Файл: Организация работы детского хирургического кабинета. Оборудование, инструментарий, документация.docx

См 26 билет
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 26

1. 
   Острые и хронические воспалительные заболевания височно-нижнечелюстного сустава в детском возрасте: классификация, этиология, клиника, диагностика, особенности рентгенодиагностики, лечение.
   

ОСТРЫЙ АРТРИТ Это воспаление суставного хряща, капсулы и связочного аппарата, которое может иметь инфекционное, травмати- ческое или аллергическое происхождение. Инфекционные артриты могут возникать у детей любого возраста, а травматические — чаще в возрасте 3-9 лет.

Жалобы детей при острых артритах ВНЧС разной этиологии — на припухлость тканей и боль в околоушно- жевательной области с иррадиацией ее в ухо и затылок, скованность движений нижней челюсти

Клиника. Может наблюдаться асимметрия лица вследствие отека мягких тканей околоушной области, болезненных при пальпации. Открывание рта болезненное и ограниченное. Объем движений сохраняется, но нижняя челюсть смещается в сторону больного сустава, поскольку возникает защитная реакция жевательных мышц на стороне поражения. Для ревматического артрита характерно медленное усиление боли утром и уменьшение под вечер, ночью во время сна и в покое. Боль отличается стойкостью. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава Одним из главных рентгенологических признаков всех видов артрита является околосуставной остеопороз, сопровождающийся равномерным уменьшением количества костных балок в единице объема кости и разрежением ее структуры. Особенность острых артритов, возникающих у детей после родовой травмы, — это затрудненная их диагностика. Заболевание у грудных детей практически не диагностируется, поэтому не лечится. Диагноз острого травматического или инфекционного артрита основывается на жалобах (боль в околоушной области с иррадиацией в ухо и затылок, невоз- можность нормального питания, болезненное открывание рта, скованность дви- жений в суставе и нарушения общего состояния), данных объективного обследования, данных рентгенологического обследования. Диагноз ревматического артрита устанавливают, основываясь на таких признаках, как утренняя скованность сустава, боль в нем, отек мягких тканей вокруг сустава, поражение других суставов, наличие подкожных узелков в области кост- ных утолщений, рыхлого муцинового сгустка при исследовании синовиальной жидкости, характерная рентгенологическая картина (краевые "узуры" на боковых участках суставных поверхностей) и заключения педиатра о наличии у ребенка ревматизма.

---

Лечение. В зависимости от причины развития артрита лечение включает: ог- раничение движений нижней челюсти разными видами ортодонтических аппаратов и иммобилизирующими повязками, механическищадящую диету (жидкая нища), компрессы с 5 % раствором ДМСО на область ВНЧС, физиотерапевтические процедуры — фонофорез гидрокортизона, трилон Б, электрофорез ДМСО, калия йодида, лидазы; УВЧ,
ХРОНИЧЕСКИЙ АРТРИТ

Хронический артрит (artritis articulationis temporomandibularis chronica) развиается незаметно, на протяжении продолжительного времени, и выявляется чаще в'пред- и пубертатный период (12-15 лет). Первично-хронические артриты у детей наблюдаются редко.

Жалобы ребенка обычно лишь на утреннюю скованность и незначительную боль В ВНЧС, усиливающуюся при движениях челюсти, появление "хруста" при этом, головную боль, возможны обмороки, шум в ушах, снижение слуха, иногда СУХОСТЬ во рту или жжение в языке (что напоминает синдром Костена у взрослых). Появление "хруста" свидетельствует о переходе воспалительного процесса в дистрофический.

Клиника. Лицо симметричное. Пальпация сустава и козелка уха несколько болезненная. Бимануальная пальпация через наружный слуховой проход выявляет трение суставных поверхностей за счет их неровностей, что не следует путать с симптомом щёлканья в суставе при смещении мениска. При надавливании на подбородок и угол нижней челюсти боль в суставе усиливается. Периодически возникает обострение хронического процесса, тогда клиническая картина на- поминает острый артрит. На рентгенограмме сустава определяется расширение суставной щели, если превалирует экссудативный элемент воспаления, или не- равномерное сужение — при преобладании продуктивных процессов.

