусственно созданный препарат с определенными свойствами, используемый вместо компонентов и препаратов крови.
Гемолиз — это разрушение (лизис) клеток крови, в первую очередь эритроцитов, вследствие воздействия химических, физических факторов и иммунологических реакций.
Криоконсервирование — это консервирование компонентов крови замораживанием.
Антигены — это вещества, в основном белковой природы, способные вызывать в организме образование антител и вступать с ними в реакцию «антиген + антитело».
Агглютиноген — это естественный антиген, содержащийся в клетках крови, определяющий их групповую принадлежность и способность склеиваться при встрече с одноименным агглютинином.
Агглютинин — это антитело естественного или иммунного происхождения, циркулирующее в плазме крови и вступающее в реакцию агглютинации с агглютиногеном.
Агглютинация — это склеивание клеток между собой в агглютинаты под воздействием различных причин. Агглютинация может быть истинной и ложной. Истинная агглютинация происходит при взаимодействии агглютиногена и агглютинина, а ложная вызывается другими причинами неиммунологического характера и может затруднять определение группы крови.
Изогемагглютинация — это физиологическое (нормальное) явление, гемагглютинация, которая происходит при встрече естественных агглютиногенов и агглютининов. Она наблюдается при определении группы крови с помощью стандартных изогемагглютинирующих сывороток.
Определение групп крови
В России используется двойное обозначение групп крови — 0(I), А(II), В(III) и AB(IV).
Принадлежность человека к той или иной группе крови не зависит от возраста, пола, расовой принадлежности. Группа крови передается по наследству в соответствии с законами генетики. Она является индивидуальной биологической особенностью человека, которая определяется уже в раннем периоде эмбрионального развития и не изменяется в течение всей последующей жизни.