Файл: Организация работы детского хирургического кабинета. Оборудование, инструментарий, документация.docx

Продуктивная форма (гиперпластическая) остеомиелита возникает в период интенсивного роста лицевого скелета (9- 12 лет), чаще локализуется на нижней челюсти.

Жалобы детей (или их родителей) —на наличие деформации лица в участке 
воспаления. В анамнезе — острый одонтогенный остеомиелит, периодическое увеличение деформации и ее болезненность. 
Клиника. 
Общее состояние ребенка практически неизменено. Симптомы интоксикации незначительные, они становятся выраженее в период обострения процесса. 
Местно — деформация лица за счет увеличенной в объеме кости в участке воспалительного очага . Мягкие ткани вокруг нее не изменены. Регионарные лимфоузлы увеличены, мало-подвижные, при длительном заболевании могут сливаться между собой с образованием конгломератов. Рот открывается свободно. . Может быть "причинный" разрушенный зуб, перкуссия которого незначительно болезненна. Рядом расположенные зубы неподвижные, могут быть раннее леченные. Свищей нет. Рентгенологически определяется увеличение объема кости. Наблюдаются отдельные участки уплотнения кости — зоны остеосклероза, а также периостальная реакция, проявляющаяся на рентгенограмме тенью оссифицированной ткани, образованной периостом

Деструктивно-продуктивная форма хронического одонтогенного остеомиелита

Может формироваться  большое количество мелких секвестров, способных самостоятельно рассасываться или выделяться через свищи. На рентгенограмме можно увидеть лизис кости в виде отдельных мелких очагов разрежения

Лечение.Объем помощи при хроническом остеомиелите зависит от характера и распространенности воспалительного процесса в кости, общего состояния ребенка.

Местное лечение деструктивной формы хронического остеомиелита предусматривает удаление "причинного" зуба, если он остался, дренирование очага воспаления через свищ путем его промывания антисептиками и протеолитическими ферментами для ускорения рассасывания секвестров. Если эти действия не эффективны, проводят вскрытие надкостницы с обеих сторон альвеолярного отростка в участке воспаления. Раны дренируют резиновыми полосками и промывают теми же лекарственными средствами, что и свищи. Для ускорения процессов регенерации в кости и повышения местного иммунитета

Первично-хронический остеомиелит

возникновении которого большую роль играют атипичные формы реакции на микроорганизмы, снижение защитных сил организма ребенка, нерациональное использование антибактериальных и других препаратов, а также неправильно избранная тактика лечения первичных одонтогенных очагов воспаления.. Первично-хронический остеомиелит наблюдается преимущественно на нижней челюсти в участке премоляров и моляров. Ведущим симптомом заболевания является утолщение тела или угла челюсти. Клинические проявления воспаления могут отсутствовать или быть незначительно и нечетко выраженными. При пальпации место поражения плотное, безболезненное, слизистая оболочка над ним не изменена, при вскрытии гной не выделяется.

Рентгенологически определяюется увеличение и уплотнение кортикальных пластинок, мелкие участки резорбции, расположенные в краевых отделах, и перпостальные наслоения.

2. 
   Лимфангиомы. Классификация, особенности клинического течения у детей. Диагностика. Дифференциальная диагностика лимфангиом и гемангиом.
   

Лимфангиома — опухоль, развивающаяся из лимфатических сосудов. Опухоль характеризуется медленным, но прогрессирующим ростом. Нередко она сопровождается другими пороками развития: гемангиомой, нейрофиброматозом, атрофией мышц лица. Очень редко возможна возрастная регрессия опухолей за счет опустошения лимфатических сосудов, разрастания и склероза межуточной ткани. Таким образом небольшая лимфангиома может превратиться в мягкую рубцовую ткань.

Классифицируют лимфангиомы по следующим принципам:

1.По этиологии:—врожденные;—приобретенные(лимфокисты).

2.По строению:—капиллярные;—кистозные и поликистозные.

3. По распространенности:—локальные;—диффузные.

4. По влиянию на близлежащие ткани и органы:—с нарушением функции;—без нарушения функции;—без деформации тканей челюстно-лицевой области;— с выраженной деформацией тканей челюстно-лицевой области.

Капиллярные лимфангиомы

Жалобы.При капиллярной лимфангиоме родители жалуются на наличие у ребенка деформации того или иного участка мягких тканей лица, которая медленно увеличивается, безболезненная. При простудных заболеваниях прослеживается увеличение лимфангиомы, что является одним из ее признаков.

Клиника.Это безболезненная, тестообразной консистенции, возвышающаяся над окружающими тканями опухоль. Она напоминает пропитанную жидкостью ткань без четких границ, плавно переходящую в здоровые близлежащие ткани, может давить на подлежащие ткани и служить причиной деформации костей.

Лечениекапиллярных форм лимфангиом хирургическое. Оно заключается в удалении опухоли (при значительных ее размерах — поэтапном) и последующей коррекции деформаций. Все операции проводятся под общим обезболиванием в условиях специализированного челюстно-лицевого стационара.

Кистозные лимфангиомы

Жалобы. Родители жалуются на наличие опухоли у ребенка, которая увеличивается с его ростом. После острых респираторных заболеваний опухоль может быстро расти, уплотняться, становиться болезненной, но никогда не нагнаивает. Обычно такие лимфангиомы достигают очень больших размеров, смещают трахею, пищевод, язык, в результате чего появляются жалобы на затрудненное дыхание и невозможность нормального глотания и сосания.

Клиника.Признаком поликистом или кавернозных лимфангиом является асимметрия челюстно-лицевойобласти за счет безболезненного новообразования мягко-эластической тестообразной консистенции, кожа над ним бледная. При поверхностно расположенных опухолях наблюдается флюктуация.

ЗАДАЧА

Ребенок 5 лет обратился с жалобами на появление опухолевидного образования в левой околоушно-жевательной области, умеренно болезненное при пальпации и открывании рта, недомогание.

Из анамнеза: припухлость впервые отмечена 6 месяцев назад, после лечения сухим теплом исчезла.

