На основании анамнеза заболевания – пациентка считает себя больной с дошкольного возраста; в возрасте 3 лет был поставлен диагноз «бронхиальная астма» - можно сделать вывод о том, что заболевание носит хронический характер.

На основании данных анамнеза жизни можно предположить, что факторами, влияющими на проявление и течение заболевания, являются домашняя пыль, аллергены домашних животных, пыльца растений.

По данным объективного обследования можно говорить о вовлечении в патологический процесс дыхательной системы, так как при осмотре: акроцианоз, цианоз губ.

При пальпации голосовое дрожание ослаблено, выражено одинаково над симметричными участками легких.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью левого легкого определяется коробочный звук; при перкуссии правого легкого определяется притупление перкуторного коробочного звука в IX межреберье по лопаточной линии. Аускультативно: справа и слева выслушивается жесткое дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы; влажные мелкопузыпчатые хрипы в нижнем отделе справа.

Исходя из вышеперечисленного можно поставить предварительный диагноз:

Основной: Бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелой степени тяжести, неконтролируемая, стадия обострения. ДН 3 степени.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

1. ОАК

2. ОАМ

3. Биохимический анализ крови

4. Общий анализ мокроты, бак. посев мокроты

5. Спирометрия

6. ЭКГ

7. Рентгенография органов грудной клетки.

8. Пульсоксиметрия

9. Газовый состав крови

10. Пикфлоуметрия

Результаты дополнительных методов исследования больного

1. ОАК:

Показатель			Значение показателя					Референтные пределы
HCTГематокрит, %			36.0					40-48 (м) / 36-42 (ж)
RBC Количество эритроцитов,х1012/л			4.3					4,0-5,5 (м) / 3,7-4,7 (ж)
HGB Концентрация гемоглобина, г/л			118 г/л					130-160 (м) / 120-140 (ж)
MCH Среднее содержание гемоглобина в эритроците, пг			26.6					26,0-33,0
RET Количество ретикулоцитов, %			0,9					0,2-1,0
NRBCНормобласты			-					отсутствуют
ОРЭ, %			min 0,46 max 0,33					min 0,46-0,48 max 0,32-0,34
ESR СОЭ, мм/ч			16 мм/ч					2-10 (м) / 2-15 (ж)
PLT Количество тромбоцитов,х109/л			292					170-350
WBC Количество лейкоцитов,х109/л			13.6 тыс/л					4-9*10 9/л
Лейкоцитарная формула, %
BA Базофилы (0-1)	EO Эозинофилы (1-5)	NE Нейтрофилы (48-75)					LY Лимфоциты (20-40)		MO Моноциты (2-10)	Токсическая зернистость нейтрофилов
1	6	М (0)		ММ (0)	ПЯ (1-5)	СЯ (47-70)	33		4
		0		0	4	55

---

Заключение: относительный лейкоцитоз (13.6*10 в 9), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.

2. ОАМ

Уд.вес -10м/м, прозрачность-прозрачная, белок отр, сахар отр, лейкоциты-1 в поле зрения, эпителий- 1-2 в поле зрения, эритроциты отсутствуют

3. Биохимический анализ крови 01.10.21

Показатели	Результаты	Нормы
Калий	4.3	от 3,5 до 5,0 мг-экв/л
Натрий	140	136 -142 ммоль/л
Глюкоза натощак	4.9	4,1-6,1
Общий билирубин	12.4	3,4–17,1 мкмоль/л
Холестерин Общий	6.27	от 2,9 до 5 ммоль на литр крови
Креатинин	77.5	53—115 микромолей на литр
СРБ	3	0-1
Общий белок	77,16	64-83 г/л
АЛТ	13,8	не должно быть выше 50 ЕД/л.
АСТ	13,1	не превышает 31 ЕД/л
Мочевина	5,5	2,6—9,2 миллимолей на литр

Заключение: СРБ 3 мг/л, холистеринемия

4. Общий анализ мокроты: цвет прозрачный, характер слизистый, консистенция вязкая, лейкоциты - до 7-8 в поле зрения. Эритроцитов нет, эозинофилы 5 в п/з, спирали Куршмана +.

Бак.посев мокроты

Роста флоры нет.

5. 
   Спирометрия
   

ФЖЕЛ 68,4 % от должного, ОФВ1 66 % от должного, ОФВ1/ФЖЕЛ: 83,8%, ЖЕЛ – 69,1%.

Заключение: ЖЕЛ снижена. Выраженные обструктивные нарушения (ФЖЕЛ 68,4 % от должного, ОФВ1 - 66% от должного, ОФВ1/ФЖЕЛ: 83,8% от должного). Генерализованная обструкция.

Проведение бронходилатационного теста:

Проба с бронхолитиком (сальбутамол 400 мкг) положительная: после проведения пробы увеличился ОФВ1 на 234 мл, коэффициент бронходилатации 14%.

---

Постдилатацонные показатели: ФЖЕЛ 66,81% от долж., ОФВ1 - 80% от долж., ОФВ1/ФЖЕЛ 89,05%.

