Аускультация легких: при аускультации над симметричными участками легочных полей справа и слева выслушивается жесткое дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы; влажные мелкопузыпчатые хрипы в нижнем отделе справа.

Вывод: на основании данных физикального осмотра можно сделать вывод о вовлечении дыхательной системы в патологический процесс: Голосовое дрожание: ослаблено, выражено одинаково над симметричными участками легких. при сравнительной перкуссии над всей поверхностью левого легкого определяется коробочный звук; при перкуссии правого легкого определяется притупление перкуторного коробочного звука в IX межреберье по лопаточной линии. Аускультативно: справа и слева выслушивается жесткое дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы; влажные мелкопузыпчатые хрипы в нижнем отделе справа.

ОСМОТР ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Осмотр области сердца и сосудов

• 
  дефигурации: не выявлено, сердечный горб отсутствует.
  
• 
  пульсации в области сердца: верхушечный толчок в V межреберье на 1 см кнутри от срединноключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Пульсация во II межреберье, пульсация в IV межреберье слева у грудины отсутствует.
  
• 
  пульсации во внесердечной области: видимой пульсации не наблюдается.
  

Пальпация области сердца и сосудов

• 
  основные свойства верхушечного толчка: толчок умеренной силы, не разлитой, средней резистентности, средней высоты, локализован в V межреберье на 1 см кнутри от срединноключичной линии
  
• 
  наличие систолического и диастолического дрожания: не определяется.
  
• 
  пульс и его свойства: 80 ударов в минуту, синхронный, регулярный, равномерный, твердый, полный, большой, скорый.
  

Перкуссия

Границы относительной и абсолютной тупости сердца:

Границы	Относительная	Абсолютная
Правая	IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины	Вдоль левого края грудины от IV до VI ребра
Левая	V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии	В v межреберье на 0,5 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца
Верхняя	III межреберье по левой окологрудинной линии	Нижний край IV ребра у места прикрепления его к левому краю грудины

---

• 
  длинник и поперечник сердца: по Курлову (в см) 14*12
  
• 
  перкуссия сосудистого пучка: во II межреберье (в см) 6
  
• 
  конфигурация сердечного притупления: в пределах физиологической нормы
  

Аускультация сердца и сосудов

Аускультация сердца: Тоны ясные, патологических шумов нет.

Основные точки аускультации сердца:

1. Область верхушечного толчка или левой границы относительной тупости сердца (точка наилучшего выслушивания митрального клапана): тоны ясные, шумы не выслушиваются.

2. II межреберье у правого края грудины (точка наилучшего выслушивания аортального клапана): тоны ясные, шумы не выслушиваются.

3. II межреберье у левого края грудины (точка наилучшего выслушивания легочного клапана) тоны ясные, шумы не выслушиваются.

4. Место прикрепления мечевидного отростка к грудине (точка наилучшего выслушивания трикуспидального клапана): тоны ясные, шумы не выслушиваются.

Дополнительные точки аускультации сердца:

1. III межреберье у левого края грудины – точка Боткина-Эрба (точка выслушивания аортального клапана): тоны одинаковой громкости, ясные, шумы не выслушиваются.

2. IV межреберье у левого края грудины – точка Наунина (точка выслушивания митрального клапана): тоны ясные, шумы не выслушиваются.

3. Вершина эпигастрального угла – точка Левиной (точка выслушивания трикуспидального клапана): тоны ясные, шумы не выслушиваются.

Пальпация сосудов: пульс - ритм правильный; хорошо определяется на лучевых артериях, нормального наполнения, синхронный, одинаковый на обеих руках, ЧСС - 80 уд/мин. – слева, ЧСС - 80 уд/мин. - справа.

Измерение АД: на левой руке - 110/70 мм рт. ст., на правой руке - 110/70 мм рт. ст.

Лодыжечно-плечевой индекс - 1,02 ( АД на обеих лодыжках - 112 мм рт. ст., на обоих плечах - 110 мм рт. ст.) , индекс в норме, что свидетельствует об отсутствии атеросклеротических изменений в сосудах.

Вывод: на основании данных физикального осмотра можно сделать вывод о том, что сердечно-сосудистая система в патологический процесс не вовлечена.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Осмотр живота

Живот нормальной формы, симметричный, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания.

• 
  наличие перистальтических и антиперистальтических движений, видимых через брюшные покровы (желудочная, кишечная перистальтика) – не наблюдается.
  
• 
  окружность живота на уровне пупка 98 см
  

---

Пальпация живота

При поверхностной пальпации:

• 
  болезненность: отсутствует
  
• 
  напряжение брюшной стенки: живот мягкий
  
• 
  грыжевые ворота отсутствуют
  
• 
  симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный
  

При грубокой пальпации по Образцову-Стражеско-Василенко:

• 
  Сигмовидная, слепая кишка, восходящая, поперечная и нисходящая части ободочной кишки нормальных размеров, безболезненные.
  
• 
  Большая кривизна желудка пальпируется в эпигастральной области в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него, поверхность гладкая.
  
• 
  Поджелудочная железа при пальпации не определяется;
  

Пальпация печени:

Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный.

Пальпация желчного пузыря:

Мягкий, безболезненный.

Пальпация селезенки:

Не пальпируется.

Перкуссия живота

• 
  перкуторный звук: тимпанический над всей поверхностью живота.
  