Объективно: температура тела 37,3°С, общее состояние удовлетворительное. В левой околоушно-жевательной области опухолевидное образование, кожа над которым не изменена, собирается в складку, пальпируется болезненный инфильтрат с относительно четкими границами, его локализация соответствует топографии околоушной слюнной железы. Из выводного протока количество отделяемого меньше, чем в симметричной железе, секрет более вязкий, в первых порциях мутный.

1. Поставьте развернутый стоматологический диагноз.

2. Составьте план обследования ребенка.

3. Назначьте лечение патологии околоушной слюнной железы.
1. Обострение хронического сиаладенита левой околоушной слюнной железы.
2. Клинические анализы крови, мочи, сиалография после купирования острых воспалительных явлений в слюнной железе.
3. Антибактериальная терапия (указать антибиотик), гипосенсибилизирующая терапия, промывание протока протеолитическими ферментами (иммозимаза), компрессы с 30-50% раствором димексида. Физиолечение: УВЧ. Лазеролечение: на область железы, биологически активные точки. После купирования острых воспалительных явлений: сиалография, диспансеризация.
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 18

1. 
   Гематогенный остеомиелит челюстно-лицевой области. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, прогноз. Лечение гематогенного остеомиелита у новорожденных и детей раннего возраста. Осложнения. Прогноз. Реабилитация детей, перенесших острый гематогенный остеомиелит.
   

Острый гематогенный остеомиелит 
Стафилококк — основной этиологический фактор, являющийся причиной гематогенного остеомиелита челюстей в раннем возрасте, биологической особенностью которого является высокая антибиотикорезистентность. Входные ворота инфекции — пупочный сепсис, гнойничковые поражения кожи (стрепто- и стафилодермии), микротравмы слизистой оболочки ротовой полости, хрониосепсис, отпил п т.п.

Процесс начинается остро, с выраженной интоксикации. В первые 2-3суток местных симптомов настолько мало, что диагноз обычно своевременно не устанавливается.

Жалобыродителей — на возбуждение ребенка, плач, отказ от пищи, плохой сон, повышение температуры тела.

Клиника.По клиническому течению различают 3 формы гематогенного остеомиелита — токсическую, септико-пиемическую и местно-очаговую. Последняя у детей практически не встречается.

Токсическая форма имеет бурное течение — сопровождается высокой температурой тела, резкой интоксикацией организма. При обследовании выявляется тахикардия, дыхание частое и поверхностное. При вниматльном обследовании можно обнаружить незначительный отек слизистой оболочки альвеолярного отростка и едва заметную гиперемию ее.

Септико-пиемическая форма характеризуется стремительным развитием, резким ухудшением общего состояния ребенка. В отличие от токсической формы, местные признаки нарастают быстрее.

Если поражена верхняя челюсть, то выявляется припухлость в подглазничной области и инфильтрация мягких тканей. Альвеолярный отросток челюсти деформирован с обеих сторон, переходная складка сглажена, слизистая оболочка гиперемирована, инфильтрирована. Может определяться флюктуация. Характерно наличие первичных инфильтратов и свищей. При поражении медиальных отделов верхней челюсти наблюдаются затрудненное носовое дыхание из-за отека слизистой оболочки носа, выделение гноя из соответствующего носового хода. Определяется припухлость и инфильтрация тканей в участке внутреннего угла глаза, отек век; кожа этих участков напряжена, гиперемирована. Слизистая оболочка альвеолярного отростка отечная, гиперемирована, переходная складка сглажена за счет инфильтрата, расположенного на передней поверхности верхней челюсти.

Если поражена нижняя челюсть (мыщелковый отросток), то через 3-4дня от начала заболевания в подскуловой и околоушно-жевательной областях развиваются воспалительные инфильтраты. Гнойный экссудат распространяется в сторону наружного слухового прохода, что сопровождается расплавлением кости последнего с образованием свищей. Свищи могут возникать после вскрытия гнойных очагов по нижнему краю скуловой дуги.

Диагноз основывается на тщательном изучении жалоб (резкое нарушение общего состояния ребенка — возбуждение, отказ от пищи, плохой сон, температура тела до39-40"С), данных объективного обследования (отек мягких тканей вокруг верхней челюсти с гиперемированной кожей над ним, сглаженность переходной складки и флюктуация при пальпации, двустороннее утолщение альвеолярного отростка), данных исследования крови и мочи (эритропения, лейкоцитоз, повышение СОЭ, сдвиг формулы влево, С-реактивный белок — в крови; белок, эритроциты и лейкоциты — в моче).

Дифференциальную диагностикуострого гематогенного остеомиелита следует проводить с одонтогенным остеомиелитом, саркомой Юинга, абсцессами мягких тканей, острым паротитом, воспалительными заболеваниями среднего уха, острыми воспалительными заболеваниями глаз и орбиты.

Лечениедолжно быть ранним, комплексным и осуществляться только в УС-ЛОВИЯХ стационара. Общее лечение прежде всего направленно на дезинтоксикацию организма ребенка.

.Хирургическое лечениевключает адекватное вскрытие абсцессов и инфильтратов мягких тканей, поднадкостничпых абсцессов с дальнейшим дренированием ран и ведением их по принципам гнойной челюстно-лицевой хирургии.

Осложнениямигематогенного остеомиелита может быть переход его в хроническую стадию, сепсис, менингит, медиастинит, Последствиягематогенного остеомиелита: возможны вторичные деформации челюстей, костей и мягких тканей челюстно-лицевой области, рубцовый выворот век, адентия, облитерация верхнечелюстной пазухи, одно или двусторонний анкилоз височно-нижнечелюстного сустава.

2. 
   Врожденные срединные, боковые кисты и свищи лица и шеи: этиология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.
   

Кисты и свищи разделяют на боковые, срединные, околоушные.

В свою очередь свищи классифицируют следующим образом (схема 10).

Срединные кисты и свищи шеи

Срединные (щито-язычные) кисты шеи принадлежат к аномалиям развития жаберного аппарата. Клинически проявляются в4-7-летнемвозрасте (2/3 больных) или в возрасте10-14лет, что может быть связано с гормональной перестройкой организма.

Срединные (щито-язычные) свищи шеи являются следствием незаращения щитоязычного протока, Такие свищи первичные. Вторичные формируются вследствие нагноения срединной кисты.

