Файл: Академическая история болезни.docx

Скачать файл
Заказать решение

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 26.10.2023

Просмотров: 252

Скачиваний: 2

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.

ФГБОУ ВО АГМУ Минздрава России

Кафедра пульмонологии и фтизиатрии с курсом ДПО

Заведующий кафедрой, д.м.н. И.Я. Цеймах

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной: Х.Х.Х., возраст 62 лет

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Основное заболевание: Бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелой степени тяжести,

неконтролируемая, обострение.

Осложнение(-я) основного заболевания: Дыхательная недостаточность 1 степени (SatO2 = 94%, pO2 = 78,1 мм рт. ст.).

Куратор: Шамсиев Амирджон Умарович, 521 группа

Срок курации: 27.04.2023 – 30.04.2023г.

Преподаватель: Богачев Дмитрий Евгеньевич

Жалобы:Основные жалобы: на приступы удушья, одышку, кашель, заложенность и тяжесть в грудной клетке. На потливость, озноб, повышение температуры тела до 37,1 С, общую слабость, утомляемость.Детализация жалоб: Ежедневные приступы удушья (2-4 раза в день) при незначительных физических нагрузках, в т.ч. бытовых, при работе в наклон, на резкие запахи, на холодном воздухе, на шерсть кошек, собак, на домашнюю пыль, на цветение растений, начинаются после чихания, купировала Беротеком (суточная потребность ?), Одышка преимущественно экспираторного типа в покое, усиливающаяся при ходьбе до 50 м или подъёме на 2 этаж.Приступообразный сухой кашель с выделением небольшого количества вязкой слизистой мокроты (1 мл за раз) серого цвета, переходящий в приступы удушья.Чувство заложенности и тяжесть в грудной клетке в течение дня, усиливающееся после приступов удушья. Потливость, озноб, повышение температуры тела до 37.1 С, вследствие чего приняла таблетку Парацетамола; общая слабость по утрам после пробуждения, выраженная утомляемость.Клинический анализ жалоб: на основе жалоб на приступы удушья, одышку, кашель, заложенность и тяжесть в грудной клетке, на потливость, озноб, повышение температуры тела до 37,1 С, общую слабость, утомляемость можно сделать вывод о вовлечении в патологический процесс дыхательной системы.Дополнительные жалобы: Опорно-двигательная система: жалоб нет.Сердечно-сосудистая система: жалоб нет.Пищеварительная система: жалоб нет.Мочевыделительная система: жалоб нет.Эндокринная система: жалоб нетСистема кроветворения: жалоб нет.
Нервная система: жалоб нет.Anamnesismorbi:В возрасте 3 лет по месту жительства был установлен диагноз «Бронхиальная астма», начало заболевания пациентка не помнит. Больной себя считает с дошкольного возраста, так как уже с раннего детства ее беспокоили приступы удушья и одышка. Заболевание связывает с аллергией на пыльцу, шерсть кошек, собак, цветение растений, домашнюю пыль, резкие запахи. Со временем приступы удушья стали возникать чаще: несколько раз в день (5-6) и почти каждую ночь). Также стала беспокоить одышка при повседневных физических нагрузках. Имела группу инвалидности по диагнозу «бронхиальная астма» до 13-летнего возраста. Со слов пациентки, неоднократно была госпитализирована в терапевтическое отделение по месту жительства в следствие ухудшения состояния: учащение приступов удушья. Постоянно получала базисную терапию ИГКС, лечение ДДБА, названия препаратов не помнит. При удушье, одышке использует беротек или беродуал, дозы не помнит. Последнее стационарное лечение по месту жительства в феврале 2019 года, была выписана с улучшением. После выписки получала лечение: беклометазон 250 мкг, 2 дозы 2 раза в день, ипратропия бромид – 2 дозы за 1 раз (до 12 раз в сутки). Системные ГКС, со слов пациентки, не принимала. недавно возникло ухудшение, очередной приступ удушья, не купируемый беротеком. Пациентка вызвала скорую помощь, была доставлена в больницу по м/ж, где было проведено лечение (антибиотики, ГКС, трансфузионная терапия). Была направлена в ККБ с диагнозом «Бронхиальная астма тяжелой степени тяжести» для дополнительного обследования и коррекции терапии.Заключение: на основании анамнеза заболевания можно сделать вывод о том, что заболевание носит хронический характер.Anamnesis vitaeОбщебиографические сведения: больная 62 лет, родилась в г. Рубцовск, где на данный момент проживает.Социальный анамнез: Семья, в которой росла больная, полная, пациентка – единственный ребенок в семье. Семейная обстановка благоприятная, условия питания достаточные.Замужем, имеет 3 детей возрастом 11, 7 и 5 лет.Детство: росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Любимым предметом в школе была математика, от занятий по физической культуре была освобождена по причине бронхиальной астмы. Профессиональный анамнез: образование – среднее специальное, начала трудовую деятельность в 19 лет – работала кассиром (3 года). На данный момент работает помощником управляющего магазином.
Бытовой анамнез: благоприятные жилищные и санитарно – гигиенические условия, проживает с мужем и детьми, питание регулярное, достаточное, полноценное.Перенесенные заболевания: частые ОРВИ. Туберкулез в анамнезе, ЗППП, вирусный гепатит - отрицает. Сопутствующие хронические заболевания отрицаетЭпидемиологический анамнез: в контакте с инфекционными больными и высоколихорадящими не была.Эпидемиологический анамнез по Covid-19: в течение последних 14 дней до обращения на прием зарубежные страны не посещала, в контакте с прибывшими из зарубежных стран и других регионов России не находилась, тесных контактов с лицами, подозрительными на инфицирование SARS CoV-2, или лицами, у которых диагноз подтвержден, не была. Не переносила коронавирусную инфекцию.Трансфузионный анамнез: гемотрансфузии отрицает.Аллергологический анамнез аллергия на шерсть кошек, собак, цветение растений, домашнюю пыль.Хронические интоксикации: никогда не курила. Алкоголем не злоупотребляет, наркотики не употребляла.Наследственность: анамнез по основному заболеванию не отягощен. Со слов пациентки, данных о наличии наследственных заболеваний в семье нет.Генеалогическое древоЛегенда: Данными наследственного анамнеза пациент не располагает.Заключение: из анамнеза жизни можно сделать вывод о том, что у пациента имеются следующие факторы риска:

