Файл: Организация работы детского хирургического кабинета. Оборудование, инструментарий, документация.docx

2. 
   Врождённые расщелины верхней губы: классификация, причины, анатомические и функциональные нарушения. Принципы и сроки хирургического лечения в зависимости от вида расщелин.
   

Заболевания имеют мультифакторный характер. По этиологическому фактору врожденные пороки развития тканей и органов челюстно-лицевой области можно разделить на 3 группы: 1) наследственно обус- ловленные врожденные пороки развития; 2) врожденные пороки развития, свя- занные с воздействием среды; 3) врожденные пороки развития мультифактори- альной природы.

Возникновение этого порока вызывают экзо- и эндогенные факторы. К экзогенным следует отнести физические (радиоактивное излучение, ионизирую- щая радиация; механическое действие на плод — внутриматочное давление, опухоли матки, повышение температуры тела беременной), химические (про- фессиональная вредность), биологичес- кие (вирусы гриппа, эпидемического паротита, краснухи; токсоплазмоз), на- рушение экологического равновесия, имеющее тератогенное действие на ор- ганизм плода (загазованность атмосферы, интенсивное развитие химической индустрии, наличие пестицидов в про- дуктах питания).. К эндогенным факторам относятся заболевания родителей

ВРОЖДЕННЫЕ НЕСРАЩЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ

Различают такие виды врожденных несращений губы: 1) по глубине несращения 2) в зависимости от локализации несращения в трансверзальной плоскости (боковые — 99 % и срединные — 1 %). Боковые, в свою очередь, делятся в зависи- мости от стороны несращения на односторонние — 82 % (левосторонние чаще, чем правосторонние) и двусторонние — 17 %; двусторонние несращения губы могут быть симметричными и асимметричными; 3) по высоте несращения в сагиттальной плоскости губы (частичные, полные или сквозные); 4) изолированные и сочетанные (с несращением альвеолярного отростка верхней челюсти, нёба).

Жалобы родителей — на наличие у ребенка косметического дефекта тканей верхней губы, невозможность сосать грудь и питаться естественно.

Клиника. Клиническая картина врожденных несращений губы имеет характерные признаки и обычно не вызывает трудностей при постановке диагноза. При изолированных скрытых несращениях губы дефект и деформация мягких тканей наименьшая, иногда это лишь втянутость кожи в проекции колонки верхней губы.

---

Двусторонние несращения губы представляют собой самый тяжелый порок челюстно-лицевой области как по клинической картине, так и при оказании врачебной помощи. Серединный фрагмент представлен межчелюстной костью, мягкими тканями пролябиума, красной каймой и перегородкой носа.. Преддверие полости рта мелкое. При таком виде несращения происходит значительная деформация носа. Перегородка носа всегда очень короткая, медиальные ножки крыльных хрящей недоразвиты. Иногда перегородка носа притянута к мягким тканям губы, кончик носа раздвоен, крылья растянуты и нос имеет вид бараньего. Соматическое состояние таких детей зависит от вида несращения и наличия со- путствующих заболеваний. При сквозных (одно- и двусторонних) несращениях верхней губы, сочетающихся с несращением нёба, нарушаются функции сосания и дыхания. Это вызывает развитие различных воспалительных процессов верхних дыхательных путей и ЛОР-органов, анемии и гипотрофии.

Врожденные несращения верхней губы обычно сопровождаются деформацией носа. При первичной хейлопластике деформация кончика носа устраняется частично, поэтому после операции желательно изготовить эндоназальный активатор, формирующий носовой ход и крыло. Последствиями неправильно проведенной хейлопластики будут деформации губы и носа: уменьшение высоты верхней губы, несимметричность ноздрей, образование мелкого преддверия ротовой полости, уменьшение сагиттальных и трансверзальных размеров верхней челюсти.

ЗАДАЧА

Мальчик 14 лет обратился с жалобами на косметический дефект центрального резца верхней челюсти слева. Из анамнеза: в возрасте 7 лет занимаясь спортом, получил удар в область фронтального участка верхней челюсти. Обратился за помощью к врачу, который только подшлифовал острый край незначительно отломанной коронки, рекомендовал наблюдение. Повторно к врачу не пришел. Через год зуб незначительно изменился в цвете, болей не было.

