Файл: Химиотерапия туберкулеза. Противотуберкулезные препараты кафедра фтизиатрии.pdf

Химиотерапия туберкулеза.
Противотуберкулезные препараты. кафедра фтизиатрии
2020-2021 уч.год
РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им.Н.И.Пирогова

24 марта 1882 г.

Целевые показатели, предусмотренные в
Стратегии по ликвидации ТБ, включают в себя (по сравнению с 2015 годом) снижение к 2030 г. смертности от ТБ на 90% снижение заболеваемости
(количества новых случаев в год) на
80%
Для достижения этих целевых показателей требуются меры по лечению и профилактике ТБ в более широком контексте:
- всеобщего охвата услугами здравоохранения многосекторальные действия по устранению социальных и экономических детерминант и последствий ТБ
- достижение к 2025 г. технологического прорыва, позволяющего снижать заболеваемость более быстрыми темпами, чем это происходило раньше

ВОЗ особо отмечает, что в России

активные усилия государства привели к быстрому снижению числа смертей (13 процентов) и новых случаев заболевания (пять процентов)

По данным организации, смертность от туберкулеза на 100 тысяч человек в России в 2017г. составила 7,3 человека, общее число случаев - примерно 60 на 100 тысяч человек

Охват лечением в России оценивается в 98%

26 сентября 2018 г. на совещании высокого уровня
Генеральной Ассамблеи ООН по туберкулезу
(Нью-Йорк)

активные усилия государства привели к быстрому снижению числа смертей (13 процентов) и новых случаев заболевания (пять процентов)

По данным организации, смертность от туберкулеза на 100 тысяч человек в России в 2017г. составила 7,3 человека, общее число случаев - примерно 60 на 100 тысяч человек

Охват лечением в России оценивается в 98%

ТЕКУЩАЯ ПОЛИТИКА В ОБЛАСТИ
ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ
РОССИИ
определяется:

Конституцией Российской Федерации

Законодательством Российской Федерации

Постановлениями Правительства России

Нормативными актами и инструктивными материалами Минздравсоцразвития России и органов управления здравоохранения субъектов
Российской Федерации

Федеральный закон от 18 июня 2001 г.
N 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской
Федерации« (с изменениями 20004, 2007,
2008)
Федеральный закон от 21.11.2011 N
323-ФЗ (ред. от 27.12.2018)
"Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
(с изм. и доп., вступ. в силу с
31.01.2019)


Приказ №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания» 29.12.2014

Приказ №932 Н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больных туберкулезом»
15.11.2012

Приказ №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской
Федерации» 21.03.2003

Болезнь представляет собой общую
сложную реакцию, возникающую в
результате нарушения
взаимоотношений организма и
среды. Болезнь не может быть
местной, она всегда является
выражением общей реакции
организма, которая
сопровождается развитием
патологических процессов,
представляющих собой местные
проявления этой общей реакции
организма
П.Д.Горизонтов

В лечении больных туберкулезом используется строго индивидуальный подход
В этом есть сущность современной персонифицированной (персональной) медицины
В ближайшее время станет неизбежным персональное лечение пациентов, основанное на молекулярно-биологической диагностике с учетом достижений современной генетики

Лечение больных туберкулезом в современных условиях остается серьезной проблемой
Для достижения наилучшего результата необходимо применение комплекса различных лечебных мероприятий, включающих

Назначение противотуберкулезных препаратов
(ПТП)

Патогенетических средств

Симптоматических средств

Использования хирургических методов

Противотуберкулезная химиотерапия
(ХТ)

Основной компонент лечения туберкулеза

Заключается в длительном применении оптимальной комбинации лекарственных препаратов

Подавляющих размножение МБТ - бактериостатический эффект

Уничтожающих МБТ в организме пациента – бактерицидный эффект

Общие принципы ХТ туберкулеза:

Стартовую ХТ назначают на основании данных определения ЛУ МБТ , полученных при использовании быстрых (молекулярно-генетических) методов диагностики

ХТ должна быть начата в возможно ранние сроки после установления и верифиакции диагноза; несвоевременное начало ХТ может привести к развитию запущенных форм туберкулеза, требующих применения дорогостоящих высокотехнологичных методов лечения

ХТ проводится в
2 фазы
Фаза интенсивной терапии
Фаза продолжения лечения

Фаза интенсивной терапии

Направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания

Максимальное подавление популяции МБТ с целью подавления бактериовыделения и развития лекарственной устойчивости (ЛУ)

Уменьшения инфильтративных и деструктивных изменений в организме

Может быть составной частью подготовки к хирургическому лечению

Фаза продолжения лечения

Направлена на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции

Дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса

Восстановление функциональных возможностей пациента

Общие принципы ХТ туберкулеза
(продолжение)

В процессе ХТ обязателен непосредственный контроль медицинского персонала за приемом больными ПТП, т.к.