• 
  симптом Менделя отрицательный
  
• 
  выявление свободной жидкости в брюшной полости: симптом флюктуации отрицательный
  
• 
  границы печени по Курлову 9*8*7 см
  
• 
  симптомы: Ортнера, Василенко, Захарьина отрицательные
  

Аускультация живота

Выслушивается нормальная перистальтика кишечника. Шум трения брюшины отсутствует. Систолический шум над аортой, над почечными и другими артериями отсутствует.

Вывод: на основании данных физикального осмотра можно сделать вывод о том, что пищеварительная система в патологический процесс не вовлечена.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

Осмотр

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, отечности кожи не наблюдается. Наличие выпячивания над лобком не отмечается.

Пальпация

Почки пальпируются в положении стоя по Боткину и в горизонтальном положении, поверхность почек гладкая, безболезненны, опущения не отмечается.

При пальпации надлобковой области мочевой пузырь не пальпируется.

---

Перкуссия

При поколачивании по поясничной области симптом Пастернацкого отрицательный.

При перкуссии в надлобковой области притупленный перкуторный звук над мочевым пузырем.

Вывод: на основании данных физикального осмотра можно сделать вывод, что мочевыделительная система в патологический процесс не вовлечена.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ КРОВЕТВОРЕНИЯ

При осмотре никаких особенностей не выявлено. Окраска кожи не изменена, петехии, пурпура, экхимозы отсутствуют, состояние трофики кожи: кожа влажная; состояние волосяного покрова: без особенностей;

Пальпация: увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки не наблюдается.

Перкуссия: определение размеров селезенки по Курлову: 8*6,5 см

Размеры печени по Курлову: 9*8*7

Аускультация: при аускультации над областью селезенки и печени патологические шумы не выслушиваются.

Вывод: на основании данных физикального осмотра можно сделать вывод, что система кроветворения в патологический процесс не вовлечена.
ИССЛЕДОВАНИЕ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

Осмотр: общий вид больной соответствует ее возрасту; нарушений роста тела (гигантизм, карликовость), размеров и соотношения отдельных его частей не выявлено; состояние кожи: гиперпигментация, дермографизм, гиперкератоз, стрии не наблюдаются; оволосение по женскому типу, без особенностей; развитие подкожно-жировой клетчатки умеренное; Глазные симптомы (экзофтальм, симптом Грефе, симптом Мебиуса) отрицатльные. Увеличение размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук, стоп не обнаружено.

Пальпация: щитовидная железа – не увеличена, форма в пределах физиологической нормы, равномерной консистенции, эластичная, безболезненная.

Вывод: на основании данных физикального осмотра можно сделать вывод, что эндокринная система в патологический процесс не вовлечена.

ИССЛЕДОВАНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Сознание ясное, речь внятная, поведение адекватное, настроение хорошее, хорошо ориентируется в пространстве и времени, координация сохранена, на контакт идёт хорошо.

Тремор конечностей отсутствует.

---

Сухожильные и кожные рефлексы вызываются легко, живые, без особенностей.

Болевая, тактильная, температурная чувствительность не нарушена. Зрачки круглой формы, средних размеров.
Вывод: на основании данных физикального осмотра можно сделать вывод о том, что нервная система в патологический процесс не вовлечена.

Предварительный диагноз и его обоснование.

На основании жалоб пациентки на ежедневные приступы удушья (2-4 раза в день) при незначительных физических нагрузках, в т.ч. бытовых, при работе в наклон, на резкие запахи, на холодном воздухе, на шерсть кошек, собак, на домашнюю пыль, на цветение растений, начинающиеся после чихания, ранее купировались Беротеком (суточная потребность ?); на одышку преимущественно экспираторного типа в покое, усиливающуюся при ходьбе до 50 м или подъёме на 2 этаж; на приступообразный сухой кашель с выделением небольшого количества вязкой слизистой мокроты (1 мл за раз) серого цвета, переходящий в приступы удушья; на чувство заложенности и тяжесть в грудной клетке в течение дня, усиливающееся после приступов удушья; на потливость, озноб, повышение температуры тела до 37,1 С, на общую слабость по утрам после пробуждения, выраженную утомляемость – выявлено вовлечение в патологический процесс системы органов дыхания.

На основании жалоб на ежедневные приступы удушья (2-4 раза в день) при незначительных физических нагрузках, в т.ч. бытовых, при работе в наклон, на резкие запахи, на холодном воздухе, на шерсть кошек, собак, на домашнюю пыль, на цветение растений, начинающиеся после чихания, на приступообразный сухой кашель со скудным выделением вязкой слизистой мокроты (1 мл за раз) серого цвета – можно выделить синдром гиперреактивности бронхов.

На основании жалоб на одышку экспираторного типа в покое, усиливающуюся при ходьбе до 50 м или подъёме на 2 этаж; на приступообразный сухой кашель с выделением небольшого количества вязкой слизистой мокроты (1 мл за раз) серого цвета, переходящий в приступы удушья – можно выделить синдром брохиальной обструкции.

На основании жалоб на потливость, озноб, повышение температуры тела до 37,1 С, на общую слабость по утрам после пробуждения, выраженную утомляемость – можно сделать вывод об интоксикационном синдроме.

На основании сочетания вышеперечисленных синдромов можно высказать предположение о бронхиальной астме как об основном заболевании.

---

Смотрите также файлы

• 1 Сочинение.docx

• Наименование тем по пп пм 01.docx

• Парольная идентификация и аунтефикация.docx

• Лабораторная работа 1 по дисциплине (учебному курсу) Физика (наименование дисциплины (учебного курса).docx

• общие вопросы диагностики черепномозговой травмы.docx