Рак легкого: заболеваемость, причины, эпидемиология, предраковые заболевания, принципы классификации, клиника, диагностика, ранняя диагностика, дифференциальная диагностика, принципы комбинированного и комплексного лечения.

Один из наиболее распространенных опухолевых заболеваний человека. В большинстве промышленно развитых стран мира занимает первое место в структуре онкозаболеваемости. Ежегодно регистрируется 1,04 — 1,2 миллионов новых случаев РЛ, что составляет 12-13% от общего количества злокачественных новообр.. Более 60% заболевших приходится на развитые страны.

Значительно чаще РЛ поражает мужчин, в соотношении 6 : 1 к женщинам. В наст. время каждый 20 мужчина в мире умирает от РЛ. Заболеваемость женского населения также продолжает увеличиваться, за последние 40 лет практически удвоилась.

Пик заболеваемости приходится на старшие возрастные группы и достигает у мужчин старше 70 лет около 400 на 100 000, а у женщин - 50-60 на 100 000. Средний возраст больных 60-65 лет.
Факторы риска возникновения РЛ:

• 
  генетические факторы: первичная множественность опухолей, три и
  

более случая заболевания раком у прямых родственников;

• 
  модифицирующие факторы:
  

а) экзогенные - курение, загрязнение окружающей среды, профессиональные вредности;

б) эндогенные - хронические заболевания легких, возраст старше 45 лет.

Группы повышенного риска развития РЛ:

• 
  много или длительно курящие мужчины и женщины старше 45 лет;
  
• 
  лица, длительно страдающие хроническими заболеваниями бронхолегочной системы;
  
• 
  лица работающие с применением асбеста, солей цветных и тяжелых металлов, источников радиоактивного излучения и других профессиональных вредностей;
  

- пациенты с отягощенной наследственностью.
К предраковым заболеваниям легких относятся пневмофиброз, бронхоэктазы, этому процессу чаще всего предшествуют хронические воспалительные заболевания легких.

Локализация	Гистологически
1. Центральный рак: (из крупн.бронхов) а) эндобронхиальный; б) перибронхиальный; в) разветвленный	Мелкоклеточный в связи с его агрессивностью, склонностью к раннему метастазированию и другими биологическими особенностями, опреде-ляющими специфику лечения - выделен в отдельную группу
2. Периферический рак: А) узловой; Б) пневмониеподобный рак; в) рак верхушки (Панкоста)	Немелкоклеточные -плоскоклеточный -аденокарцинома -крупноклеточный
3. Атипичные формы, связанные с особенностями метастазирования: а) медиастинальная; б) милиарный карциноматоз и др.
4. Массивный

---

Т₀ - первичная опухоль не определяется.

Т_х - недостаточно данных для оценки первичной опухоли, или опухоль определяется только путем выявления злокачественных клеток в мокроте или смывах с бронхов и не визуализируется рентгенологическими методами и при бронхоскопии.

Т - опухоль до 3 см в диаметре, окружена легочной тканью, висцераль-ной плеврой, при отсутствиии бронхоскопических данных, которые указы-вают на инфильтрацию главного бронха.

Т₂ - опухоль для которой характерна любая из следующих характеристик:

• 
  больше 3 см в диаметре;
  
• 
  опухоль переходит на главный бронх на расстоянии более 2см от бифуркационного киля главных бронхов;
  
• 
  инфильтрирует висцеральную плевру;
  
• 
  сопровождается ателектазом сегмента, доли легкого, или обструктив-ной пневмонией, которая достигает корня но не захватывает все легкое.
  

Т₃ - опухоль любого размера, которая инфильтрирует одну из следующих анатомических структур: грудную стенку, диафрагму, медиастинальную плевру или перикард, опухоль сопровождается ателектазом или обструктивной пневмонией легких, при бронхоскопии край опухоли переходит на главный бронх на расстоянии менее 2 см от бифуркационного киля главных бронхов.

Т₄ - опухоль любого размера, которая инфильтрирует одну из следую-щих анатомических структур: средостение, сердце, магистральные сосуды, трахею, пищевод, тела позвонков, бифуркационный киль, или имеется плевральный экссудат с наличием раковых клеток в нем.

