ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.10.2023
Просмотров: 53
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
-
Исследование газового состава крови: pO2 – 78.1 mmHG, pCO2 – 39.5 mmHG; SА О2 – 94%. – pO2 в пределах 60-79 мм рт. ст., что говорит о наличии дыхательной недостаточности 1 степени.
Исходя из вышеизложенного и пользуясь данными предварительного диагноза, можно поставить клинический диагноз:
Основной: Бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелой степени тяжести, неконтролируемая, обострение.
Осложнение основного заболевания: Дыхательная недостаточность 1 степени (SatO2 = 94%, pO2 = 78,1 мм рт. ст.).
Профилактика заболевания
-
Всем пациентам с БА рекомендуется осуществлять контроль над факторами окружающей среды, выступающими в роли триггеров БА -
С целью предотвращения развития БА, симптомов БА или обострения БА всем пациентам с БА рекомендуется отказ от курения, выполнение элиминационных мероприятий в отношении причиннозначимых аллергенов, а также снижение массы тела при ожирении. -
Респираторные вирусные инфекции, в частности, грипп может приводить к острым тяжелым обострениям БА. Кроме этого, пациенты с БА, особенно дети и пожилые, имеют высокий риск пневмококковых заболеваний. -
Всем пациентам с БА средней и тяжелой степенью тяжести рекомендовано проводить противогриппозную вакцинацию каждый год. -
Пациентам с БА, особенно с сопутствующим хроническим бронхитом, эмфиземой легких, частых рецидивах респираторной инфекции, длительным приемом СГКС, рекомендуется проведение вакцинации против ПИ -
Пациентам с БА, не привитым ранее против ПИ, рекомендуется начинать вакцинацию с пневмококковой конъюгированной вакцины -
Пациентам с БА, получившим ранее ППВ23, не ранее чем через 1 год после этого рекомендуется однократное введение ПКВ13
Прогноз в отношении жизни и жизнеспособности
В отношении жизни неблагоприятный, так как БА у данной пациентки протекает с периодическими обострениями и выраженной симптоматикой, которая сильно ухудшает условия жизни.
В плане трудоспособности неблагоприятный, болезнь серьезно ограничивает физические возможности пациентки.
В отношении выздоровления неблагоприятный, так как у пациентки хроническое, прогрессирующее заболевание
, практически не поддающееся лечению, которое протекает с частыми рецидивами и дает выраженную симптоматику.
За время пребывания в стационаре получала следующее лечение:
Rp.: Aer. Salbutamoli 100 mkg/d 200 doses-12ml
D.t.d. № 1 flac
S. По 1 ингаляции 3-4 раза в день при приступе бронхиальной астмы
Rp.: Aer. Budesonidi 50mkg/d
D.t.d: №1
S.: По 2 ингаляции 2 раза в день.
Rp: Tiotropii bromidi 0,000018
D.t.d: №in caps.
S: Для ингаляций через аэролайзер по 1 капсуле 1 раз в сутки
Rp.: Sol. Prednisoloni 30mg/ml -1ml
D. t. d. № 3 in ampull.
S: Вводить с 20 мл. 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно.
Rp.: Acidi acetylsalicylici 0,5
D. t. d. №10 in tab.
S.: По 1 таб. 3-4 раза в сутки после еды.
Rp: Omeprazoli 0,02
D.t.d. №20 in caps
S. Внутрь 1 капсула за 30 минут до еды утром.
Рекомендации
-
Наблюдение терапевтом по месту жительства. -
Ежегодная вакцинация против против гриппа (сентябрь), вакцинация против пневмококка («Пневмо-23» или «Превенар») -
Рекомендации по коррекции образа жизни:
Избегать переохлаждений, профилактика респираторных инфекций
ЛФК, дыхательная гимнастика
Дозированные физические нагрузки (ходьба, скандинавская ходьба)
-
Продолжить прием бронхолитической терапии:
- фенотерол 1-2 дозы по потребности
- тиопропия бромид/олодотерол (Спиолто Респимат) 2,5/2,5 мкг 2 дозы по утрам постоянно
5. контроль ОАК с формулой через 10 дней амбулаторно вне приема СГКС (уровень лейкоцитов)
6. Контроль у пульмонолога ККП в плановом порядке через 6 месяцев.