Жалоб при срединных кистах немного. Ребенок или его родители указывают на наличие безболезненного, длительно существующего шарика по средней линии шеи, иногда постепенно увеличивающегося в размерах. Кисты могут нагнаиваться, и тогда возникают жалобы, как и при абсцессах

Клиника. Ненагноившаяся срединная киста определяется в проекции передней поверхности шеи как опухолеподобное образование округлой формы, с четкими границами, плотноэластической или тестообразной консистенции, которое смещается при глотании вместе с телом подъязычной кости

Довольно часто (в 60 %) срединные кисты могут воспаляться и нагнаиваться. Это проявляется болью при глотании, воспалительным инфильтратом на передней поверхности шеи с гиперемированной кожей над ним.

Срединный свищ шеи открывается отверстием незначительных размеров на передней поверхности шеи, выше или ниже проекции подъязычной кости, сквозь которое выделяется прозрачное слизистое содержимое. Зондирование обнаруживает ход свища, ведущий чаще к подъязычной кости. При нагноении свища появляется болезненный инфильтрат, выделения становятся гнойными. Если отверстие свища закрывается, то гной накапливается в нем, что приводит к формированию абсцесса и требует немедленного вскрытия и проведения противовоспалительной терапии. Для постановки диагноза применяют такие дополнительные методы обследования: зондирование или фистулографию с рентгенконтрастной жидкостью; УЗИ, диагностическую пункцию кисты — получают слизистую прозрачную жидкость желтого цвета.

Лечениекист хирургическое. Кистэктомию проводят под внутривенным наркозом. Разрез кожи и подкожной жировой клетчатки делают параллельно складкам шеи или вертикально по срединной линии шеи.

При нагноении кисты проводят вскрытие ее с последующим продолжительным дренированием.

При нагноении свища стенки его становятся толще, что в последующем облегчает работу хирурга. Перед началом удаления свища по ходу его вводят зонд или окрашивающее вещество (метиленовый синий, бриллиантовый зеленый), что позволяет исследовать его ход. Обязательным этапом операции является резекция тела подъязычной кости

Боковые кисты и свищи шеи

Боковые кисты являются остатками шейной пазухи. Они локализуются в верхнем отделе шеи впереди грудино-ключично-сосцевидной мышцы между внутренней и наружной сонными артериями. Боковые свищи могут быть полными и неполными (наружными и внутренними). Наружные боковые свищи шеи являются следствием аномального развития второй и третьей жаберных щелей, которые

Жалобы. Дети или их родители жалуются на наличие давно существующей безболезненной деформации в боковом участке шеи, которая может увеличиваться, иногда воспаляться.

Клиника. В верхнем боковом отделе шеи определяется округлое новообразование, безболезненное, ограниченно подвижное, мягко-эластической консистенции. Кожа над новообразованием в цвете не изменена. Если киста нагнаивается, появляются все клинические признаки абсцесса.

Для подтверждения диагноза проводят пункцию (получают слизистое желтое прозрачное содержимое) или контрастную рентгенографию.

Лечениебоковых кист и свищей шеи хирургическое. При кисте оно предусматривает удаление новообразования вместе с оболочкой, при свище — иссечение его хода.

Околоушные свищи

Околоушные свищи — это аномалии развития краниального отдела первой жаберной щели. Локализуются они впереди основания завитка ушной раковины и козелка. Могут быть с одной или двух сторон и не проявлять себя на протяжении жизни; прослеживается наследственность.

Жалобыродителей или ребенка — на наличие одного или нескольких отверстий в околоушной области возле мочки уха, иногда — на выделение из них слизистого содержимого. При нагноении свища появляются жалобы на болезненность в этом участке и повышение температуры тела.

Клиника на одной из стенок наружного слухового хода. При надавливании на эту область из отверстий выделяется салообразная белого цвета масса.

Лечение — хирургическое: радикальное удаление свища, ведущего к стенке наружного слухового хода

ЗАДАЧА

Ребенок 5 лет, планируется операция по поводу короткой уздечки языка. Внешне боязни не проявляет, ощущается лишь некоторая скованность. После введения 0,5% раствора лидокаина в количестве 1,5 мл у ребенка появилось двигательное беспокойство, позывы на рвоту, боль в животе.

Объективно: сознание сохранено, кожа лица, шеи гиперемирована, дыхание учащенное, затрудненное, пульс частый, полный.

16 55 54 53 52 51½61 62 63 64 65 26

46 85 84 83 82 81½71 72 73 74 75 36

1. Поставьте развернутый стоматологический диагноз.

2. Укажите последовательность мероприятий по оказанию неотложной помощи ребенку.

3. Какие лекарственные препараты и в какой последовательности необходимо ввести.

4. В чем заключается профилактика аллергических реакций при лечении стоматологических заболеваний.
1. Аллергическая реакция на анестетик. Короткая уздечка языка.
2. Прекратить введение медикаментозных средств. Очисть полость рта от слюны. Повернуть голову ребенка набок и придать ей разгибательное положение. Освободить шею, грудь от стесняющей одежды, обеспечить приток свежего воздуха. Искусственное дыхание при необходимости.
3. Внутривенно вводят преднизолон 1,0 мл. на килограмм веса ребенка.
Внутривенно, внутримышечно либо подкожно 0,1 мл. 0,1% раствора адреналина.
Внутривенно 1,0 мл. 1% раствора димедрола.
4. Тщательное выявление аллергологического анамнеза. Проведение операции под наркозом при отягощенном аллергологическом анамнезе.
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 19

1. 
   Заболевания слюнных желез у детей. Острый паротит новорожденных: клиника, диагностика, лечение.
   

Паротит новорожденных — это разновидность заболевания, характеризующегося воспалением слюнных желез. У детей первого месяца жизни эта патология встречается из-за ослабленного иммунитета или наследственной предрасположенности.

Причины, повлекшие за собой заражение паротитом ребенка до года: зараженный человек; несоблюдение гигиены новорожденного; отсутствие должного ухода за ребенком

Через несколько дней после начала инкубационного периода вирус паротита у новорожденных попадает в кровь и начинает проявляться следующими симптомами: Преимущественно в вечернее время происходит резкое повышение температуры до отметки 38-39 градусов. Происходит интоксикация, сопровождающаяся недомоганием, упадком сил и вялостью новорожденного. Возникают мышечные и суставные боли, а у новорожденного это может проявиться в виде судорог и громкого пронзительного плача. В течение суток увеличивается околоушная железа.