Заключение: проба с бронхолитиком положительная, КБД: 14%

5. 
   Пульсоксиметрия: SatO2 94 %
   
6. 
   Рентгенография органов грудной клетки: Грудная клетка правильной формы. Легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений, легочной рисунок усилен, умеренно деформирован по смешанному типу, корни малоструктурные, синусы свободные, диафрагма расположена обычно, контур ее ровный, четкий. Срединная тень обычной конфигурации, не расширена. Средостение не смещено.
   
7. 
   Газовый состав крови
   

pH , газы крови	Показатель	Референтные значения
pH	7,403	7,350-7,450
pCO2	39,5 mmHg	32,0-48,0
pO2	78,1 mmHg	83,0-108,0
Оксиметрия
ctHb	148 g/L	120-175
sO2	94,9 %	95,0-99,0
FO2Hb	93,4 %	94,0-98,0
FCOHb	0,4 %	0-0,5
FHHb	5,0 %	0-100,0
FMetHb	1,5 %	0-1,5
Электролиты
cK+	4,1 mmol/L	3,8-5,0
cNa+	141 mmol/L	136-146
cCa2+	1,23 mmol/L	1,16-1,29
cCl-	106 mmol/L	98-106
Метаболиты
cGlu	5,8 mmol/L	3,5-5,9
cLac	1,0 mmol/L	0,5-1,6
ctBii	24 mmol/L	0-20
Параметры с температурной поправкой
pH (T)	7,398
pCO2 (T)	38,7 mmHg
pO2 (T)	77,5 mmHg
Кислородный статус
ctO2. C	21,3 Vol%	15,0-23,0
p50. C	25,60 mmHg	25,00-29,00
FShunt, e	8,7%	1,0-10,0
Кислотно-щелочной статус
сBase (Ecf), с	-0,9 mmol/L	-2,9-2,9
сHCO3- (P,st), с	23,0 mmol/L	22,0-28,0

---

---

Интерпретация данных исследования: значение pO2 снижено, SO2 снижено, FO2Hb снижено.

5. 
   Пикфлоуметрия: ПСВ – 67% от долж.
   

Клинический диагноз и его обоснование

На основании дополнительных методов обследования больной:

• 
  Общий анализ крови - лейкоцитоз: 13,6*10^9/л (норма 4,0-9,0*10^9/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ - 16 мм/ч (норма 2-10мм/ч) – что свидетельствует течении воспалительного процесса;
  

Эозинофилы выше нормы – что может говорить о наличии аллергической реакции

• 
  Общий анализ мокроты – цвет прозрачный, характер слизистый, консистенция вязкая, лейкоциты - до 7-8 в поле зрения. Эритроцитов нет, эозинофилы 5 в п/з, спирали Куршмана + - что имеет диагностическое значение при бронхиальной астме, а также:
  

Биохимический анализ крови: СРБ – 3 мг/л, – что также говорит о наличии воспалительного процесса.

• 
  По данным рентгенографии органов грудной клетки: Легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений, легочной рисунок усилен, умеренно деформирован по смешанному типу, корни малоструктурные, синусы свободные, диафрагма расположена обычно, контур ее ровный, четкий. Срединная тень обычной конфигурации, не расширена. Средостение не смещено – исключаем другие заболевания легких.
  

По данным спирометрии: ЖЕЛ снижена. Выраженные обструктивные нарушения (ФЖЕЛ 68,4 % от должного, ОФВ1 - 66% от должного, ОФВ1/ФЖЕЛ: 83,8% от должного). Генерализованная обструкция.

• 
  Постдилатацонные показатели: ФЖЕЛ 66,81% от долж., ОФВ1 - 80% от долж., ОФВ1/ФЖЕЛ 89,05%. - можно исключить ХОБЛ, так как ОФВ1/ФЖЕЛ > 70%.
  
• 
  Проведение бронходилатационного теста:
  

Проба с бронхолитиком (сальбутамол 400 мкг) положительная: после проведения пробы увеличился ОФВ1 на 234 мл, коэффициент бронходилатации 14% – что подтверждает обратимость бронхообструкции и подтверждает наличие бронхиальной астмы.

• 
  Пикфлоуметрия:ПСВ – 67% от долж. – что говорит о неконтролируемой БА.
  

• 
  ЭКГ заключение: Ритм синусовый, правильный, ЧСС 80 ударов в минуту. Электрическая ось сердца: не отклонена. Зубец R2>R1>R3
  

Интерпретация результатов: Патологии не выявлено – что исключает кардиальный генез респираторной симптоматики.

---

Смотрите также файлы

• 1 Сочинение.docx

• Наименование тем по пп пм 01.docx

• Парольная идентификация и аунтефикация.docx

• Лабораторная работа 1 по дисциплине (учебному курсу) Физика (наименование дисциплины (учебного курса).docx

• общие вопросы диагностики черепномозговой травмы.docx