Файл: Химиотерапия туберкулеза. Противотуберкулезные препараты кафедра фтизиатрии.pdf

побочные эффекты
токсические
аллергические
токсико-аллергические
дисбактериоз

Частота возникновения нежелательных побочных эффектов
(Б.Я. Казенный, 2011)
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
%
ЛЕК. ПРЕПАРАТ
Снижение слуха
16,0
К; Cap;
Вестибулярные расстройства
1,2
К; Cap;
Нефротоксичность
6,2
К; Cap; Ofl;
Лабораторная гепатотоксичность
3,8
Ofl; Prot
Токсический гепатит
1,5
Ofl
Диспеп. расстройства, диарея
10,1
Prot;Ofl;
Кожные реакции
2,7
К; Cap;Pask
Желудочное кровотечение
0,3
Ofl
Наличие изменений на ЭЭГ
7,0
Cs;Ofl
Наличие изменений на ЭЭГ и клиники
10,2
Cs;Ofl
Психические расcтройства
1,2
Cs; Ofl

Частота возникновения нежелательных побочных эффектов
(Б.Я. Казенный, 2011)
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
%
ЛЕК. ПРЕПАРАТ
Боли в суставах
8,7
Z; Prot; Ofl
Анемия
1,6
Ofl; Cap; Cs
Лейкопения
0,3
Prot
Лабораторный гипотиреоз
14,2
Prot;Pask
Эозинофилия
2,6
Cap;К; Ofl
Гипомагниемия
2,4
Cap;Ofl
Гиперлейкоцитоз
0,5
Ofl
Обострение хр. гастрита
1,7
Ofl
Нарушения ССД
2,4
Ofl
Дисбактериоз
5,1
Ofl гипокалиемия
0,3
Ofl кандидоз
0,3
Ofl

ПУТИ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ ПОБОЧНЫХ
РЕАКЦИЙ

Прогнозирование (оценка риска) ПР перед началом терапии — основа для выбора ПТП и медикаментозной профилактики

Регулярное обследование больного в ходе лечения с целью раннего выявления ПР
(мониторинг)

Правильное определение препарата, вызвавшего
ПР

Грамотный подбор симптоматической терапии ПР

ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ С
ФИКСИРОВАННЫМИ ДОЗАМИ:
- 2-х, 3-х, 4-х компонентные

ПУТИ ВВЕДЕНИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ
ПРЕПАРАТОВ

ПЕРОРАЛЬНЫЙ

ВНУТРИМЫШЕЧНЫЙ

ВНУТРИВЕННЫЙ (струйный и капельный)

ЛИМФОТРОПНЫЙ

АЭРОЗОЛЬТЕРАПИЯ

ИНТРАТРАХЕАЛЬНЫЕ ВЛИВАНИЯ

С ПОМОЩЬЮ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ
(электрофорез, фонофорез)

РЕКТАЛЬНЫЙ

МЕСТНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ

Обоснование лимфотропной терапии
1.
Всасывание химиопрепарата из ретро- стернальной клетчатки в лимфатическую систему лёгких (P.Watson, 1978, В.В.Куприянов,
1983).
2.
Единый эндоторакальный лимфатический бассейн и возможность ретроградного и коллатерального тока лимфы (Д.А.Жданов, 1952).
3.
Устойчивость лимфатического эндотелия к воспалению (Г.Г.Аминов, 1971; J.Casley-Smith,
1980).

Схема ретростернальной пункции
(Данные А.В. Захарова, 2011)

КРАТНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ СРЕДСТВ

ЕЖЕДНЕВНЫЙ ПРИЕМ (3-Х КРАТНО, 2-Х КРАТНО,
1-КРАТНО)

ИНТЕРМИТТИРУЮЩИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ (ПРИЕМ ПТП 3 РАЗА В
НЕДЕЛЮ)

«… ОРИЕНТАЦИЯ ТОЛЬКО НА ХИМИОТЕРАПИЮ
БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЯВЛЯЕТСЯ
ОШИБОЧНОЙ. ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДОВ,
СТИМУЛИРУЮЩИХ РЕПАРАТИВНЫЕ ПРОЦЕССЫ
ПОЗВОЛИТ … УСКОРИТЬ ПРОЦЕССЫ ИНВОЛЮЦИИ
…»
А.Г. ХОМЕНКО (1997)

