Файл: Утверждены Союзом педиатров России.pdf

25
явной связи с перенесенной инфекцией, нормальные значения или умеренное повышение
уровня биохимических маркеров повреждения миокарда, постепенное, но довольно
быстрое (2-4 недели) повышение фракции выброса и нормализация полостей сердца
после устранения аритмии подтверждают предположение об аритмогенном генезе
кардиомегалии и дисфункции миокарда.
o
Легкие формы миокардита у детей школьного возраста и подростков следует
дифференцировать с миокардиодистрофией на фоне вегетативной дисфункции,
особенно при наличии наджелудочковой экстрасистолии, кардиалгического синдрома.
Главным отличием является отсутствие кардиомегалии и сердечной недостаточности,
отсутствие повышения уровня биохимических маркеров повреждения миокарда,
наличие ярких вегетативных нарушений со стороны других органов и систем. ЭКГ-
изменения, как правило, исчезают на фоне физической нагрузки (в отличие от
миокардита).
3. Лечение
3.1 Консервативная терапия
Немедикаментозное лечение

Рекомендован постельный режим (2-8 недель в зависимости от тяжести заболевания) с лечебной физкультурой и дыхательной гимнастикой без усилия до разрешения острой фазы [2,3,8].
(Сила рекомендации 1; уровень доказательств С)
Комментарий: интенсивная физическая нагрузка способствует усилению
воспаления и некроза (уровень доказательств С), увеличивает риск внезапной
сердечной смерти (уровень доказательств С);

Рекомендовано полноценное рациональное питание с достаточным количеством витаминов, микроэлементов, белков, про- и пребиотиков, ограничением поваренной соли (до 1-1,5 г у детей старшего возраста) [2,3].
(Сила рекомендации 1; уровень доказательств С)

Питьевой режим рекомендуется контролировать диурезом. Объем выпитого ребенком должен быть на 200-300 мл меньше выделенного за сутки, составляя в среднем от 400 до 600 мл/сутки у детей первых лет жизни [2,3].
(Сила рекомендации 1; уровень доказательств С)
Медикаментозное лечение

26

Рекомендуется этиотропная терапия инфекции, подтвержденной бактериологическими и серологическими исследованиями (антибактериальная, противовирусная) [4].

Рекомендуется лечение СН (см.клинические рекомендации по терапии острой и хронической СН) [1,2,3,4].

Рекомендуется проведение индивидуально обоснованной патогенетической терапии: противовоспалительной
(иммуносупрессивной), антиферментной, антикоагулянтной, дезинтоксикационной, иммунотерапии[1,2,3,4].

При наличии электролитных нарушений необходима их коррекция (по стандартным правилам).

Рекомендовано назначение антибактериальной терапиипрепаратами широкого спектра в стандартных дозировках (чаще защищенными пенициллинами, в сочетании с аминогликозидами, цефалоспоринами II, III, IV поколения) в течение
2–4 недель, так как причиной миокардита может быть вирусно-бактериальная ассоциация, а также для профилактики осложнений в раннем возрасте; при подозрении на эндокардит, далее коррекция терапии по данным результатов посевов [2,4].
(Сила рекомендации 1; уровень доказательств C)

Противовирусная терапия. Противовирусная терапия эффективна только в период непосредственного проникновения вируса в организм или вскоре после этого. В настоящее время противовирусные средства не рекомендованы к использованию в лечении острого миокардита [3].
(Сила рекомендации 2; уровень доказательств C)
Комментарии: При документированной вирусной этиологии генерализованного
инфекционного процесса, на фоне которого подозревается поражение миокарда
(при отсутствии данных биопсии миокарда), могут использоваться:
o
при герпетической инфекции ацикловир
ж
(Код АТХ: J05AB01) 60 мг/кг/сутки в
неонатальном периоде в/в капельно 3 р/день не менее 14 дней, детям от 3 мес
до 12 лет — по 5 мг/кг (250 мг/м
2
поверхности тела), per os
ж,вк
у детей
старше 2 лет по 200 мг 4 раза в сутки не менее 5-ти дней;
o
при Herpes simplex 1, 2 типа — по 10 мг/кг каждые 8 ч; больным с
нарушениями иммунной системы - одновременно с индукторами интерферона;
при Эпштейн-Барр-вирусной инфекции инозин пранобекс (Код АТХ: J05AX05)
50-100 мг/кг/сут в 3-4 приема 7-10 дней;

27 o
при
цитомегаловирусной
этиологии
-
иммуноглобулин
человека
антицитомегаловирусный (Код АТХ: J06BB09) в разовой дозе 2 мл/кг № 6; при
ВИЧ-инфекции – зидовудин
ж
(Код АТХ: J05AF01): per os 0,2 мл/кг/сут в 4
приема за 30 минут до еды, внутривенно капельно 0,15 мл/кг/сут в 4 приема в
разведении на 5-10 мл 5% декстрозы
ж
(глюкозы) в течение 30-60 минут.