Объективно: 2.1 изменен в цвете, перкуссия безболезненна, коронка зуба на 1,0 мм. короче. Слизистая оболочка в области зуба розовая, на десне с вестибулярной стороны свищ.

ВОПРОСЫ:

1. 
   Какой дополнительный метод исследования необходимо было провести при первичном обращении?
   
2. 
   Ваш предполагаемый диагноз?
   
3. 
   Какой дополнительный метод, скорее всего, подтвердит диагноз?
   
4. 
   Опишите результат дополнительного метода исследования?
   
5. 
   Что необходимо в плане лечения провести в первую очередь?
   

---

1. Хронический периодонтит.

2. Реакция на холодное (длительный болевой приступ).

3. Метод витальной ампутации.

4. Завершение формирования корня.
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 24

1. 
   Заболевания слюнных желез у детей. Причины, диагностика, клиническая картина слюнокаменной болезни у детей. Лечение в различные возрастные периоды.
   

СЛЮННО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ Слюнно-каменная болезнь (sialolitiasis) — заболевание, при котором в протоках слюнных желез или в паренхиме их возникают конкременты, являющиеся препятствием для оттока слюны.

Слюнно-каменная болезнь наблюдается в основном в подчелюстных слюнных железах, что связано с их анатомо- физиологическими особенностями. Околоушная слюнная железа поражается редко, потому что проток её широкий, направлен сверху вниз. Подъязычные слюнные железы имеют очень короткие и широкие, вертикально расположенные протоки, поэтому камни в них не формируются.

В зависимости от местоположения конкремента выделяют:

1. Слюнно-каменная болезнь с локализацией камня в выводном протоке (пе- реднем, среднем, заднем отделе).

2. Слюнно-каменная болезнь с локализацией камня в паренхиме железы.

3. Хроническое воспаление слюнных желез, причиной которого является слюнно-каменная болезнь, после самостоятельного выведения или оперативного удаления конкремента.

Клиника. Клиническая картина слюнно-каменной болезни зависит от локализации и размеров камня. Чаще он располагается в переднем и среднем отделах протока. Характерна асимметрия подчелюстной области за счет опухолевидного обра- зования в проекции слюнной железы. Открывание рта свободное. Слизистая оболочка вокруг устья протока гииеремирована. Устье может быть расширенным. Слюна прозрачная или с примесью гноя. Если камень расположен в железе, то пальпаторно определяется увеличенная, с гладкой поверхностью слюнная железа. Для уточнения диагноза проводят рентгенологическое исследование подче- люстной железы при локализации камня. О камне в протоке свидетельствует тень с четкими границами. Чаще у детей камни нерентгеноконтрастны. В таких случаях целесообразно ультразвуковое исследование, которое выявляет гипер-эхогенную зону (камень) с "дорожкой поглощения" за ним (рис. 78). У детей старшего возраста при локализации конкремента в задних отделах протока можно сделать контрастную сиалографию. О наличии камня в протоке свидетельствует дефект наполнения с четкими контурами позади конкремента.

---

Лечение. Основным методом лечения калькулезного субмаксиллита является хирургический. Методика вмешательства зависит от локализации, размеров камня и изменений, происходящих в железе и протоке. У детей чаще возникают мелкие конкременты в протоках слюнных желез. Камни обычно расположены в переднем и среднем отделах выводного протока, и иногда можно добитися выхода их через него. Если камень маленький, его бимануально, массажными движе- ниями сзади наперед "подводят" к устью, из которого он выходит сам. Если камень расположен в протоке, его удаляют под общим обезболиванием внутрпротовым доступом. Сначала мягкие ткани дна полости рта пальцами снаружи перемещают кверху, чтобы четче представить участок локализации камня. Потом перевязывают проток позади камня, чтобы он не продвинулся в железу, и над камнем рассекают стенку протока вдоль него. Конкремент осторожно вынимают, стараясь не разломать. Лигатуры снимают после удаления камня. Рану не ушивают, она обычно не требует дренирования.

2. 
   Врождённые расщелины нёба: классификация, причины, анатомические и функциональные нарушения. Принципы и сроки хирургического лечения в зависимости от вида расщелин.
   

ВРОЖДЕННЫЕ НЕСРАЩЕНИЯ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА, ТВЕРДОГО И МЯГКОГО НЁБА

Врожденные несращения нёба классифицируют таким образом:

1 . Явные (сквозные) и скрытые (несквозные).

