ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.10.2023
Просмотров: 51
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
| ФГБОУ ВО АГМУ Минздрава России Кафедра пульмонологии и фтизиатрии с курсом ДПО Заведующий кафедрой, д.м.н. И.Я. Цеймах АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Больной: Х.Х.Х., возраст 62 лет КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Основное заболевание: Бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелой степени тяжести, неконтролируемая, обострение. Осложнение(-я) основного заболевания: Дыхательная недостаточность 1 степени (SatO2 = 94%, pO2 = 78,1 мм рт. ст.). Куратор: Шамсиев Амирджон Умарович, 521 группа Срок курации: 27.04.2023 – 30.04.2023г. Преподаватель: Богачев Дмитрий Евгеньевич |
Жалобы:
Основные жалобы: на приступы удушья, одышку, кашель, заложенность и тяжесть в грудной клетке. На потливость, озноб, повышение температуры тела до 37,1 С, общую слабость, утомляемость.
Детализация жалоб:
Ежедневные приступы удушья (2-4 раза в день) при незначительных физических нагрузках, в т.ч. бытовых, при работе в наклон, на резкие запахи, на холодном воздухе, на шерсть кошек, собак, на домашнюю пыль, на цветение растений, начинаются после чихания, купировала Беротеком (суточная потребность ?),
Одышка преимущественно экспираторного типа в покое, усиливающаяся при ходьбе до 50 м или подъёме на 2 этаж.
Приступообразный сухой кашель с выделением небольшого количества вязкой слизистой мокроты (1 мл за раз) серого цвета, переходящий в приступы удушья.
Чувство заложенности и тяжесть в грудной клетке в течение дня, усиливающееся после приступов удушья.
Потливость, озноб, повышение температуры тела до 37.1 С, вследствие чего приняла таблетку Парацетамола; общая слабость по утрам после пробуждения, выраженная утомляемость.
Клинический анализ жалоб: на основе жалоб на приступы удушья, одышку, кашель, заложенность и тяжесть в грудной клетке, на потливость, озноб, повышение температуры тела до 37,1 С, общую слабость, утомляемость можно сделать вывод о вовлечении в патологический процесс дыхательной системы.
Дополнительные жалобы:
Опорно-двигательная система: жалоб нет.
Сердечно-сосудистая система: жалоб нет.
Пищеварительная система: жалоб нет.
Мочевыделительная система: жалоб нет.
Эндокринная система: жалоб нет
Система кроветворения: жалоб нет.
Нервная система: жалоб нет.
Anamnesismorbi:
В возрасте 3 лет по месту жительства был установлен диагноз «Бронхиальная астма», начало заболевания пациентка не помнит. Больной себя считает с дошкольного возраста, так как уже с раннего детства ее беспокоили приступы удушья и одышка. Заболевание связывает с аллергией на пыльцу, шерсть кошек, собак, цветение растений, домашнюю пыль, резкие запахи. Со временем приступы удушья стали возникать чаще: несколько раз в день (5-6) и почти каждую ночь). Также стала беспокоить одышка при повседневных физических нагрузках. Имела группу инвалидности по диагнозу «бронхиальная астма» до 13-летнего возраста. Со слов пациентки, неоднократно была госпитализирована в терапевтическое отделение по месту жительства в следствие ухудшения состояния: учащение приступов удушья. Постоянно получала базисную терапию ИГКС, лечение ДДБА, названия препаратов не помнит. При удушье, одышке использует беротек или беродуал, дозы не помнит. Последнее стационарное лечение по месту жительства в феврале 2019 года, была выписана с улучшением. После выписки получала лечение: беклометазон 250 мкг, 2 дозы 2 раза в день, ипратропия бромид – 2 дозы за 1 раз (до 12 раз в сутки). Системные ГКС, со слов пациентки, не принимала.
недавно возникло ухудшение, очередной приступ удушья, не купируемый беротеком. Пациентка вызвала скорую помощь, была доставлена в больницу по м/ж, где было проведено лечение (антибиотики, ГКС, трансфузионная терапия). Была направлена в ККБ с диагнозом «Бронхиальная астма тяжелой степени тяжести» для дополнительного обследования и коррекции терапии.