N - регионарные лимфатические узлы (внутригрудные, прескаленные и надключичные).

N - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфа-тических узлов.

N₀ - нет данных о поражении лимфатических узлов (материал для гистологического исследования после лимфаденэктомии должен включать не менее 6 лимфатических узлов).

N₁ - поражение перибронхиальных лимфатических узлов и/ или корня легкого и внутрилегочных узлов на стороне поражения, включая непосредственное распространение опухоли на лимфатические узлы.

N₂ - поражение одного или нескольких лимфатических узлов средостения на стороне патологии и/ или бифуркационных лимфатических узлов.

N₃ - поражение одного или нескольких контрлатерально лимфатических узлов средостения, контрлатерально узлов корня или предлесничных, или надключичных лимфатических узлов на стороне поражения, или на противоположной стороне.

---

М - отдаленные метастазы.

Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

М₀ - отдаленные метастазы не определяются.

М₁ - определены отдаленные метастазы, включая отдельные узлы в другой доле легкого на стороне поражения или контралатеральные.

Клинические проявления рака легкого

Первичные симптомы или местные проявления рака легкого обусловлены собственно опухолью, наиболее частые из них: кашель, кровохарканье, боли в груди, субфебрилитет.

Вторичные симптомы чаще сопутствуют распространенному опухолевому процессу, наиболее частыми из них являются: одышка, гипертермия, слабость, осиплость голоса, гидроторакс.

Среди общих симптомов РЛ можно отметить: слабость, утомляемость, ухудшение аппетита, потерю веса, снижение трудоспособности и другие проявления, как правило сопутствующие распространенному опухолевому процессу и не встречающиеся в ранних стадиях.

Под влиянием злокачественной опухоли, секретирующей биологически активные вещества в ряде случаев возникают так называемые паранеопластические синдромы.
Методы первичной диагностики (рекомендованные для всех пациентов)

1. 
   Полное клиническое обследование: физикальный осмотр, клинический и биохимический анализы крови.
   
2. 
   Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
   
3. 
   Бронхологическое исследование с биопсией.
   
4. 
   Трансторакальная пункция опухоли ( в случае периферического рака).
   
5. 
   Патоморфологическая верификация.
   

Уточняющие методы диагностики (рекомендованные для пациентов, которым необходимо хирургическое или лучевое лечение).

1. 
   Компьютерная томография грудной клетки и надпочечников.
   
2. 
   Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и грудной] клетки.
   
3. 
   Сканирование костей скелета.
   
4. 
   Рентгенография костей скелета.
   
5. 
   КТ или МРТ головного мозга.
   
6. 
   Функциональное исследование легких и сердца.
   

По показаниям: медиастиноскопия, медиастинотомия, торакоскопии, торакотомия.

Стандартная схема обследования больного с подозрением на рак легкого выглядит следующим образом.

Периферический рак:

• 
  рентгенография легких в 2-х проекциях;
  
• 
  компьютерная (рентгеновская) томография для определения распространенности и стадирования процесса;
  
• 
  морфологическая верификация (тонкоигольная трансторакальная пункция, цитологическое исследование мокроты, биопсия при бронхоскопии);
  
• 
  бронхоскопия.
  

---

Центральный рак:

-рентгенография легких в 2-х проекциях;

• 
  фибробронхоскопия с биопсией;
  
• 
  морфологическая верификация;
  
• 
  компьютерная томография.
  

Лечение

Основным методом лечения РЛ остается хирургический.

В связи с высокой частотой лимфогенного метастазирования РЛ и необходимостью удаления регионарных лимфатических узлов в хирургии опухолей легкого применяются операции в объеме удаления доли легкого (лобэктомия ), двух долей справа ( билабэктомия ) и полное удаление легкого (пульмонэктомия).

Химиотерапия вообще считается малоэффективной при РЛ, но применяется достаточно широко в качестве компонента комбинированного лечения, а также для купирования осложнений опухолевого процесса (обтурационный пневмонит, плеврит, синдром сдавления верхней полой вены) и улучшения качества жизни.