  1. Контакт с триггерами: домашняя пыль, аллергены домашних животных, пыльца растений.

  2. Частые переохлаждения и простудные заболевания.
Status Praesens

  • Общее состояние: средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное.

  • Выражение лица: спокойное.

  • Нарушение осанки не выявлено, походка не нарушена.

  • Телосложение правильное. Конституция нормостеническая.

  • Кожные покровы: акроцианоз, цианоз губ, кожные покровы чистые, сухие, тургор не снижен.

  • Ногтевые пластинки нормальной прозрачности, поверхность ровная. Рост волос не нарушен.

  • Подкожная клетчатка: распределена равномерно.

  • Лимфатическая система: лимфоузлы не пальпируются
Мышечная и костно-суставная система. Костно-мышечный аппарат без видимых изменений, мышцы безболезненны. Суставы имеют нормальную конфигурацию; припухлости, деформации, безболезненности при пальпации, покраснения кожных покровов в области суставов, изменений околосуставных тканей не наблюдается. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движениях отсутствуют.
Лицо

  • выражение лица: живое

  • глазная щель: без изменений

  • веки: без изменений

  • глазное яблоко: нормальное

  • конъюнктива: бледная; подконъюнктивальные кровоизлияния отсутствуют.

  • зрачки: форма круглая; нормальной ширины; реакция зрачков на свет прямая и содружественная сохранена.

  • нос: форма: орлиный, участие крыльев носа в акте дыхания одинаковое.

  • губы: углы симметричны; цвет цианотичный; высыпания (герпетическая сыпь, телеангиоэктазы, язвы) - отсутствуют;

  • полость рта: запах изо рта без особенностей; слизистая полости рта без особенностей.