Заключение: на основании анамнеза заболевания можно сделать вывод о том, что заболевание носит хронический характер.
Anamnesis vitae
Общебиографические сведения: больная 62 лет, родилась в г. Рубцовск, где на данный момент проживает.
Социальный анамнез: Семья, в которой росла больная, полная, пациентка – единственный ребенок в семье. Семейная обстановка благоприятная, условия питания достаточные.
Замужем, имеет 3 детей возрастом 11, 7 и 5 лет.
Детство: росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Любимым предметом в школе была математика, от занятий по физической культуре была освобождена по причине бронхиальной астмы.
Профессиональный анамнез: образование – среднее специальное, начала трудовую деятельность в 19 лет – работала кассиром (3 года). На данный момент работает помощником управляющего магазином.
Бытовой анамнез: благоприятные жилищные и санитарно – гигиенические условия, проживает с мужем и детьми, питание регулярное, достаточное, полноценное.
Перенесенные заболевания: частые ОРВИ. Туберкулез в анамнезе, ЗППП, вирусный гепатит - отрицает. Сопутствующие хронические заболевания отрицает
Эпидемиологический анамнез: в контакте с инфекционными больными и высоколихорадящими не была.
Эпидемиологический анамнез по Covid-19: в течение последних 14 дней до обращения на прием зарубежные страны не посещала, в контакте с прибывшими из зарубежных стран и других регионов России не находилась, тесных контактов с лицами, подозрительными на инфицирование SARS CoV-2, или лицами, у которых диагноз подтвержден, не была. Не переносила коронавирусную инфекцию.
Трансфузионный анамнез: гемотрансфузии отрицает.
Аллергологический анамнез аллергия на шерсть кошек, собак, цветение растений, домашнюю пыль.
Хронические интоксикации: никогда не курила. Алкоголем не злоупотребляет, наркотики не употребляла.
Наследственность: анамнез по основному заболеванию не отягощен. Со слов пациентки, данных о наличии наследственных заболеваний в семье нет.
Генеалогическое древо
Легенда: Данными наследственного анамнеза пациент не располагает.
Заключение: из анамнеза жизни можно сделать вывод о том, что у пациента имеются следующие факторы риска:
-
Контакт с триггерами: домашняя пыль, аллергены домашних животных, пыльца растений. -
Частые переохлаждения и простудные заболевания.
Status Praesens
-
Общее состояние: средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. -
Выражение лица: спокойное. -
Нарушение осанки не выявлено, походка не нарушена. -
Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. -
Кожные покровы: акроцианоз, цианоз губ, кожные покровы чистые, сухие, тургор не снижен. -
Ногтевые пластинки нормальной прозрачности, поверхность ровная. Рост волос не нарушен. -
Подкожная клетчатка: распределена равномерно. -
Лимфатическая система: лимфоузлы не пальпируются
Мышечная и костно-суставная система. Костно-мышечный аппарат без видимых изменений, мышцы безболезненны. Суставы имеют нормальную конфигурацию; припухлости, деформации, безболезненности при пальпации, покраснения кожных покровов в области суставов, изменений околосуставных тканей не наблюдается. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движениях отсутствуют.
Лицо
-
выражение лица: живое -
глазная щель: без изменений -
веки: без изменений -
глазное яблоко: нормальное -
конъюнктива: бледная; подконъюнктивальные кровоизлияния отсутствуют. -
зрачки: форма круглая; нормальной ширины; реакция зрачков на свет прямая и содружественная сохранена. -
нос: форма: орлиный, участие крыльев носа в акте дыхания одинаковое. -
губы: углы симметричны; цвет цианотичный; высыпания (герпетическая сыпь, телеангиоэктазы, язвы) - отсутствуют; -
полость рта: запах изо рта без особенностей; слизистая полости рта без особенностей. -
десны: бледно-розовые -
зубы: кариозные, наличие зубного камня на нижнем ряду зубов, зубная формула:
| 87654321 0КЗЗЗЗВЗ | 12345678 3З3ККЗЗ0 |
| 87654321 0ЗВОЗЗКЗ | 12345678 3З3ЗКВЗ0 |
Обозначения:
-
- К – кариозный зуб -
- З – здоровый зуб -
- О – зуб отсутствует -
- В – вставной зуб -
- Кр – коронка
-
язык: высовывает свободно, без дрожания; цвет языка красный, утолщенный с отпечатками зубов, влажный, обложен белым налетом у корня; сосочки без особенностей, трещины, прикусы, язвочки отсутствуют. -
миндалины: форма правильная, из-за душек не выступают, бледно-розового цвета, без гнойных пробок язвочек.
