98. Эндоскопические методы исследования во фтизиатрии. Показания. Противопоказания. Навигационные технологии в диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний органов дыхания.

ТББ-биопсия лимфоузлов, БАЛЖ-бронхоальвеолярный лаваж, браш биопсия (получение материала путем соскабливания). Чаще с подросткового возраста. Либо для исключения туберкулеза бронха.

Фибробронхоскопия:

Абсолютные показания к плановой диагностической бронхоскопии:

• 
  кашель, продолжающийся более 1-го месяца на фоне проводимой терапии;
  
• 
  изменение характера кашля и отделяемого из бронхов у курильщика;
  
• 
  кровохарканье неясной этиологии.
  

К абсолютным противопоказаниям к проведению бронхоскопии относится:

• 
  острая фаза нарушения мозгового кровообращения;
  
• 
  острая фаза инфаркта миокарда;
  
• 
  тяжелые степени сердечно-сосудистой, лёгочной и смешанной недостаточности;
  
• 
  выраженные нарушения ритма сердца;
  
• 
  крайне тяжелое состояние больного, когда уточнение диагноза уже не может повлиять на лечебную тактику.
  

Процедуру проводят под местной анестезией, интубационный наркоз применяют только при выполнении ригидной (жесткой) бронхоскопии, а также детям. Проводят в положении сидя-легче переносится, а при лечебных мероприятиях больным легче откашливать санирующий раствор вместе с бронхиальным секретом. Фибробронхоскоп вводят трансназально, реже аппарат проводят через рот.

Видеоторакоскопия-  это процедура введения эндоскопа в плевральную полость с целью визуализации. Торакоскопия может использоваться с целью визуализации плевральной полости (плевроскопия) или для проведения хирургических процедур.

Показания:

• 
  медиастинальная лимфаденопатия (биопсия внутригрудных лимфоузлов);
  
• 
  диссеминированный процесс в легком (биопсия легкого);
  
• 
  биопсия трахеи, бронхов, браш-биопсия, балж, промывные воды бронхов
  
• 
  спонтанный пневмоторакс;
  
• 
  плеврит неясной этиологии;
  
• 
  доброкачественная периферическая опухоль легкого;
  
• 
  единичный метастаз в легком;
  
• 
  периферический рак легкого (T1-2N0M0);
  
• 
  определение стадии рака легкого (биопсия внутригрудных лимфоузлов);
  
• 
  доброкачественная опухоль средостения;
  

---

Противопоказания:

• 
  непереносимость однолёгочной вентиляции;
  
• 
  некорригируемая коагулопатия;
  
• 
  острый инфаркт миокарда;
  
• 
  острое нарушение мозгового кровообращения.
  
• 
  облитерация плевральной полости.
  

Техника: Интубационный наркоз с возможностью выключать оперируемое лёгкое из вентиляции.Положение больного на столе: на здоровом боку, рука на стороне операции приведена к голове. Торакопорт устанавливается в V или VI межреберье по задней подмышечной линии. Разрез кожи 1-2 см длиной, торакопортом проникают в плевральную полость. Торакоскоп вводится через торакопорт, производится осмотр плевральной полости. Далее выбирается место для постановки второго, третьего и так далее торакопортов. Как правило, торакопорты располагают в виде равностороннего треугольника. Через доп торакопорты вводится эндоскопический инструментарий. Производится основной этап видеоторакоскопического вмешательства, после окончания которого в места стояния торакопортов устанавливаются дренажи.

Медиастиноскопия - хирургическая процедура, проводимая эндоскопическим методом, позволяющая провести исследование органов и тканей средостения, определяемого, как анатомическое пространство между двумя лёгкими, включающее сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод и лимфатические узлы.

Показания:

Диагностика воспалительных заболеваний легких (саркоидоза, туберкулеза), а также опухолей средостения - лимфома. В ходе процедуры проводится биопсия увеличенных внутригрудных лимфоузлов неясного происхождения, легочной ткани и других новообразований средостения, что позволяет поставить точный и окончательный диагноз.