Наиболее выраженный эффект после химиотерапии отмечается при мелкоклеточном РЛ, вплоть до выраженной регрессии опухоли и метастазов. Однако ремиссия, при мелкоклеточном раке, как правило, непродолжительна и гарантировать стойкий эффект лечения невозможно.

Все остальные морфологические формы РЛ, объединенные в группу так называемого немелкоклеточного РЛ (НМЛР), гораздо менее чувствительны к химиотерапии

Лучевая терапия по радикальной программе проводится в дозе не менее 60 грей, в качестве альтернативы хирургическому лечению при его невозмож-ности.

Центральный рак легкого, патогенез и фазы развития бронхобтурационного синдрома, основные клинические проявления рака легкого на ранних стадиях, дифференциальная диагностика рака легкого.

Центральный рак легкого локализуется в бронхах (главном, промежуточном, долевом, сегментарном, субсегментарном).
По направлению роста различают экзофитный (эндобронхиальный) рак, при котором опухоль растет в просвет бронха; эндофитный (экзобронхиальный) рак, при котором опухоль растет преимущественно в толщу легочной паренхимы; разветвленный рак с муфтообразным перибронхиальным ростом опухоли вокруг бронхов, а также опухоли со смешанным характером роста с преобладанием того или иного компонента

---

При центральной форме рака легкого дифференциальная диагностика осуществляется с инфильтративным и фиброзно-кавернозным туберкулезом, пневмонией, абсцессом легкого, БЭБ, инородными телами бронхов, аденомами бронхов, кистами средостения и др.

Метастатические опухоли легких: диагностика, дифференциальная диагностика, принципы лечения.

Вторичные новообразования в легких,возникшие из-за миграции злокачественных клеток из другого органа, пораженного раком

Легкое - первый орган, через который проходит венозная кровь после впадения в вены наиболее крупных лимфатических сосудов.

Легкие занимают 1-2 место по частоте поражения метастатическими (вторичными) опухолями

Частота метастатического поражения легких при опухолях разной локализации
Хорионэпителиома матки 55,4%
Рак почки – 35,6-70%
Саркома кости 80-100%
Опухоли яичка 21,5%
Меланома кожи 68%
Рак молочной железы 20-25%
Опухоли щитовидной железы 70%
Рак яичников 10%
Опухоли толстой кишки 39%
Рак желудка – 32%

Диагностика:

Рентгенография. Простой и быстрый, но не самый информативный метод диагностики. Обычно на снимках можно увидеть только опухоли размером более 1 см

Компьютерная томография. Позволяет обнаружить очаги менее 5 мм. Это недоступно для рентгенографии и МРТ

Биопсия легкого. Обычно проводится при помощи иглы.

Бронхоскопия. - можно провести биопсию

Рентгенологические признаки – где искать первичный очаг

Округлые тени, небольшие размеры,узлы примерно одного размера:
Метастазы молочной железы желудка меланома остеосаркома толстой кишки хорионэпителиомы

Шаровидные метастазы разных размеров: Метастазы почек яичек щитовидной железы саркомы матки





Лечение. Оперативное вмешательство– лобэктомия, либо – пульмэктомия. Показания отсутствует исходный очаг онкологии или рецидив; нет метастазов в другие части тела; не более трёх очагов метастазов в лёгкое; после первоначального лечения новообразования не появляются в течение года; временной интервал между первыми и вторыми метастазами – не менее полугода; пациент сможет вытерпеть продолжительное воздействие наркоза.

---

Смотрите также файлы

• Программа среднего профессионального образования 44. 02. 03 Педагогика дополнительного образования (в области социальнопедагогической деятельности) Дисциплина Психология Практическое занятие 2.doc

• Аманжолов Срсен Аманжоллы.docx

• Рисунок 2 Отладочная плата ldmk1986BE92QI.docx

• 1. Служебный контракт может быть расторгнут до истечения срока испытания, если будет установлено, что гражданский служащий не соответствует должности, на которую принят.docx

• 8. Охрана труда при работе с ионизирующими излучениями.docx