неполноценный режим ХТ приводит к развитию ЛУ возбудителя

Снижению эффективности лечения

Формированию резервуара ЛУ-туберкулеза

Лечение должно быть длительным, т.к. до настоящего времени еще не удалось разработать методы, позволяющие добиться излечения в короткие сроки

Общие принципы ХТ туберкулеза
(продолжение)

Необходимо соблюдать преемственность в длительном и последовательном лечении больного туберкулезом

Необходимо использовать комплекс мероприятий по повышению приверженности к лечению больных туберкулезом

Режим химиотерапии (ХТ) -
Понятие, включающее комбинацию антибактериальных ПТП, длительность и кратность их приема, сроки и содержание контрольных исследований, а также организационные формы проведения лечения
Режим ХТ определяют на основании данных о ЛЧ
МБТ, выделенных из патологического материала или данных анамнеза (при отсутствии первых)

История создания противотуберкулезных средств

Тиосемикарбазоны (тибон) 40-е годы

Стрептомицин (Waksman , 1944г.)

Изониазид (Fox et al.,1952) и его производные

Этионамид (Liberman et al.,1952), протионамид

Пиразинамид (MacKaness et al.,1953)

ПАСК (Bernheim, 1941)

Циклосерин (Kurosawa,1952)

Канамицин (Umezawa,1952), флоримицин, виомицин

Капреомицин (Herr et al.,1959)

Этамбутол (Thomas et al., 1961)

Рифампицин (Maggi et al., 1965)

Фторхинолоны (Gillespie et al., 1990)

Противотуберкулезные препараты (ПТП) разделяют на
Синтетические химиопрепараты, действующие только на МБТ
Группа гидразидизоникотиновой кислоты
Пиразинамид
Этамбутол
Тиамиды и парааминосалициловая кислота
Антибиотики с широким спектром антимикробного действия не только антимикробного действия, но и на неспецифические патогенные микроорганизмы
Аминогликозиды
Полипептиды
Рифампицины
Циклосерин фтирхинолоны

В клинической практике выделяют

I ряда (основные, жизненно необходимые):

изониазид
(H)

рифампицин
(R)

пиразинамид
(Z)

этамбутол
(E)

стрептомицин
(S)

рифабутин
(Rb)

препараты выбора для лечения туберкулеза, вызванного лекарственно чувствительными микобактериями


II ряда (резервные): амикацин
(A)
, канамицин
(K)
, капреомицин
(Cap)
, циклосерин
(CS)
, этионамид
(Et)
, протионамид
(Pt
),
ПАСК
(PAS)
, фторхинолоны
[Fq]: офлоксацин
(Ofx
), спарфлоксацин
(Sfx)
, левофлоксацин
(Lev)
, моксифлоксацин
(Mox)
, бедаквилин
(Bq)

препараты выбора для лечения туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью микобактерий


III ряда (альтернативные):

оксазолидиноны
(линезолид (Lzd)

Амоксициллин/клавуланат
(Amx/Clv)

Кларитромицин

Карбопенемы
(имипенем/циластатин, меропенем, дорипенем)

макролиды (кларитромицин
(Clr)

перхлозон

другие противотуберкулезные и антибактериальные препараты, рекомендованные для лечения туберкулёза в особых ситуациях

I ряд (высокая активность)
Изониазид
Рифампицин
II ряд (средней активности)
Стрептомицин
Канамицин
Флоримицин
Виомицин
Капреомицин
Этионамид
Протионамил
Циклосерин
Пиразинамид
Этамбутол
III ряд (умеренной активности)
ПАСК
Тибон
Классификация противотуберкулезных препаратов

Режимы химиотерапии

В лечении туберкулеза используется пять режимов химиотерапии

Выбор режима осуществляется с учетом данных анамнеза и спектра лекарственной устойчивости выделенного возбудителя

Из данных анамнеза имеет значение, лечился ли ранее пациент от туберкулеза (регистрационная группа), результаты ТЛЧ в предыдущих случаях лечения, исходы предыдущего лечения, контакт с больным туберкулезом

До получения результатов ТЛЧ важно правильно определить, относится ли пациент к группам высокого риска МЛУ ТБ