  • десны: бледно-розовые

  • зубы: кариозные, наличие зубного камня на нижнем ряду зубов, зубная формула:

87654321

0КЗЗЗЗВЗ
12345678

3З3ККЗЗ0

87654321

0ЗВОЗЗКЗ
12345678

3З3ЗКВЗ0
Обозначения:

  • - К – кариозный зуб

  • - З – здоровый зуб

  • - О – зуб отсутствует

  • - В – вставной зуб

  • - Кр – коронка

  • язык: высовывает свободно, без дрожания; цвет языка красный, утолщенный с отпечатками зубов, влажный, обложен белым налетом у корня; сосочки без особенностей, трещины, прикусы, язвочки отсутствуют.

  • миндалины: форма правильная, из-за душек не выступают, бледно-розового цвета, без гнойных пробок язвочек.
Вывод: при осмотре выявлен акроцианоз, цианоз губ, что возможно говорит о вовлечении в патологический процесс дыхательной системы.ИССЛЕДОВАНИЕ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

  • конфигурация суставов: без припухлостей, дефигураций, деформаций

  • величина окружности сустава:

Сустав
Левый
Правый

Локтевой
24 см
24 см

Лучезапястный
21 см
21 см

Коленный
33 см
33 см

Голеностопный
26 см
26 см

  • изменение окраски кожи над суставами: без изменений

  • степень развития мышечной системы: хорошо развитая мускулатура, атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается, болезненность отсутствует, мышечная сила хорошая. Судорог, мышечных дрожаний и параличей не выявлено.

  • наличие деформаций и искривлений костей: При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей деформаций не отмечается, болезненности при ощупывании и поколачивании отсутствует.
Поверхностная пальпация

  • исследование кожной температуры над поверхностью сустава без изменений

  • объем активных и пассивных движений во всех плоскостях: движения не ограничены

  • симптом: (подбородок-грудина, Томайера, Форестье, Отта, Шобера, проба «фабере») отрицательные.

  • суставные шумы отсутствуют
Глубокая пальпация

  • Выпот в полости сустава, утолщение синовиальной оболочки не выявлены

  • «суставных мышей» нет

  • Болезненность не выявлена

  • Мышечная система без изменений
Перкуссия

  • кости: при поколачивании костей болезненность и деструкции не выявлены.
Вывод: на основании данных физикального осмотра можно сделать вывод, что опорно-двигательная система в патологический процесс не вовлечена.ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯДыхание через нос затруднено. Число дыхательных движений в минуту – 24. Ритм дыхания правильный. Выделений из носовых ходов нет. Голос чистый. При осмотре зев не гиперемирован, миндалины не выходят за края небных дужек. Грудная клетка бочкообразной формы, деформаций и западаний нет.Пальпация грудной клетки: безболезненная. При ощупывании ребер целостность их не нарушена, поверхность гладкая.

  • Голосовое дрожание: ослаблено, выражено одинаково над симметричными участками легких.
Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии над всей поверхностью левого легкого определяется коробочный звук; при перкуссии правого легкого определяется притупление перкуторного коробочного звука в IX межреберье по лопаточной линии.Топографическая перкуссия

  • Высота стояния верхушек

  • Спереди справа: 4,5 см выше уровня ключицы.

  • Спереди слева: 4,5 см выше уровня ключицы.

  • Сзади справа: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

  • Сзади слева: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

  • Ширина полей Кренига: справа – 8см, слева – 7,5см.

  • Нижние границы легких:


Нижние границы легких

Линии
Справа
Слева

Парастернальная
VI м/р
-

Среднеключичная
VII м/р
-

Передняя подмышечная
VIII м/р
VIII м/р

Средняя подмышечная
IX м/р
IX м/р

Задняя подмышечная
X м/р
X м/р

Лопаточная
XI м/р
XI м/р

Паравертебральная
Остистый отросток XII грудного позвонка
Остистый отросток XII грудного позвонка

Подвижность легочного края










Среднеключичная
3 см
-

Средняя подмышечная
4 см
4 см

Лопаточная
3 см
3 см

Смотрите также файлы