Лечение острой сердечной недостаточностипри миокардитах рекомендуется осуществлять в соответствии с современными национальными рекомендациями, обеспечивается сочетанным применением диуретиков, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)*, режеβ-блокаторов*, сердечных гликозидов (в низких дозах), метаболических и (по показаниям) иммунотропных средств.

Не рекомендуется рутинное назначение иммуносупрессивной терапии
(глюкокортикоидов, азатиоприна, циклоспорина) и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) всем больным с миокардитом, так как современные доказательные исследования не подтвердили их эффективность и положительное влияние на отдаленный прогноз. Применение данных групп препаратов рекомендовано при доказанном аутоиммунном характере заболевания
[2,3,].
(Сила рекомендации 1; уровень доказательств A).

У пациентов с доказанным миокардиальным воспалением и левожелудочковой дисфункцией необходимость терапии иммуносупрессорами является спорной
(Сила рекомендации 2, уровень доказательств B)

Применение глюкокортикоидов (преднизолон ж,вк
, код АТХ: H02AB06, 3-5 мг/кг/сут парентерально, 1-2 мг/кг/с перорально) рекомендуется только при тяжелом течении миокардита с прогрессирующей СН, при инфекционно-токсическом шоке, падении
АД, в ряде случаев - при тяжелом поражении проводящей системы и тенденции к затяжному течению, без наличия персистентного вируса, при высоких титрах антител к структурам миокарда.Иммуносупрессия не показана при доказанной персистенции вируса, так как установлено отрицательное действие глюкокортикоидов на элиминацию возбудителя и репаративные процессы в миокарде. Назначение глюкокортикоидов в ранних стадиях, при недостаточном количестве нейтрализующих АТ, усугубляет течение миокардита[2,3].

28

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) не рекомендовано назначать при лечении острого миокардита, так как имеются данные о замедлении репаративных процессов в миокарде с увеличением летальности [2,3,4,8].
(Сила рекомендации 1; уровень доказательств В).

Применение внутривенных иммуноглобулинов,включая специфические, не оказывает выраженного положительного влияния на течение миокардита и его исход и не рекомендуется в рутинной практике [2,3,4, 8].
(Сила рекомендации 2; уровень доказательств B)
Комментарии: применение в/в иммуноглобулинов может быть рекомендовано с
заместительной и цитостатической целью в дозах до 2 г/кг/сутки при остром и
прогрессирующем течении хронического миокардита, подозрении на коронариит
(т.е. при выраженных признаках субэндокардиальной ишемии по ЭКГ), подозрении
на синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром)
[2,3,4,5,7]. При тромбоцитопении и ДВС-синдроме рекомендуется как препарат
выбора иммуноглобулин человека нормальный
ж,вк
[IgG+IgA+IgM] (Код АТХ:
J06BA02) в дозе 3-5 мл/кг/сутки, при цитомегаловирусной этиологии миокардита -
иммуноглобулин человека антицитомегаловирусный (Код АТХ: J06BB09) [5,6].

Антиферментные средства рекомендуется назначать при высоких биохимических показателях острой фазы воспалительного синдрома (апротинин
ж
, код АТХ:
B02AB01) 1000 АТрЕ/кг/сут, но не более 10 000 АТрЕ/сут) [2,3,5].
(Сила рекомендации 2; уровень доказательств C)

Нет специфических рекомендаций по лечению нарушений ритма сердца при миокардитах – целесообразно назначение терапии в соответствии с национальными рекомендациями [1,2,3,7,8].
(Сила рекомендации 2; уровень доказательств А)
Комментарий: Препаратом выбора является амиодарон
ж,вк,
* (Код АТХ:
C01BD01) в дозе насыщения 10-20 мг/кг/сут с последующим переходом на
поддерживающую дозу 5 мг/кг/сут.
3.2 Хирургическое лечение.