Лечение. Постановка диагноза – паротит у новорожденных – проводится объективным методом. Врачом делается осмотр, выслушиваются жалобы родителей. Также во внимание берется возможность заражения младенца от больного члена семьи. После профилактического осмотра специалист проводит лабораторную диагностику: назначает анализы мочи, слюны и спинномозговой жидкости.

назначается особая терапия, которая включает в себя несколько этапов: Обязательное соблюдение постельного режима, никаких прогулок на воздухе. Лечение чаще всего производится в стационаре в отдельной палате интенсивной терапии. Диета на витаминах, а также полное исключение пищи с аллергенами. Если мать практикует грудное вскармливание, то из рациона устраняются химикаты, искусственные компоненты. Также приостанавливается прикорм грудничка, если он уже был введен. Назначается терапия против возбудителя. Прописываются препараты против вирусных тел паротита новорожденных: Изопринозин принимается в течение 7-10 дней, Интерферон каждые полчаса,. Назначаются жаропонижающие средства быстродействующие: Нурофен, Парацетомол, Панадол в сиропе.
2.Дермоидные кисты челюстно-лицевой области. Клиника, диагностика, лечение.

Развиваются в участке эмбриональных щелей, борозд и складок эктодермы из дистопированных элементов ее в период эмбрионального развития и локализуются всегда ближе к середине, в проекции жаберных дуг.

Жалобы. Жалоб ребенок не предъявляет, лишь при возникновении деформации лица больной или его родители обращают на это внимание.

Клиника.Характерная локализация этих образований и клинические признаки помогают определению диагноза: опухоль имеет округлую форму, гладкую поверхность, плотная, безболезненная, медленно увеличивается, больших размеров достигает редко, лишь при локализации в области дна полости рта, иногда нагнаивается. Кожа над образованием не изменена, свободно берется в складку.

. Лишь гистологически определяют, что оболочка дермоидной кисты состоит из трех слоев кожи и ее производных (сальные, потовые железы, волосы), а оболочка эпидермоидных кист — из эпидермиса и не содержит дериватов кожи.

Проведение пункции с целью подтверждения диагноза не показано, так как получить пунктат невозможно в связи с густой консистенцией содержимого.

Лечение кист хирургическое—удаление вместе с оболочкой. При локализации в надбровной области разрез кожи делается параллельно линии бровей, на переносице - по естественным складкам.

Дермоиды и эпидермоиды, локализующиеся в области дна ротовой полости (в верхнем его этаже), обычно расположены ближе к слизистой оболочке под языком, поэтому в таких случаях вскрывают только слизистую оболочку и подслизистый слой по уздечке языка. Правильно выполненное хирургическое вмешательство, предусматривающее вылущивание опухоли с оболочкой, не дает рецидивов. Если опухоль спаяна с подлежащими тканями, ее удаляют вместе с ними.

Осложнениями дермоидных и эпидермоидных кист может быть их нагноение, а после неполного удаления — рецидивы.

ЗАДАЧА

У участкового стоматолога на диспансерном учете состоит ребенок с расщелиной губы и неба. Из анамнеза матери: на восьмой недели беременности болела гриппом, последние 5 лет работала на заводе биомедпрепаратов, жилищные условия удовлетворительные, вредные привычки отсутствуют, хронические заболевания не выявлены.

1. Какие негативные факторы могли стать причиной уродства ребенка.

2. По какому типу может передаваться наследование данного заболевания.

3. Укажите объем и сроки хирургического вмешательства при данной патологии.
1. Эндогенные, экзогенные.
2. Доминантному, рецессивному.
3. Проведение пластики верхней губы в возрасте 4 - 6 месяцев с использованием методов линейных, треугольных, четырехугольных кожных лоскутов. Ранняя пластика неба (по показаниям в 3 - 4 года) при одновременном ортодонтическом лечении.
Оптимальный возраст для хирургического лечения расщелин неба 6 - 7 лет, так как ранние операции на твердом небе способствуют задержке роста верхней челюсти. Полную ко
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 20

1. 
   Хронический паренхиматозный паротит у детей: этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. Диспансерное наблюдение ребенка с хроническим паренхиматозным паротитом.
   

Этиология и патогенез. В последние годы появились предположения о врожденной и наследственной природе заболевания. Обсуждается роль эпидемического паротита в происхождении хронического паренхиматозного паротита. Существует предположение о провоцирующем влиянии воспаленных лимфатических узлов

Клинические признаки и симптомы. Особенность клинической картины хронического паренхиматозного паротита у детей заключается в цикличности и длительности течения болезни. Чаще поражаются обе ОУСЖ. Заболевание диагностируется в периоды обострений хронического воспаления, которые возникают от 2—3 до 6—8 раз в год, сопровождаются подъемом температуры тела, ухудшением общего состояния, появлением боли и припухлости в области ОУСЖ, боли при открывании рта. При выраженном воспалении определяются гиперемия и напряжение кожных покровов околоушно-жевательной области. При пальпации прощупывается увеличенная, слабо болезненная или безболезненная, плотная, бугристая ОУСЖ. При массировании области околоушной железы выделяется вязкая, желеобразная слюна с примесью гноя или сгустков фибрина. В острый период воспаления отделяемое из околоушного протока может отсутствовать.

При клинико-рентгенологическом обследовании детей с паренхиматозным паротитом различают 3 стадии: начальную; клинически выраженную; позднюю.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования. Диагноз ставится на основании следующих методов обследования: жалобы; анамнез; клинический осмотр, в т.ч. пальпация СЖ; визуальное исследование секрета СЖ; клинический анализ крови и мочи; рентгенологическое исследование ОУСЖ с предварительным контрастированием протоков железы (сиалография, ортопантомосиалография); исследование гнойного отделяемого из СЖ на чувствительность к антибиотикам (в период обострения); цитологическое исследование мазков слюны из ОУСЖ в период ремиссии; термовизиография; эхография.