2. Полные и неполные (частичные).

3. Односторонние, двусторонние и срединные.

4. Твёрдого и (или) мягкого нёба.

5. Сочетанные с несращением губы и (или) альвеолярного отростка.

Жалобы. При врожденных несращениях нёба родители ребенка жалуются на наличие дефекта тканей нёба и попадание еды в нос при кормлении, что вызывает кашель и попёрхивание. В старшем возрасте ребенок гнусавит, нечетко произносит слова (Rhinolalua aperta).

Клиника. В случаях срединных изолированных несращений при осмотре ротовой полости альвеолярный отросток цел, твердое и мягкое нёбо состоит из двух фрагментов, сошник расположен посредине При скрытом изолированном несращении твердого и мягкого нёба определяется: на твердом — участок втянутости тканей посредине, просвечивающийся синеватым цветом, а при паль- пации в нем определяется отсутствие костной ткани; на мягком — такая втяну-тость тканей хорошо видна при произношении ребенком гласной "А" или крике. Часто изолированные несращения сопровождаются пороками развития опорно- двигательного аппарата и других систем Именно поэтому такие дети нуждаются в тщательном обследовании. Ротовая полость сообщается с носовой. В некоторых случаях в дефект нёба выступают гипертрофированные носовые раковины, покрытые синюшной слизистой оболочкой При всех видах несращений фрагменты мягкого нёба обычно короткие, могут быть асимметричными. Средний отдел глотки — мезофарингс — широкий. У детей старшего возраста определяются гипертрофированные миндалины и аденоидные вегетации на задней стенке глотки. Таким образом, постановка диагноза "врожденное несращение нёба" не вызывает трудностей.

---

Сегодня в Европе решающей хирургической тактикой у 90 % детей со сквозны- ми (редко — изолированными) несращениями губы и нёба является:

—до 3 мес — ребенок пользуется обтуратором или специальной соской, обес- печивающей условия вскармливания, близкие к естественным;

—до 3-5 мес при неправильном соотношении несросшихся фрагментов нёба (смещение малого фрагмента кзади, протрузия межчелюстной кости) проводится ортодонтическое лечение, направленное па коррекцию их положения;

—в возрасте 3-6 мес оперируют неосложненные несращения верхней губы;

—в 6-9 мес оперируют сквозные широкие несращения верхней губы (двусто- ронние, возможно, в два этапа), сочетая иногда хейлоринопластику с велопласти- кой. Некоторые хирурги проводят хейлопластику с ликвидацией дефекта альве- олярного отростка и переднего отдела твердого нёба;

—в 6-12 мес (при первичной хейлопластике) — велопластика или щадящая ураностафилопластика;

—в 9-18 мес одноэтапно по щадящей методике оперируют изолированные несращения нёба; —в 18-24 мес после первичной велопластики — уранопластика;

—в возрасте от 2-3 до 12-14 лет оперируют вторичные деформации верхней губы и носа, вторичные и остаточные дефекты нёба;

—в 8-10 лет — костная пластика альвеолярного отростка верхней челюсти;

—в 12-16 лет — завершающая ликвидация вторичных деформаций верхней губы, носа, при необходимости — верхней челюсти.

Решая вопрос о сроках хирургического вмешательства на нёбе, необходимо придерживаться такой тактики: —при правильном соотношении свободных концов фрагментов альвеолярного отростка первичной будет урано-стафилопластика, которую проводят в возрасте от 1 до 3 лет, причем при односторонних несращениях дефект закрывают полностью, а при двусторонних — мягкого и 2/3 твердого нёба, а в переднем отделе нёба преднамеренно оставляют дефект, обеспечивающий условия для развития фронтального отдела верхней челюсти; —при неправильном соотношении фрагментов при односторонних и дву- сторонних несращениях (решающую роль играют положение резцовой костп, ширина дефекта и количество тканей на боковых фрагментах) проводится велоп-ластика с ретротранспозицией нёба.

Принципы и методы хирургического лечения врожденных несращений нёба Основным принципом щадящей ураностафилопластики является эффективная ретротранспозиция мягкого нёба, позволяющая оптимально сузить глоточное кольцо, чем достигается необходимое нёбно-глоточное замыкание, то есть восстановление функции нёба.

---