При тяжелом нарушении проводимости рекомендуется имплантация кардиовертера-дефибриллятора, электрокардиостимулятора.
Однако,

29 необходимость в данной процедуре возникает редко (у 1% больных миокардитом)
[1,3,7,8].
(Сила рекомендации 1; уровень доказательств A)

Рекомендована неотложная трансплантация сердца или аппаратная поддержка циркуляции (внутриаортальная баллонная контрпульсация, применение различных модификаций искусственных желудочков сердца, ЭКМО) пациентам с тяжелой
СН, подтвержденным консилиумом специалистов прогрессирующим клиническим ухудшением вплоть до терминальной дисфункции органа на фоне стандартной терапии, чаще при фульминантных формах или в терминальной стадии острого и хронического течения [1,3,7,8].
(Сила рекомендации 1; уровень доказательств C)
4. Реабилитация
Реабилитационные мероприятия при миокардитах определяются фазой
заболевания:
o
в острой фазе рекомендовано ограничение двигательной активности,
вплоть до соблюдения строгого постельного режима на короткий период
(не более 3-5 дней), исключение различных физиотерапевтических процедур,
в фазу восстановления рекомендовано проведение занятий ЛФК
o
через 6 мес после начала заболевания целесообразно рассмотреть вопрос о
постепенном расширении двигательного режима;
o
рекомендовано рациональное питание, соблюдение питьевого режима
o
при хроническом течении миокардита, протекающем с клиникой
хронической сердечной недостаточности, рекомендовано проведение
реабилитационных мероприятий в соответствии с национальными
рекомендациями по ХСН.
После стабилизации состояния и отсутствии воспалительной активности
возможно санаторно-курортное лечение в санаториях кардиологического профиля,
причем следует учитывать регион проживания ребенка и сезон – целесообразно избегать
резкой смены климата.
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
5.1 Профилактика

30
Профилактика острого миокардита заключается в предупреждении вирусных
инфекций: ведение здорового образа жизни, а так же регулярные профилактические
осмотры, санация очагов хронической инфекции, избегать контакта с больными
вирусными заболеваниями. Важно проведение своевременной вакцинации ребенка по
национальному календарю.
Раннее выявление заболевания поможет предотвратить его трансформацию в
Дилатационную кардиомиомапатию.
Все пациенты с миокардитами нуждаются в диспансерном наблюдении по месту
жительства, в случае хронического течения заболевания с клиникой сердечной
недостаточности ребенок должен регулярно обследоваться стационарно для проведения
обследования и коррекции терапии.
5.2 Ведение детей
При выявлении миокардита основное наблюдение за ребенком осуществляет
кардиолог и педиатр в поликлинике по месту жительства. Кардиологом (или
педиатром) осуществляется динамический
контроль
за
состоянием
ребенка,
оценивается соблюдение пациентом и его родителями рекомендаций, данных при
выписке из стационара. Важно соблюдение двигательного и питьевого режима,
режима и времени приема медикаментов. В случае необходимости госпитализации или
при проведении плановой госпитализации, в стационаре проводится необходимая
коррекция терапии с учетом выявленных новых данных.
После выписки из стационара дети продолжают лечение амбулаторно, вопрос о
посещении школы решается индивидуально.
Прививки противопоказаны в течение 6мес-1 года после перенесенного острого
или подострого кардита, при хроническом – вопрос рассматривается индивидуально:
рекомендуется проведение вакцинации в щадящем режиме при условии стабилизации
состояния и положительной динамике не ранее, чем через 1 год после дебюта
заболевания. Проведение реакции Манту необходимо проводить ежегодно. Реакция
манту не является прививкой.
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход
заболевания/синдрома
6.1 Осложнения
o
Кардиофиброз o
Стойкие нарушения ритма сердца и проводимости

31 o
ХСН
6.2 Исходы и прогноз
При остром миокардите без ХСН прогноз, как правило, благоприятный.
Острое начало миокардита у детей в раннем возрасте с клиникой ХСН, как правило, так же имеет благоприятный прогноз при условии раннего выявления и адекватной терапии. Однако длительность заболевания напрямую зависит от степени повреждения миокарда – при минимальных изменениях – возможно полное восстановление, при значительном повреждении миокарда - формируется синдром дилатационной кардиомиопатии – кардиомегалия, дилатация полостей сердца, снижение сократительной способности миокарда.
Фульминантное течение миокардита с ХСН может иметь неблагоприятный исход.
Так же прогрессирующая сердечная недостаточность при хроническом миокардите может привести к летальному исходу.
Критерии оценки качества медицинской помощи
Таблица 1 - Организационно-технические условия оказания медицинской помощи.
Вид медицинской помощи
специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь
Возрастная группа
дети
Условия оказания медицинской
помощи
стационарно, в дневном стационаре
Форма оказания медицинской
помощи
неотложная, плановая
Таблица 2 - Критерии качества оценки медицинской помощи
№
Критерии качества
Сила
рекомендаций
Уровень
убедительности
рекомендаций
1
Выполнена консультация врача-детского кардиолога
1
А
2
Выполнена эхокардиография с допплерографическим анализом с определением частоты сердечных сокращений во время исследования
1
А
3
Выполнено измерение уровня артериального давления, мониторирование при его повышении
1
В
4
Выполнена оценка типа и степени недостаточности (функциональный класс)
1
А