Клинические рекомендации.. проводимая терапия является симптоматической. При гнойном расплавлении железы вскрывают очаг разрезом из поднижнечелюстной области. В период ремиссии рекомендовано систематическое проведение 2—4 курсов комплексной терапии. Необходимо диспансерное наблюдение и лечение детей. 

2. 
   Опухолеподобные образования мягких тканей у детей. Эпулис. Виды, этиология, клиника. Дифференциальная диагностика. Лечение.
   

Эпулисом называют опухолеподобное образование в области десны. Эпулис иногда называют наддесневиком, эпулидом и центральной гигантоклеточной гранулемой.Основная локализация наддесневика – в области премоляров и резцов.

По словам специалистов, эпулис подразумевает под собой покрытое слизистой оболочкой грибовидное или шарообразное разрастание мягких тканей в области десны. Подобные опухоли достигают размера в 2-3 сантиметра и более.

Эпулис может отличаться плотной, мягкой и средней плотности консистенцией. На поверхности опухолей иногда отмечаются зубные отпечатки и намного реже – небольшие области изъязвлений.

Факторы, провоцирующие появление эпулиса

По словам специалистов, в возникновении эпулиса имеет большое значение нанесение травмы десне по причине нависающей пломбы, краев разрушенного зуба, некачественного протеза или зубного камня.

К числу предрасполагающих факторов появления эпулиса относятся следующие пункты:

• 
  Нарушение прикуса;
  
• 
  Гормональные нарушения. Эпулис может возникнуть по этой причине, особенно в период беременности;
  
• 
  Неправильное расположение зубов.
  

Специалисты различают две основные клинические формы эпулиса: доброкачественную и злокачественную формы.

Доброкачественная форма эпулиса характеризуется меньшими размерами, медленным ростом и бессимптомным протеканием. Злокачественная форма эпулиса характеризуется выраженной болезненностью, отечностью, быстрым ростом, диаметром более 2 сантиметров, перфорацией кортикальной пластинки и разрушением верхушек зубных корней.
По мнению специалистов, ангиоматозный и фиброматозный эпулисы принято считать следствием выраженной продуктивной реакции тканей в процессе хронического воспаления десны. Гигантоклеточный эпулис включает в себя появляющуюся из кости альвеолярного отростка репаративную, или центральную, гигантоклеточную гранулему, а также возникающую из тканей десны периферическую гигантоклеточную гранулему.

Ангиоматозный эпулис

Ангиоматозныйэпулис расположен около шейки зуба, он имеет мелкобугристую либо гладкую поверхность, отличается ярко-красным оттенком и достаточно мягкой консистенцией. Данный тип эпулиса даже при нанесении легкой травмы в области пораженной десны вызывает кровоточивость.

Фиброматозный эпулис

Фиброматозный эпулис отличается неправильной или округлой формой, располагается в основном с вестибулярной стороны пораженной десны на широком либо узком основании, прилежит к области зубов. Данный тип эпулиса способен распространяться на оральную сторону посредством межзубного пространства. Образование покрыто бледно-розовой слизистой оболочкой, оно имеет бугристую или гладкую поверхность и консистенцию средней плотности. Эпулис не кровоточит и не вызывает болевых ощущений, для него характерен медленный рост. Под микроскопом представляет собой разрастание возникшей фиброзной ткани с отдельными перекладинами костной ткани.

Гигантоклеточный эпулис

Специалисты выделяют две разновидности гигантоклеточного эпулиса:

• 
  Периферическая гигантоклеточная гранулема. Представляет собой образование овальной или округлой формы, отличающееся безболезненностью, бугристой поверхностью, а также мягкой или средней плотности консистенцией. Имеет синюшно-багровый оттенок, локализуется в основном на альвеолярной челюстной области. Образование характеризуется медленным ростом и кровоточивостью, легко травмируется с образованием изъязвлений и эрозий. На эпулисе отмечаются следы давления зубов-антагонистов.
  
• 
  Центральная гигантоклеточная гранулема. Внешне напоминает периферическую гранулему. Под микроскопом представляет собой фиброзную ткань, имеющую множественные очаги геморрагиё
  

Диагностика эпулиса

Типичная локализация эпулиса в области десны в большинстве случаев позволяет провести правильную постановку диагноза. В ходе рентгенологического исследования происходит определение четких ограничений очага лизиса овальной или округлой формы с трабекулами, идущими поперечно. Отмечается истончение кортикального слоя и костное вздутие. Дифференциальная диагностика, по словам специалистов, выполняется с такими недугами:

1. 
   Ложный эпулис, или полип десен; гипертрофический гингивит
   
2. 
   Полип зубной пульпы;
   
3. 
   Остеобластокластома.
   

Хирургическое лечение эпулиса

В ходе хирургического вмешательства с целью лечения эпулиса производится удаление образования и тщательное выскабливание его капсулы во избежание сохранения клеток, способных вызвать рецидив недуга. Иногда специалист может произвести удаление близлежащих к эпулису зубов, если отмечается их высокая степень подвижности.

ЗАДАЧА

Обратившемуся к врачу ребенку 10 лет выставлен диагноз «херувизм». При внутриротовом осмотре обнаружены коронки зубов большего размера в области шейки зубов, поверхность эмали шероховатая. Режущие края нижних резцов по отношению к верхним выстоят на 3 мм., в боковом отделе III класс по Энглю.

16 15 54 53 12 11½21 22 63 64 25 26

46 45 84 83 42 41½31 32 73 74 35 36

1. Назовите возможные причины данного заболевания.

2. Является ли херувизм истинной опухолью.

3. Как называется описанная форма зубов.

4. Поставьте развернутый стоматологический диагноз.
Херувизм представляет собой порок развития лицевого скелета, сопровождающийся нарушением формирования мезодермальных структур, а также вовлечением в процесс дериватов эктодермы. Харак­терная особенность заболевания — активное костеобразование в патоло­гических очагах, заканчивающееся построением нормальной кости. Особенностью заболевания является его четко выраженный семейно­наследственный характер. Оно наследуется как по линии матери, так и по линии отца.