Лечение хронических артритов зависит от причины и возникших в ВНЧС изменений. Так, при нарушении функциональной окклюзии сначала действия врача на- правлены на устранение факторов, являющихся причиной этих нарушений. Это: 1. Выборочное сошлифовывание бугров зубов, повышающих прикус. 2. Изготовление капп и пластин, аппаратов функционального и механического действия при снижении окклюзионной высоты. 3. Изготовление временных съемных протезов, рациональное протезирование. Медикаментозное лечение при ревматоидном и ревматическом артрите пре- дусматривает назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, не влияющих на прогрессирование артрита, но предотвращающих процесс "разру- шения" сустава.

---

2. 
   Анафилактический шок у детей: причины, клиническая картина, экстренная и неотложная помощь. Тактика врача. Обморок, коллапс: причины, клиническая картина, первая помощь.
   

Обморок

Обморок – это приступ кратковременной потери сознания, обусловленный преходящей ишемией головного мозга, связанный с ослаблением сердечной деятельности и острым нарушением регуляции сосудистого тонуса.

Виды обморочных состояний:

1. 
   Мозговой – развивается вследствие изменения тонуса артерий головного мозга (при артериальной гипертензии, энцефалопатии, эпилепсии, после инсульта).
   
2. 
   Сердечный – возникает при патологии сердца и сосудов (аортальный и митральный стеноз, коарктация аорты и т.д.)
   
3. 
   Рефлекторный – развивается под действием боли, психо-эмоционального напряжения.
   
4. 
   Истерический – возникает в присутствии зрителей, носит демонстративный характер.
   

Клиника обморока

1. 
   Предобморочное состояние – дискомфорт, ощущение дурноты, головокружение, шум в ушах, нехватка воздуха, появление холодного пота. Продолжительность от 2 до 5 мин.
   
2. 
   Нарушение сознания (собственно обморок) – потеря сознания, сопровождающаяся бледностью, снижением мышечного тонуса, расширением зрачков. Дыхание поверхностное, брадипноэ. Пульс лабильный, чаще брадикардия до 40-50 в минуту. Артериальное давление снижено до 50-60 мм.рт.ст. Могут быть судороги.
   
3. 
   Постобморочный период – восстанавливается сознание, пульс частый, сохраняется бледность, учащенное дыхание и низкое артериальное давление.
   

Неотложная помощь.

– пациенту придать горизонтальное положение, снять галстук, расстегнуть ворот одежды, обеспечить приток свежего воздуха

– вдыхание паров нашатырного спирта (рефлекторное возбуждение дыхательного и сосудисто-двигательного центров) – смочить ватный тампон нашатырным спиртом, сдавить грудную клетку и в момент пассивного расправления осторожно приблизить тампон к носу

– при затяжном течении:

1. 
   10% раствор кофеин-бензоата натрия – 1 мл (в/м)
   
2. 
   кордиамин – 1 мл (п/к); при продолжительном обмороке - 2мл (в/в) в 10 мл физ.раствора
   
3. 
   5% раствор эфедрина – 1 мл (в/м)
   
4. 
   при брадикардии – 1% раствор атропина сульфата - 0,6-0,8 мл в разведении физ.раствором 1:1.
   

---

Профилактика

Создание комфортной обстановки на стоматологическом приёме, обеспечение безболезненности манипуляций, при необходимости проведение премедикации.
Коллапс

Коллапс – острая сосудистая недостаточность, возникающая в результате изменения соотношения между объёмом циркулирующей крови

• 
  ёмкостью сосудистого русла. В основе патогенеза лежит резкое падение сосудистого тонуса, снижение ОЦК. Ключевым звеном является тяжёлое нарушение функции вазомоторных центров с прогрессирующим уменьшением венозного возврата крови к сердцу, уменьшение его работы, ухудшение кровоснабжения головного мозга.
  

Клиника

Резкое ухудшение общего состояния, выраженная бледность кожных покровов, головокружение, озноб, холодный пот, резкое снижение АД до 30 мм.рт.ст., частый и слабый пульс, частое и слабое дыхание. Периферические вены запустевают, стенки их спадаются. Больные сохраняют сознание, но безучастны к происходящему, либо потеря сознания наступает с задержкой. Часто коллапс является симптомом тяжёлых патологических процессов (острый инфаркт миокарда, шок, внутреннее кровотечение).