32 кровообращения
5
Выполнена электрокардиография
1
А
6
Выполнено суточное мониторирование электрокардиограммы при клинических и/или электрокардиографических признаках нарушения ритма сердца
1
В
7
Выполнены магнитно-резонансная томография сердца и при наличии сомнений в диагнозе, при хроническом течении миокардита – если не проводилась в течение 24 месяцев
1
А
8
Выполнена биопсия миокарда при наличии сомнений в диагнозе
1
В
9
Выполнен учет соотношения выпитой жидкости с величиной диуреза
1
А
10
Выполнено исследование уровня креатинфосфокиназы МВ, лактатдегидрогеназы, мочевины, креатинина, натрия, калия, лактата, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы в крови, NTproBNP, тропонина I или T.
1
А
11
Выполнено определение маркеров бактериальных и/или вирусных инфекций, тропных к миокарду
1
А
12
Выполнено определение маркеров острого воспаления: клинический анализ крови с оценкой уровня лейкоцитов, абсолютного значения нейтрофилов и палочкоядерных нейтрофилов, скорости оседания эритроциотов, С- реактивного белка
1
А
13
Выполнена сцинтиграфия миокарда, если не проводилась в течение предшествующих 24 мес. При хроническом течении
1
В
14
При наличии жизнеугрожающих аритмий или тромбозов - назначены препараты из группы антикоагулянтов (при наличии показаний и отсутствии противопоказаний)
1
А
15
Проведена терапия препаратами из группы антиагрегантов (при сердечной недостаточности ФК 2-4 и при наличии показаний и отсутствии противопоказаний)
1
А
16
Проведена терапия хронической сердечной недостаточности в соответствии с выраженностью симптомов сердечной недостаточности
1
А

33 17
Проведена этиотропная терапия при выявлении значимого инфекционного агента
1
С
18 проведена терапия препаратами из группы глюкокортикостероидов при тяжелом течении миокардита с прогрессирующей сердечной недостаточностью и/или при инфекционно- токсическом шоке, падении артериального давления и/или при тяжелом поражении проводящей системы и тенденции к затяжному течению, без наличия персистентного вируса
1
С
19
Выполнено внутривенное введение иммуноглобулина человека нормального при остром миокардите и прогрессирующем течении хронического миокардита, подозрении на коронариит
1
С
20
Достигнуто уменьшение выраженности/тенденции к уменьшению симптомов недостаточности кровообращения
(за исключением тяжелых фульминантных форм заболевания)
1
А
21
Достигнуто снижение (тенденции к снижению) и/или нормализация уровня маркеров воспаления в случае исходного их повышения
(за исключением тяжелых фульминантных форм заболевания)
1
А
Список литературы
1. Kantor PF, Lougheed J, Dancea A, McGillion M, Barbosa N, Chan C, Dillenburg R, Atallah
J, Buchholz H, Chant-Gambacort C, Conway J, Gardin L, George K, Greenway S, Human
DG, Jeewa A, Price JF, Ross RD, Roche SL, Ryerson L, Soni R, Wilson J, Wong K;
Children's Heart Failure Study Group. Presentation, diagnosis, and medical management of heart failure in children: Canadian Cardiovascular Society guidelines. Can J Cardiol. 2013
Dec;29(12):1535-52;
2. Школьникова М.А, Алексеева Е.И. Клинические рекомендации по детской кардиологии и ревматологии. М.-2011. - 512 с.
3. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis:a position statement of the European Societyof Cardiology Working Group on
Myocardialand Pericardial Diseases. European Heart Journal .2013; 34: 2636–2648 4. Принципы медикаментозной терапии миокардитов у детей , Садыкова Д. И. , Ж
Вестник современной клинической медицины, Выпуск № 3 / том 6 / 2013