Первые признаки заболевания появляются между 1—3 годами. Для херувизма характерно сочетанное симметричное поражение верх­ней и нижней челюстей. Лицо больного за счет двусторонних вы­буханий в передне-боковых отделах приобретает как бы «надутый» «маскообразный» вид. Носогубные складки сглажены, мимика нару­шена. Взгляд устремлен вверх, отчего иногда видна белая полоска склеры в области нижнего века. Развивается заболевание неравномерно. Период наиболее интенсивного роста патологических очагов приходит­ся на возраст с 3—4 до 11—12 лет. Причем, периоды относительного затишья чередуются с периодами бурного роста и увеличения деформации челюстей. С наступлением половой зрелости процесс затихает и отмечается тенденция к интенсивному костеобразованию в патологических очагах челюстей. Такое развитие идет спонтанно без какого-либо вмешательства. К 14—17 годам лицо больного прини­мает обычные очертания. Нередко больной не знает о своем заболе­вании и оно выявляется случайно при обследовании у взрослых. У некоторых больных сохраняются грубые черты лица. Тело и ветви нижней челюсти массивны, с несколько неровными контурами. Может наблюдаться односторонний экзофтальм с понижением остро­ты зрения.

С ростом больного и развитием заболевания выявляются не всегда постоянные симптомы. Часто наблюдается нарушение зубообразо-вания, прорезывания зубов, дистопия, гиподентия, ретенция, раннее выпадение зубов. Изменения в системе зубов, в отличие от таковых в кости обычно необратимы. Различные аномалии формирования, прорезывания и расположения зубов являются характерными для херувизма.

Плотность патологических очагов зависит от стадии процесса и возраста больного. В раннемвозрасте эти образования более эластич­ны, податливы при пальпации. В верхнем полюсе кортикальный слой иногда нарушен, и через слизистую оболочку полости рта можно прощупать мягко-эластичные массы патологической ткани. В старшем возрасте консистенция патологических образований становится более плотной, приобретая характер нормальной кости. Пальпация, как пра­вило, безболезненна, но на отдельных участках могут отмечаться боли. Почти всегда увеличены лимфатические узлы. Причина их увели­чения неизвестна.

Рентгенологическая картина при херувизме специ­фична и наряду с характерными клиническими симптомами определяет окончательный диагноз. Обязательными являются симметричность поражения и однотипные изменения с обеих сторон. Изменения на нижней челюсти первоначально возникают в области угла и ветви. Постепенйо процесс распространяется на тело и подбородочный отдел. Венечный отросток вовлекается в процесс почти всегда. Для херувизма характерна деформация челюсти. Наряду с равномер­ным утолщением тела и ветви обращает на себя внимание волно­образный изгиб нижнего края челюсти. Множественные четкие ячеистые кистовидные образования чередуются с грубыми бесфор­менными, обезвествленными костными трабекулами.

На рентенограммах верхней челюсти картина менее характерна. Патологическая тень проецируется на контуры верхнечелюстной па­зухи, последняя частично затемнена, контуры затемнения неровные, слегка волнистые. Хорошо выражена ячеистая структура, причем ячейки разнообразной величины и формы. Наряду с ячеистыми обра­зованиями определяются довольно крупные гомогенные очаги по­вышенной плотности.

Описанные картины наблюдаются на высоте заболевания. После 10—15 лет рентгенологически начинают выявляться процессы осси-фикации в области патологических очагов. Дальнейшее косте­образование происходит во всем очаге или же в отдельных его участках. Образуется обычная структура кости на отдельных участках или же преобладает грубо трабекулярный рисунок в местах бывших патологических изменений. С возрастом следы болезни становятся все менее заметны. Оссификация в участках поражения заканчивается восстановлением структуры кости. В конце второго, начале третьего десятилетия жизни следы болезни еще хорошо выражены. Наряду с умеренной деформацией тела определяются нечеткие кистовидные очаги деструкции, чаще в области ветви. В других случаях преоблада­ют явления очагового иди диффузного склероза вплоть до зон сплош­ной петрификации. Рентгенологически обнаруживаются ретинирован­ные зубы. Последние бывают единичными или же встречаются в большом количестве и могут быть обнаружены в любом участке верхней или нижней челюсти.

Диагноз херувизма на высоте заболевания не представляет труд­ностей и выставляется на основании характерных клинико-рентге-нологических признаков.

Лечение больных необходимо начинать с ортодонтической по­мощи по показаниям. В отдельных случаях при резко выраженных деформациях, искажающих черты лица больного, показаны хирур­гические вмешательства — удаление патологических очагов. При ранней потере зубов, адентии, ретенции — протезирование
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 21

1. 
   Этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика и лечение эпидемического паротита у детей. Осложнения заболевания. Профилактика.
   

Эпидемический паротит (parotitis epidemica) – острое вирусное заболевание, характеризующееся лихорадкой, общей интоксикацией, увеличением одной или нескольких слюнных желез, нередко поражением других железистых органов и нервной системы.

Этиология

Возбудитель паротитной инфекции относится к семейству Paramyxoviridae, роду

Патогенез

Входными воротами инфекции служат слизистые оболочки верхних дыхательных путей и, возможно, полости рта. После накопления в клетках эпителия вирус проникает в кровь (первичная вирусемия) и разносится с ее током в различные органы и ткани. Вирус, гематогенно занесенный в слюнные железы, находит здесь оптимальные условия для размножения и вызывает местную воспалительную реакцию.

Клиническая картина свинки

В течение 1–2 дней больные жалуются на недомогание, общую слабость, разбитость, познабливание, головную боль, боли в мышцах и суставах, снижение аппетита.

В типичных случаях наблюдается острое начало заболевания с повышения температуры тела до 38–40 °С и развития признаков общей интоксикации. Лихорадка чаще достигает максимальной выраженности на 1–2‑й день болезни и продолжается 4–7 дней с последующим литическим снижением.

Поражение околоушных слюнных желез – первый и характерный признак болезни. Появляются припухлость и болезненность в области околоушных желез сначала с одной, затем – с другой стороны. Область увеличенной железы болезненна при пальпации, мягковато‑тестоватой консистенции. Боль особенно выражена в некоторых точках: впереди и позади мочки уха (симптом Филатова) и в области сосцевидного отростка.