Неотложная помощь

– придать больному горизонтальное положение, оксигенотерапия

– преднизолон 1- 2 мг/кг массы тела (в/в)

– вызов реанимационной бригады или анестезиолога

– внутривенная инфузия: физ. раствор, 5% раствор глюкозы не менее 500 мл, полиглюкин, желатиноль – 100 мл.

– кордиамин – 2 мл, разведенный до 10 мл физ.раствором (в/в)

– при ухудшении состояния мезатон 1% - 1 мл, разведенный в 400 мл 5% раствора глюкозы или физ. раствора (в/в со скоростью 20-40 кап в минуту) под контролем АД и пульса

– госпитализация.
Анафилактический шок

– тяжелое проявление гиперчувствительности немедленного типа, возникающее в ответ на введение разрешающей дозы антигена.

Даже при минимальном поступлении препарата происходит сшивание иммуноглобулинов (в частности, Ig Е) с антигеном. Образующийся комплекс фиксируется на поверхности тучных клеток. Это запускает каскад биохимических реакций, приводящих к дегрануляции тучных клеток. При возбуждении тучных клеток высвобождаются медиаторы (гистамин, серотонин, фактор агрегации тромбоцитов, простагландины и т.д.). Как следствие, нарушение функции сердечно-сосудистой, эндокринной систем, что может вызвать терминальные нарушения

---

, то есть шок.

Истинные аллергические реакции могут возникать уже при первом контакте с лекарственным препаратом. Это обусловлено наличием у многих лекарств, сходных структур (перекрестные антигенные детерминанты). Например, новокаин и сульфодиметоксин имеют аминогруппу в пара-положении, что делает их сходными в антигенном отношении (табл.1)

Факторы риска

Индуцировать и усугублять анафилаксию могут хронические стрессовые состояния, физическая нагрузка, β-адренергические блокаторы (используемые даже в виде глазных капель). Лица, страдающие бронхиальной астмой, ишемической болезнью сердца, застойной сердечной недостаточностью имеют более высокий риск развития тяжелой или летальной аллергической реакции.

Скорость возникновения анафилактического шока от нескольких секунд до 2 часов от начала контакта с аллергеном. В развитии анафилактической реакции у больных с высокой степенью сенсибилизации ни доза, ни способ введения препарата не играют решающей роли!




ЗАДАЧА

Родители ребенка 6 лет жалуются на нечеткое произношение им звуков, других жалоб нет. При осмотре: лицо симметрично, язык обычной формы, размеров. Ребенок язык выдвигает достаточно, но наблюдается скованность языка при движении его к небу. Длина языка не позволяет тканям дна полости рта и языку активно перемещается относительно друг друга. Уздечка языка представляет собой дубликатуру слизистой в виде перепонки (паруса) между нижней челюстью и языком.

ВОПРОСЫ:

1. 
   Ваш диагноз?
   
2. 
   К каким анатомическим нарушениям может привести описанная патология уздечки языка?
   
3. 
   Какие функциональные нарушения могут быть?
   
4. 
   Какая патология в тканях пародонта может возникнуть?
   
5. 
   Расскажите лечение?
   

Короткая уздечка языка

Короткая уздечка языка - это врожденный порок развития, ограничивающий подвижность языка и часто ведущий к функциональным и анатомическим изменениям в зубочелюстной системе ребенка.

При короткой уздечке языка, вследствие прикрепления передней трети языка к тканям дна полости рта в грудном возрасте часто затрудняется акт сосания, а в более позднем возрасте нарушается функция глотания и речи (произношение звуков р, л, с, шипящих и др.). Неправильное расположение кончика языка во время функции и в состоянии покоя обуславливает типичные аномалии прикуса. Так, бипрогнатический прикус формируется за счет упора кончика языка во время глотания во фронтальные зубы обеих челюстей. Если же кончик языка прокладывается между зубами, формируется открытый прикус. При значительном укорочении уздечки языка он даже в состоянии покоя постоянно давит на зубы нижней челюсти, что может привести к формированию мезиального прикуса. Особенно велика вероятность этого у детей с нарушением носового дыхания, гипертрофией небных миндалин, при сосании языка или верхней губы, ранней потере временных жевательных зубов и др. В то же время следует отметить, что укорочение уздечки языка не обязательно ведет к вышеуказанным анатомическим или функциональным нарушениям.

---