Список используемой литературы
-
Клинические рекомендации «Бронхиальная астма». Профессиальные ассоциации: Российское респираторное общество. 2020 год. -
Учебное пособие для студентов лечебного факультета «Современные методы диагностики в пульмонологии»/ И.Г. Полякова, Л.В. Борисова, А. А. Молчанова, под ред. И.В. Осиповой. – Барнаул:Изд-во ФГБОУ ВО АГМУ Минздрава России, 2019. – 112 с., ил. -
В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко, В. А. Сулимов. Внутренние болезни: учебник. - 6-е изд., перераб. и доп. изд. - М.: 2017. - 789 с. с ил
Дневник
| Дата | Состояние пациента | Лечение пациента |
| 27.03.2023 | Жалобы на момент курации: одышка экспираторного типа, приступообразный кашель с отделением небольшого количества (5 мл в сутки) мокроты, нарушение сна, общая слабость. Состояние больной: средней степени тяжести. Объективно: сознание ясное, больная контактна, положение в постели активное, выражение лица доброжелательное. Кожные покровы сухие, чистые, сыпи и расчесы отсутствуют, температура 36,6 ℃. Лимфатические узлы безболезненные. Мышцы безболезненные. Форма грудной клетки нормальная, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания, тип дыхания - смешанный, ЧДД-20 в мин. SatO2=97% При пальпации грудная клетка резистентна, голосовое дрожание ослаблено. При сравнительной перкуссии притупленный легочный звук по всем 9 парным точкам. При аускультации - над симметричными участками легочных полей справа и слева выслушивается жесткое дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы; влажные мелкопузыпчатые хрипы в нижнем отделе справа.. АД dextra = АД sinistra = 110/70. ЧСС dextra=sinistra= 78 уд.мин. При осмотре сердца, патологической пульсации нет. Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, толчок умеренной силы, не разлитой (1,5 см), малорезистентный, средней высоты. Сердечный толчок не определяется. Границы относительной тупости: правая граница - располагается в IV межреберье, на 1 см выступая за пределы правого края грудины; Левая граница на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии и совпадает с верхушечным толчком в V межреберье; верхняя - III ребро слева. При аускультации сердца: Ритм сердца правильный, шумы не выслушиваются, тоны приглушены. Язык влажный, розовый, обложен белым налетом. Живот участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики не отмечается. Живот при пальпации безболезненный, мягкий. Физиологические отправления регулярные - дефекация каждый день. Мочеиспускание безболезненное, без примесей крови, 4-5 раз в сутки, 2 л. Периферических отеков нет. | Rp.: Aer. Salbutamoli 100 mkg/d 200 doses-12ml D.t.d. № 1 flac S. По 1 ингаляции 3-4 раза в день при приступе бронхиальной астмы Rp.: Aer. Budesonidi 50mkg/d D.t.d: №1 S.: По 2 ингаляции 2 раза в день. Rp: Tiotropii bromidi 0,000018 D.t.d: №30 in caps. S: Для ингаляций через аэролайзер по 1 капсуле 1 раз в сутки Rp.: Sol. Prednisoloni 30mg/ml -1ml D. t. d. № 3 in ampull. S: Вводить с 20 мл. 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно. Rp.: Acidi acetylsalicylici 0,5 D. t. d. №10 in tab. S.: По 1 таб. 3-4 раза в сутки после еды. Rp: Omeprazoli 0,02 D.t.d. №20 in caps S. Внутрь 1 капсула за 30 минут до еды утром. |
| Дата | Состояние пациента | Лечение пациента |