Диагностическое значение имеет симптом Мурсу (Мурсона) – гиперемия, воспалительная реакция слизистой оболочки в области выводного протока пораженной околоушной железы. Возможны гиперемия и отечность миндалин. Припухлость может распространяться на шею, кожа становится напряженной, лоснится, гиперемии нет. Больных беспокоит болезненность при жевании.

Осложнения

Возможно развитие менингита, менинго-энцефалита, орхита, острого панкреатита, артрита, миокардита

Диагностика свинки

Основана на характерной клинической симптоматике. Важное значение имеет эпиданамнез – указание на предшествующий заболеванию контакт с больным.

Дифференциальная диагностика

 Неосложненные формы эпидемического паротита необходимо дифференцировать от

• 
  гнойного (вторичного) паротита, болезни Микулича;
  
• 
  камней, туберкулеза, новообразований слюнных желез;
  
• 
  острого воспаления височно‑нижнечелюстного сустава, глубокой флегмоны шейной клетчатки, инфекционного мононуклеоза, лимфогранулематоза, токсической дифтерии глотки.
  

Лечение

— Этиотропной терапии нет.

— Для предупреждения осложнений заболевания рекомендуются соблюдение постельного режима в течение 7–10 дней, щадящая диета.

— Важное значение имеет гигиена слизистой оболочки полости рта.

— Широко используют симптоматические средства – жаропонижающие и обезболивающие.

— Показано сухое тепло на поврежденную железу (согревающие повязки).

— При выраженной интоксикации проводят дезинтоксикационную инфузионную терапию, при орхитах – общее и местное лечение.

— Используют глюкокортикостероидные препараты (преднизолон в таблетках), сухое тепло, суспензорий.

— При менингитах показана дезинтоксикационная и дегидратационная терапия, включающая глюкокортикостероиды.

— При панкреатитах осуществляют общепринятую тактику лечения.

Профилактика

Активная профилактика эпидемического паротита заключается в использовании аттенуированной вирусной вакцины. Ее вводят детям в возрасте старше 15 мес подкожно. Вакцинация против эпидемического паротита входит в Календарь обязательных прививок.

2. 
   Виды аномалий уздечки верхней губы. Клиника. Показания к хирургической коррекции. Методики операций. Оптимальные сроки операции. Аномалии развития уздечки языка: виды аномалий, клиника, показания к хирургической коррекции, методики операций, оптимальные сроки операции.
   

Пороки развития уздечки языка характеризуются уменьшением длины, нетипичным местом прикрепления, а также изменением ее толщины. Она может быть представлена как складкой слизистой оболочки (тонкая уздечка), так и плотными тяжами с вплетением соединительнотканных и мышечных волокон.

В норме уздечка языка прикрепляется на 1 -1,5см ниже его верхушки. Вторая точка прикрепления — в области дна полости рта по срединной линии за подъязычными сосочками.

Клиника.У младенцев уздечка языка представлена лишь слизистой оболочкой, поэтому она тонкая и короткая. У детей более старшего возраста при осмотре ротовой полости — язык обычных размеров, движения его ограничены. Кончиком языка коснуться нёба и облизать верхнюю губу ребенок не может

Уздечка языка чаще короткая, представленная плотным соединительнотканным тяжем Иногда она практически отсутствует, то есть язык приращен к тканям дна полости рта, что вызывает его контрактуру. С возрастом определяется деформация фронтального отдела нижней челюсти, неправильное расположение зубов в этом участке, дистальный прикус. Нередко в участке названной группы зубов выражены явления локального пародонтита
Лечение. Новорожденным с короткой уздечкой языка, вызывающей нарушение функции сосания, в первые месяцы жизни выполняют френулотомию - поперечное пересечение складки слизистой оболочки при условии тонкой уздечки. Иногда эту манипуляцию проводят с применением аппликационного обезболивания. При плотном широком тяже в раннем грудном возрасте проводят пластику уздечки по А.А. Лимбергу (Z-пластика) или Диффенбаху (V-пластика) под общим обезболиванием. Детям с короткой тонкой уздечкой языка в возрасте 3

6 лет сначала показана миогимнастика, способствующая растягиванию уздечки и увеличению подвижности языка

---

Френулотомия выполняется по такой же методике, что и у новорожденных, но с наложением швов на рану в продольном направлении. Выбор метода обезболивания зависит от возраста ребенка, его соматического здоровья и уровня психоэмоциональной лабильности

При тонкой и широкой уздечке проводят френулоэктомию ее верхней части, прилегающей к кончику языка, с последующим ушиванием раны. Если уздечка крепления ее ножки: к межзубному сосочку без вплетения волокон уздечки в межальвеолярный шов (непроникающая форма) и прикрепление уздечки губы, при котором волокна ее вплетаются в срединный шов (проникающая форма).

Жалобы. При короткой уздечке верхней или нижней губ жалобы детей и их родителей в основном отсутствуют. Короткую уздечку губы чаще выявляет ортодонт, к которому обращаются с жалобами на наличие щели между центральными резцами (чаще на верхней челюсти).

Клиника.Уздечка верхней или нижней губы короткая, что вызывает втянутость средней части красной каймы. Ножка уздечки прикрепляется к сосочку между центральными резцами, что может сопровождаться диастемой. В таких случаях на прицельной рентгенограмме между корнями центральных резцов определяется отсутствие костной ткани в виде узкой темной полосы. При развитии явлений локального пародонтита (в основном на нижней челюсти) в участке фронтальных зубов десны отечны, гиперемированные, сосочки отстают от шеек резцов.

Лечение. Хирургическое вмешательство при короткой уздечке верхней губы чаще осуществляют в период сменного прикуса после прорезывания центральных и боковых резцов. Однако при развитии явлений локального пародонтита или при постоянном травмировании уздечки во время еды вмешательство выполняется после 2 лет, когда прорезались все временные зубы.

Существуют такие способы лечения пороков развития уздечек губ:

—поперечное пересечение — френулотомия — выполняется при короткой уздечке и правильном прикреплении ее "ножки";

—пластика уздечки треугольными лоскутами по А.А. Лимбергу применяется очень редко, поскольку после Z-пластикиуздечка практически исчезает, чего не должно быть;

—перемещение уздечки V-образным разрезом по Диффенбаху

ЗАДАЧА

Ребенок 8 лет являлся в поликлинику на операцию удаления зуба под местной анестезией.