Группы высокого риска МЛУ ТБ

Заболевшие из достоверного контакта с больным МЛУ ТБ

Больные туберкулёзом, ранее получавшие 2 и более неэффективных курсов химиотерапии туберкулеза

Больные с рецидивом туберкулеза и другими случаями повторного лечения, если ранее у них была выявлена ЛУ к одному из основных препаратов – изониазиду или рифампицину

Больные с отрицательной клинико-рентгенологической динамикой процесса, а также с сохранением или появлением бактериовыделения на фоне контролируемого лечения по стандартным режимам химиотерапии

Дети с остро прогрессирующими формами туберкулеза из контакта с больными, ранее получавшими два и более неэффективных курсов химиотерапии туберкулеза или умерших от туберкулеза при отсутствии результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя

Выбор режима химиотерапии при использовании молекулярно-генетического метода (МГМ) проводится на основании результатов определения лекарственной чувствительности как минимум к рифампицину, изониазиду и рифампицину, изониазиду, рифампицину и офлоксацину
Результат ЛЧ по
МГМ
ЛЧ к R
ЛУ к R
I режим
Стандартный
IV режим
Выбор режима химиотерапии на основании результата определения лекарственной чувствительности возбудителя МГМ к рифампицину

Назначение и коррекцию режима химиотерапии при использовании МГМ проводят в два этапа
1.
Первоначально - на основании результата определения лекарственной чувствительности возбудителя, полученного МГМ
2.
В последующем - на основании результата определения лекарственной чувствительности возбудителя на жидких или плотных питательных средах к препаратам основного и резервного ряда.
При расхождении результатов для принятия клинических решений учитывается обнаружение лекарственной устойчивости микобактерий к H и/или R любым сертифицированным методом исследования

Выбор режима химиотерапии при отсутствии результата определения лекарственной устойчивости возбудителя осуществляется на основании результата оценки риска МЛУ

Заболевшие в результате контакта с больным МЛУ туберкулезом (МЛУ у вероятного контакта должен быть документирован)

Пациенты после 2-х и более неэффективных курсов ХТ туберкулеза

Пациенты с рецидивом туберкулеза и в других случаях повторного лечения, если ранее у них была выявлена
ЛУ к одному из основных препаратов – изониазиду или рифампицину

продолжение

Пациенты с отрицательной клинико-рентгенологической динамикой процесса, а так же при сохранении или появлении бактериовыделения после приема 90 доз контролируемого лечения по I или III стандартным режимам ХТ (при отсутствии результатов ЛЧ возбудителя), если нет других причин неэффективности лечения (сопутствующие заболевания, побочные действия на прием ПТП и обеспечена приверженность пациента к лечению

Пациенты с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией при отрицательной клинико-рентгенологической динамике процесса при проведении контролируемого лечения по I или III стандартным режимам ХТ (при отсутствии результатов определения ЛУ возбудителя)

СТАНДАРТНЫЕ РЕЖИМЫ ХИМИОТЕРАПИИ
(приказ №951 от 12.2014 г.) режим фаза курса химиотерапии интенсивная продолжения
I
2-3 H R Z E [S]
4* HR/4* H R E
5** H R E
II
3Km/Am[Cm]R Z Fq [E]
[Pto/Eto]
6 R Z Fq [E] [Pto/Eto
]
III
2-3 H R Z E
4* H R
5** H R E
IV
8 Cm Lfx Z Cs/Trd PAS Pto/Eto
[Km/Am] [E] [Mfx] [Bq]
12 Lfx Z Cs/Trd PAS Pto/Eto
[E] [Mfx]
V
8 Cm Mfx [Lfx] Z Cs/Trd PAS
Bq*** Lzd [E] [Pto/Eto] [Amx
Imp Cir Mp]
12-18 Mfx [Lfx] Z Cs/Trd PAS
[Lzd]
[E] [Pto/Eto] [Amx Imp Cir Mp]

Сокращения ПТП:

H – изониазид,

R – рифампицин,

Rb – рифабутин,

Z – пиразинамид,

E – этамбутол,

Km – канамицин,

Am – амикацин,

Pto – протионамид,

Еto – этионамид,

Cm – капреомицин,

Fq –фторхинолон

Lfx – левофлоксацин,

Mfx – моксифлоксацин,

Cs – циклосерин,

Trd – теризидон,

PAS – аминосалициловая кислота,

Lzd- линезолид,

Amx – амоксициллин с клавулановой кислотой,

Imp - имипенем с циластатином,

Clr – кларитромицин,

Mp – меропенем