Противопоказ:

• 
  при наличии воспалительного процесса в клетчатке средостения (медиастинит)
  
• 
  при гнойных заболеваниях верхних дыхательных путей
  
• 
  при аневризме грудной части аорты
  
• 
  при выраженной деформации шейного и грудного отделов позвоночника
  
• 
  при наличии трахеостомы
  
• 
  при ранее пройденной медиастиноскопии
  

Техника:

Под общим наркозом. Выполняется поперечный разрез на шее через яремную ямку между медиальными концами ключиц до обнажения передней стенки трахеи. Через образованный доступ хирург может проверить на ощупь и оценить состояние лимфатических узлов и других тканей. Затем вводится тубус медиастиноскопа, который является полой металлической трубкой с оптическим устройством на закруглённом дистальном конце. Все манипуляции в средостении проводятся миниатюрными инструментами через тубус медиастиноскопа.

---

99. Лекарственно-устойчивый туберкулез: понятие. Виды, определение. Принципы лечения.

Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) – устойчивость возбудителя к сочетанию изониазида и рифампицина независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам. Пример МЛУ МБТ: ЛУ к изониазиду, рифампицину, стрептомицину, этамбутолу.

Пред-широкая лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза (пред-ШЛУ) –определяется устойчивость МБТ к изониазиду и рифампицину в сочетании с устойчивостью к фторхинолону или аминогликозиду/полипептиду (канамицин и/или амикацин и/или капреомицин) независимо от наличия устойчивости к другим препаратам. Пример пред-ШЛУ МБТ: ЛУ к изониазиду, рифампицину, стрептомицину, этамбутолу, офлоксацину.

Широкая лекарственная устойчивость микобактерий (ШЛУ) –определяется устойчивость МБТ к изониазиду, рифампицину, фторхинолону и аминогликозиду/полипептиду (канамицину и/или амикацину и/или капреомицину) одновременно, независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам. Пример ШЛУ МБТ: ЛУ к изониазиду, рифампицину, стрептомицину, этамбутолу, офлоксацину, канамицину.

ШЛУ-ТБ и пред-ШЛУ-ТБ с дополнительной ЛУ МБТ к фторхинолону – наиболее сложные для лечения виды резистентности МБТ

Причины:

• 
  ЛУ МБТ обусловлена одной или несколькими хромосомными мутациями в независимых генах МБТ.
  
• 
  как результат спонтанных (природных) мутаций, практически невозможна, поскольку нет единого гена, кодирующего МЛУ, а мутации, приводящие к развитию устойчивости к различным препаратам, генетически не связаны.
  
• 
  неадекватное воздействие ПТП на популяцию микобактерий обеспечивает селективный отбор резистентных штаммов.
  
• 
  поздняя диагностика первичной лекарственной устойчивости
  
• 
  неадекватное или незавершенное предыдущее лечение, некачественные ПТП (доминирующий мутант у пацинета)
  
• 
  перерывы в лечении, временные отмены того или иного препарата, несоблюдение сроков химиотерапии →приобретенная устойчивость возбудителя
  

Далее полное лечение сразу!!! Это будет относиться и к 100 вопросу.

---

Принципы лечения. Используются препараты:

1. 
   ПТП первого ряда (основные): пиразинамид и этамбутол.
   

• 
  Следует применять всегда, когда это возможно, т.к. они более эффективны и лучше переносятся пациентами.
  
• 
  В настоящее время не существует достоверных методов определения ЛУ возбудителя к пиразинамиду.
  
• 
  Этамбутол не является постоянным компонентом режима лечения пациентов с МЛУ-ТБ и используется при сохранении к нему чувствительности МБТ.
  
• 
  Рифабутин не используется при ЛУ МБТ к рифампицину в связи с высокой перекрестной резистентностью
  

2. 
   ПТП второго ряда (резервные): канамицин, амикацин, капреомицин, левофлоксацин, моксифлоксацин, протионамид, этионамид, циклосерин, теризидон, аминосалициловая кислота,бедаквилин.
   

• 
  Если МБТ устойчивы к канамицину или амикацину, следует применять капреомицин.
  
• 
  При устойчивости к аминогликозидам и полипептиду в режим лечения включается один из препаратов, которые больной ранее не получал или режим химиотерапии составляется без их включения.
  
• 
  При назначении стандартного режима лечения больного ЛУ-ТБ используется только капреомицин.
  
• 
  У пациентов с почечной недостаточностью и потерей слуха следует использовать капреомицин.
  