Накануне вечером и в день операции очень волновался. После проведения анестезии и разреза по переходной складке ребенок вдруг резко побледнел, ладони рук стали холодными, влажными, на лице выступили капельки пота, появилась мышечная слабость. Зрачки расширены, пульс редкий, слабого наполнения, напряжения. Дыхание замедленное, поверхностное.

---

ВОПРОСЫ:

1. 
   Ваш диагноз?
   
2. 
   Ваши действия по оказанию неотложной помощи?
   
3. 
   Препараты, которые Вы введете ребенку?
   
4. 
   Наиболее вероятная причина данного состояния?
   
5. 
   Будет ли продолжено в данный момент хирургическое лечение?
   

1. Обморок

2. 3. Неотложная терапия
-Уложить ребенка горизонтально с приподнятыми ножками (угол 30) без подголовника,
-Расстегнуть одежду и обеспечить приток свежего воздуха,
-обрызгать(обтереть) лицо и грудь водой, похлопать по лицу,
-дать вдохнуть пары нашатырного спирта,
-ввести при продолжении обморока 25% р-р кордиамина 0,1 мл/год жизни в/м, 1% р-р мезатона 0,1 мл/год жизни (не более 1 мл) в/м

4. Чувство страха вызывает перераспределение крови - она оттекает от го­ловного мозга в брюшную полость. Похожий эффект происходит во время жары или при длительном неподвижном стоянии, например, обмороки на учебном плаце или в очереди.

5. Продолжать оперативное вмешательство можно только после того, как больной пришел в себя. Если же обморок возник до операции, то иногда целесообразно отложить ее на некоторый срок. 
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 22

1. 
   Заболевания слюнных желез у детей. Классификация опухолей слюнных желез у детей. Клиника, диагностика, лечение плеоморфной аденомы слюнной железы (смешанной опухоли).
   

---

Классификация воспалительных заболеваний слюнных желез.

Все сиаладениты делятся на:

1. По этиологии − бактериальные;− вирусные; − микогенные.

2. По характеру воспаления:

− острые (эпидемический и неэпидемический);

− хронические неспецифические (паренхиматозный, интерстициальный и сиалодохит);

− хронические специфические (актиномикоз, сифилис, туберкулез);

− калькулезный сиаладенит.

3. По тяжести: - легкая, средней тяжести, тяжелая;

4. По стадии: - ремиссия; - обострение

1.5.1 Международная гистологическая классификация опухолей СЖ (рекомендована к практической работе ВОЗ)

1. Полиморфная аденома 2. Мономорфная аденома 3. Ацинарно-клеточный рак 4. Мукоэпидермоидный рак5. Аденоидно-кистозный рак6. Полиморфная высокодифференцированная аденокарцинома7. Эпителиально-миоэпителиальный рак8. Базальноклеточная аденокарцинома9. Рак сальных желез10. Папиллярная цистаденокарцинома11. Муцинпродуцирующая аденокарцинома12. Рак из клеток Гюртле13. Рак протоков слюнных желез14. Аденокарцинома15. Миоэпителиальный рак16. Рак смешанной доброкачественной опухоли17. Плоскоклеточный рак18. Мелкоклеточный рак 19. Иные разновидности рак

Неэпителиальные опухоли

А. Доброкачественные:

1. Гемангиома 2. Гемангиоперицитома 3. Неврилеммома 4. Нейрофиброма 5. Липома.

Б. Злокачественные1. Ангиогенная саркома2. Рабдомиосаркома 3. Веретеноклеточная саркома (без уточнения гистогенеза).

Сходные опухолеподобные поражения.

1) Доброкачественное лимфоэпителиальное поражение. 2) Сиалоз 3) Онкоцитоз
Плеоморфная аденома

Наиболее часто данная опухоль встречается в околоушной железе, реже - в поднижнечелюстной и малых слюнных железах (в основном твердого и мягкого нёба), очень редко - в подъязычной железе.

---

Плеоморфная аденома имеет эпителиальное происхождение.

Клиника. Плеоморфная аденома растет медленно , не вызывает субъективных ощущений. Начало роста опухоли остается обычно незамечен­ным, ее обнаруживают чаще только после достижения ею определенных размеров. Опухоль равномерно увеличива­ется в размерах. Рост опухоли может несколько ускориться даже при доброкачественном ее росте, что обусловлено накоплением секрета в кистозных полостях

Если опухоль растет из околоушной железы, то у больного имеется асимметрия лица за счет ограниченной припухлости мягких тканей в околоушной области или в позадичелюстной ямке разных размеров (от 1,5x1,5 см до 10x10 см). Кожа в цвете не измене­на, собирается в складку. Опухоль плотная, безболезненная, малоподвижная. Поверхность ее гладкая или бугристая.

При локализации опухоли в позадичелюстной ямкеасимметрия лица может быть не так сильно выражена, т.к. находясь в глубокой доле околоушной железы плеоморфная аденома растет преимущественно в сторону окологлоточного пространства и поэтому малозаметна. Проводя бимануальную пальпацию опухоли можно уточнить ее истинные размеры. Открывание рта свободное. Устье выводного протока околоушной железы не изменено. Функция железы не страдает. При локализации плеоморфной аденомы в поднижнечелюстной железеона обычно исходит из наружного ее отдела. Поэтому легко выявляется в виде узла округлой формы, плот­ной консистенции, с четкими границами и плотно спаянного с железой. В тех случаях, когда опу­холь локализуется в верхневнутреннем отделе или растет из добавочной доли поднижнече­люстной железы, то внешние клинические признаки ее малозаметны, т.к. плеоморфная аденома располагается выше челюстно - подъязычной мышцы (диафрагмы дна полости рта). Опухоль легко определить при бимануальной пальпации со стороны дна полости рта.
Дифференциальную диагностикунеобходимо проводить с доброкачественными и зло­качественными опухолями слюнных желез, а также неопухолевыми заболеваниями (сиаладенитами, сиалозами, кистами, доброкачественными лимфоэпителиальными поражения­ми, синдромами с поражением слюнных желез). При проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать анамнез заболевания, клиническую симптоматику,

---