Вывод: при осмотре выявлен акроцианоз, цианоз губ, что возможно говорит о вовлечении в патологический процесс дыхательной системы.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
-
конфигурация суставов: без припухлостей, дефигураций, деформаций -
величина окружности сустава:
| Сустав | Левый | Правый |
| Локтевой | 24 см | 24 см |
| Лучезапястный | 21 см | 21 см |
| Коленный | 33 см | 33 см |
| Голеностопный | 26 см | 26 см |
-
изменение окраски кожи над суставами: без изменений -
степень развития мышечной системы: хорошо развитая мускулатура, атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается, болезненность отсутствует, мышечная сила хорошая. Судорог, мышечных дрожаний и параличей не выявлено. -
наличие деформаций и искривлений костей: При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей деформаций не отмечается, болезненности при ощупывании и поколачивании отсутствует.
Поверхностная пальпация
-
исследование кожной температуры над поверхностью сустава без изменений -
объем активных и пассивных движений во всех плоскостях: движения не ограничены -
симптом: (подбородок-грудина, Томайера, Форестье, Отта, Шобера, проба «фабере») отрицательные. -
суставные шумы отсутствуют
Глубокая пальпация
-
Выпот в полости сустава, утолщение синовиальной оболочки не выявлены -
«суставных мышей» нет -
Болезненность не выявлена -
Мышечная система без изменений
Перкуссия
-
кости: при поколачивании костей болезненность и деструкции не выявлены.
Вывод: на основании данных физикального осмотра можно сделать вывод, что опорно-двигательная система в патологический процесс не вовлечена.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Дыхание через нос затруднено. Число дыхательных движений в минуту – 24. Ритм дыхания правильный. Выделений из носовых ходов нет. Голос чистый. При осмотре зев не гиперемирован, миндалины не выходят за края небных дужек. Грудная клетка бочкообразной формы, деформаций и западаний нет.
Пальпация грудной клетки: безболезненная. При ощупывании ребер целостность их не нарушена, поверхность гладкая.
-
Голосовое дрожание: ослаблено, выражено одинаково над симметричными участками легких.
Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии над всей поверхностью левого легкого определяется коробочный звук; при перкуссии правого легкого определяется притупление перкуторного коробочного звука в IX межреберье по лопаточной линии.
Топографическая перкуссия
-
Высота стояния верхушек
-
Спереди справа: 4,5 см выше уровня ключицы. -
Спереди слева: 4,5 см выше уровня ключицы. -
Сзади справа: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. -
Сзади слева: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
-
Ширина полей Кренига: справа – 8см, слева – 7,5см. -
Нижние границы легких:
| Нижние границы легких | ||
| Линии | Справа | Слева |
| Парастернальная | VI м/р | - |
| Среднеключичная | VII м/р | - |
| Передняя подмышечная | VIII м/р | VIII м/р |
| Средняя подмышечная | IX м/р | IX м/р |
| Задняя подмышечная | X м/р | X м/р |
| Лопаточная | XI м/р | XI м/р |
| Паравертебральная | Остистый отросток XII грудного позвонка | Остистый отросток XII грудного позвонка |
| Подвижность легочного края | ||
| | | |
| Среднеключичная | 3 см | - |
| Средняя подмышечная | 4 см | 4 см |
| Лопаточная | 3 см | 3 см |