• 
  Фторхинолоны включаются в режим химиотерапии больных МЛУ-ТБ всегда: левофлоксацин более активен, чем офлоксацин
  
• 
  спарфлоксацин может назначаться при устойчивости МБТ к офлоксацину и сохранении ЛЧ к левофлоксацину.
  
• 
  рекомендуется применение левофлоксацина, а при устойчивости к офлоксацину и/или левофлоксацину необходимо назначить моксифлоксацин.
  
• 
  левофлоксацин используется при ЛУ МБТ к офлоксацину или моксифлоксацину и рекомендуется при включении бедаквилина в режим химиотерапии.
  
• 
  Бедаквилин – представитель класса диарилхинолинов, является новым препаратом, применяемым в лечении туберкулеза. Не имеет перекрестной резистентности с другими ПТП
  

3. 
   препараты третьего ряда: линезолид, амоксициллин + клавулановая кислота, имипенем + циластатин, меропенем, ТиоуреидОиминометилПиридиния перхлорат
   

---

• 
  Препараты третьего ряда могут применяться в исключительных случаях по жизненным показаниям в лечении больных МЛУ/ШЛУ-ТБ. В режим лечения больных пред-ШЛУ-ТБ с устойчивостью возбудителя к одному из препаратов группы фторхинолонов рекомендуется включение двух препаратов третьего ряда одновременно
  

• 
  Линезолид –наиболее изученный в лечении туберкулеза из всех препаратов третьего ряда, достоверно влияет на эффективность лечения больных МЛУ-ТБ с ЛУ к офлоксацину.
  
• 
  Тиоуреидоимин-ометил-пиридиния перхлорат: возможна перекрестная устойчивость с тиоамидами. Не рекомендуется к ис-пользованию у больных ВИЧ-инфекцией в связи с отсутствием информации о безопасности препарата у больных данной категории.
  
• 
  Имипенем + циластатин и меропенем могут быть назначены пациентам с ШЛУ-ТБ в самых крайних случаях при невозможности сформировать режим химиотерапии из 5 препаратов (включая линезолид) с обязательным включением в режим химиотерапии амоксициллина с клавулановой кислотой
  
• 
  Глутамил-цистеинил-глицин динатрия– адьювант химиотерапии, рекомендованный для лечения туберкулеза с млу возбудителя. Основными эффектами препарата являются повышение доступности микобактерий туберкулеза воздействию антимикобактериальных препаратов. Повышает функционально-метаболическую активность лёгочных макрофагов, способствует освобождению клеток от внутриклеточно паразитирующих микобактерий, делая их доступными действию эффекторов иммунной системы и антимикобактериальных препаратов
  

• 
  Если есть лек устойчивость к рифампицину, то используется 4 режим.
  
• 
  Если есть лек устойчивость к рифампицину и лек уст или лек чувствительность к изониозиду, то используется 4 режим.
  
• 
  Если есть лек устойчивость к изониазиду и лек чувствительность к рифампицину, то используем 2 режим.
  
• 
  Если есть лек устойчивость к изониазиду, рифампицину, офлоксацину, то 5 режим.
  

Стандартный 4 режим химиотерапии: В  фазе интенсивной терапии назначают 6 препаратов: капреомицин, левофлоксацин /моксифлоксацин/спарфлоксацин, пиразинамид, циклосерин / теризидон, протионамид/этионамид, аминосалициловую кислоту. При ЛУ возбудителя туберкулеза к канамицину у больных МЛУ-ТБ в субъекте Российской Федерации ниже 10% в фазе интенсивной терапии вместо капреомицина больным назначается канамицин или амикацин. Не менее 3 мес лечения.

---

Смотрите также файлы

• Практикум по психодиагностике Задания для самостоятельной.docx

• Задача соединения различных металлов и сплавов стоит перед человечеством очень давно. В процессе развития научной мысли удалось достигнуть многого в этом направлении..docx

• Кншуа мектеп жанындаы лагерьде ткізілген ісшаралар зірлемесі ткізілген кні 2023 жылды 5 маусымы Галкино а.docx

• Теоретические и законодательные аспекты управления рентабельностью предприятия 6.doc

• Оценка актуального состояния эмоциональной сферы личности в деятельности практического психолога.docx