| 28.04.2023 | Жалобы на момент курации: одышка экспираторного типа, приступообразный кашель с отделением небольшого количества (5 мл в сутки) мокроты, нарушение сна, общая слабость. Состояние больной: средней степени тяжести. Объективно: сознание ясное, больная контактна, положение в постели активное, выражение лица доброжелательное. Кожные покровы сухие, чистые, сыпи и расчесы отсутствуют, температура 36,6 ℃. Лимфатические узлы безболезненные. Мышцы безболезненные. Форма грудной клетки нормальная, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания, тип дыхания - смешанный, ЧДД-20 в мин. SatO2=99% При пальпации грудная клетка резистентна, голосовое дрожание ослаблено. При сравнительной перкуссии притупленный легочный звук по всем 9 парным точкам. При аускультации - над симметричными участками легочных полей справа и слева выслушивается жесткое дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы; влажные мелкопузыпчатые хрипы в нижнем отделе справа.. АД dextra = АД sinistra = 110/70. ЧСС dextra=sinistra= 80 уд.мин. При осмотре сердца, патологической пульсации нет. Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, толчок умеренной силы, не разлитой (1,5 см), малорезистентный, средней высоты. Сердечный толчок не определяется. Границы относительной тупости: правая граница - располагается в IV межреберье, на 1 см выступая за пределы правого края грудины; Левая граница на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии и совпадает с верхушечным толчком в V межреберье; верхняя - III ребро слева. При аускультации сердца: Ритм сердца правильный, шумы не выслушиваются, тоны приглушены. Язык влажный, розовый, обложен белым налетом. Живот участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики не отмечается. Живот при пальпации безболезненный, мягкий. Физиологические отправления регулярные - дефекация каждый день. Мочеиспускание безболезненное, без примесей крови, 4-5 раз в сутки, 2 л. Периферических отеков нет. | Rp.: Aer. Salbutamoli 100 mkg/d 200 doses-12ml D.t.d. № 1 flac S. По 1 ингаляции 3-4 раза в день при приступе бронхиальной астмы Rp.: Aer. Budesonidi 50mkg/d D.t.d: №1 S.: По 2 ингаляции 2 раза в день. Rp: Tiotropii bromidi 0,000018 D.t.d: №30 in caps. S: Для ингаляций через аэролайзер по 1 капсуле 1 раз в сутки Rp.: Sol. Prednisoloni 30mg/ml -1ml D. t. d. № 3 in ampull. S: Вводить с 20 мл. 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно. Rp.: Acidi acetylsalicylici 0,5 D. t. d. №10 in tab. S.: По 1 таб. 3-4 раза в сутки после еды. Rp: Omeprazoli 0,02 D.t.d. №20 in caps S. Внутрь 1 капсула за 30 минут до еды утром. |
| Дата | Состояние пациента | Лечение пациента |
| 29.04.2023 | Жалобы на момент курации: одышка экспираторного типа, приступообразный кашель с отделением небольшого количества (5 мл в сутки) мокроты, нарушение сна, общая слабость, озноб. Состояние больной: средней степени тяжести. Объективно: сознание ясное, больная контактна, положение в постели активное, выражение лица доброжелательное. Кожные покровы сухие, чистые, сыпи и расчесы отсутствуют, температура 37 ℃. Лимфатические узлы безболезненные. Мышцы безболезненные. Форма грудной клетки нормальная, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания, тип дыхания - смешанный, ЧДД-24 в мин. SatO2=97% При пальпации грудная клетка резистентна, голосовое дрожание ослаблено. При сравнительной перкуссии притупленный легочный звук по всем 9 парным точкам. При аускультации - над симметричными участками легочных полей справа и слева выслушивается жесткое дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы; влажные мелкопузыпчатые хрипы в нижнем отделе справа.. АД dextra = АД sinistra = 110/70. ЧСС dextra=sinistra= 81 уд.мин. При осмотре сердца, патологической пульсации нет. Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, толчок умеренной силы, не разлитой (1,5 см), малорезистентный, средней высоты. Сердечный толчок не определяется. Границы относительной тупости: правая граница - располагается в IV межреберье, на 1 см выступая за пределы правого края грудины; Левая граница на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии и совпадает с верхушечным толчком в V межреберье; верхняя - III ребро слева. При аускультации сердца: Ритм сердца правильный, шумы не выслушиваются, тоны приглушены. Язык влажный, розовый, обложен белым налетом. Живот участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики не отмечается. Живот при пальпации безболезненный, мягкий. Физиологические отправления регулярные - дефекация каждый день. Мочеиспускание безболезненное, без примесей крови, 4-5 раз в сутки, 2 л. Периферических отеков нет. | Rp.: Aer. Salbutamoli 100 mkg/d 200 doses-12ml D.t.d. № 1 flac S. По 1 ингаляции 3-4 раза в день при приступе бронхиальной астмы Rp.: Aer. Budesonidi 50mkg/d D.t.d: №1 S.: По 2 ингаляции 2 раза в день. Rp: Tiotropii bromidi 0,000018 D.t.d: №30 in caps. S: Для ингаляций через аэролайзер по 1 капсуле 1 раз в сутки Rp.: Sol. Prednisoloni 30mg/ml -1ml D. t. d. № 3 in ampull. S: Вводить с 20 мл. 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно. Rp.: Acidi acetylsalicylici 0,5 D. t. d. №10 in tab. S.: По 1 таб. 3-4 раза в сутки после еды. Rp: Omeprazoli 0,02 D.t.d. №20 in caps S. Внутрь 1 капсула за 30 минут до еды утром. |
| Дата | Состояние пациента | Лечение пациента |
| 30.04.2023 | Жалобы на момент курации: одышка экспираторного типа, приступообразный кашель с отделением небольшого количества (5 мл в сутки) мокроты, нарушение сна, общая слабость, приступы удушья. Состояние больной: средней степени тяжести. Объективно: сознание ясное, больная контактна, положение в постели активное, выражение лица доброжелательное. Кожные покровы сухие, чистые, сыпи и расчесы отсутствуют, температура 36,6 ℃. Лимфатические узлы безболезненные. Мышцы безболезненные. Форма грудной клетки нормальная, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания, тип дыхания - смешанный, ЧДД-23 в мин. SatO2=97% При пальпации грудная клетка резистентна, голосовое дрожание ослаблено. При сравнительной перкуссии притупленный легочный звук по всем 9 парным точкам. При аускультации - над симметричными участками легочных полей справа и слева выслушивается жесткое дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы; влажные мелкопузыпчатые хрипы в нижнем отделе справа.. АД dextra = АД sinistra = 110/70. ЧСС dextra=sinistra= 75 уд.мин. При осмотре сердца, патологической пульсации нет. Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, толчок умеренной силы, не разлитой (1,5 см), малорезистентный, средней высоты. Сердечный толчок не определяется. Границы относительной тупости: правая граница - располагается в IV межреберье, на 1 см выступая за пределы правого края грудины; Левая граница на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии и совпадает с верхушечным толчком в V межреберье; верхняя - III ребро слева. При аускультации сердца: Ритм сердца правильный, шумы не выслушиваются, тоны приглушены. Язык влажный, розовый, обложен белым налетом. Живот участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики не отмечается. Живот при пальпации безболезненный, мягкий. Физиологические отправления регулярные - дефекация каждый день. Мочеиспускание безболезненное, без примесей крови, 4-5 раз в сутки, 2 л. Периферических отеков нет. | Rp.: Aer. Salbutamoli 100 mkg/d 200 doses-12ml D.t.d. № 1 flac S. По 1 ингаляции 3-4 раза в день при приступе бронхиальной астмы Rp.: Aer. Budesonidi 50mkg/d D.t.d: №1 S.: По 2 ингаляции 2 раза в день. Rp: Tiotropii bromidi 0,000018 D.t.d: №30 in caps. S: Для ингаляций через аэролайзер по 1 капсуле 1 раз в сутки Rp.: Sol. Prednisoloni 30mg/ml -1ml D. t. d. № 3 in ampull. S: Вводить с 20 мл. 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно. Rp.: Acidi acetylsalicylici 0,5 D. t. d. №10 in tab. S.: По 1 таб. 3-4 раза в сутки после еды. Rp: Omeprazoli 0,02 D.t.d. №20 in caps S. Внутрь 1 капсула за 30 минут до еды утром. |