Патогенетическая терапия -

Применение неспецифических средств воздействия на организм

Мишени их действия – отдельные элементы патогенеза туберкулеза, механизмы, определяющие особенности течения болезни и её исход

Патогенетическое лечение больных туберкулезом

В интенсивную фазу химиотерапии – направлено на нормализацию нарушений, вызванных бурным размножением МБТ, развитием экссудативного воспаления и творожистого некроза ткани, что характерно для распространенного инфильтративного и диссеминированного туберкулеза и казеозной пневмонии

В фазу продолжения –направлено на стимуляцию репаративных процессов в пораженной ткани органа и дальнейшее формирование минимальных посттуберкулезных остаточных изменений с сохранением полноценной функции органа

Патогенет ическая терапия
УСИЛЕНИЕ
ВЯЛОТЕКУЩИХ
ВОСПАЛИТЕЛЬН
ЫХ РЕАКЦИЙ
ПОДАВЛЕНИЕ
ВЫРАЖЕННЫХ
ВОСПАЛИТЕЛЬН
ЫХ РЕАКЦИЙ
НОРМАЛИЗАЦИЯ
СУРФАКТАНТНОЙ
СИСТЕМЫ
ЛЕГКИХ
НОРМАЛИЗАЦИЯ
АНТИОКСИДАНТ-
НОЙ СИСТЕМЫ
ЗАЩИТЫ
ОРГАНИЗМА
КОРРЕКЦИЯ
ВТОРИЧНЫХ
ИММУНОДЕФИ-
ЦИТНЫХ
СОСТОЯНИЙ
КОРРЕКЦИЯ
АДАПТАЦИОННЫХ
РЕАКЦИЙ
ОРГАНИЗМА

Дезинтоксикационная терапия

Внутривенное введение растворов лучшие результаты наблюдаются в сочетании с внутривенным лазерным облучением крови (ВЛОК)

Гормонотерапия

В целях коррекции интоксикации и сопутствующих патологических синдромов, возникающих при экссудативном воспалении и творожистом некрозе ткани – кортикостероиды

В связи с выраженным иммунодепрессивным действием, применять следует аккуратно, под строгим наблюдением, коротким курсом

Иммуномодулирующая терапия

Иммуномодуляторы применяют одновременно с ПТП

Иммуномодуляторы повышают функциональную активность макрофагов и лимфоцитов, улучшая эффективность комплексного лечения больных туберкулезом

Стимуляторы репаративных процессов

Биогенные – плазмол, экстракт алоэ

Лидаза

Туберкулинотерапия – в зависимости от способа применения оказывает как десенсибилизирующее, так и стимулирующее действие. В общих чертах – усиление лимфообращения, расширение капилляров в зоне поражения, повышение проницаемости их стенок, повышение фагоцитарной функции ретикулоэндотелиальной системы, что в итоге обеспечивает лучшее проникновение ПТП в очаг

БЦЖ-тепария – применение вакцины БЦЖ по тем же показаниям и ограничениям, что и туберкулин.

Физиотерапия

Показания – больные очаговым, ограниченным диссеминированным, инфильтративным и кавернозным туберкулезом легких, в некоторых случаях туберкулемы

Коллапсотерапия

Искусственный
(лечебный) пневмоторакс – введение газа в плевральную полость

Пневмоперитонеум – введение газа в брюшную полость

Хирургическое лечение
Цели
Виды

Ликвидация деструктивных туберкулезных изменений при неэффективном терапевтическом лечении

Ликвидация угрожающих жизниосложнений

Ликвидация больших остаточных изменений

Улучшение качества жизни и снижение эпижемической опасности у пациентов с МЛУ
МБТ

Пневмоэктомия

Частичные резекции легкого

Коллапсрхирургические операции

Экстраплевральный пневмолиз

Торакокаустика

Методы местного лечения каверны

Плеврэктомия

Открытая торакомиопластика

Лечебно-диагностические операции

Стоимость химиотерапии больного туберкулезом с МЛУ/ШЛУ
(И.А. Васильева, ЦНИИТ РАМН, 2011)
Режим ХТ
СТОИМОСТЬ курса лечения
1 больного ( руб)
МЛУ
K Ofl Cs PAS Pt Z
323 750
AmLfxCsPAS Pt Z
648 872
CapLfxCsPAS Pt Z
768 781
ШЛУ
Cap Moxi Cs PAS Pt Lzd Amox/Clav(Clr)
1 301 755

Комплекс лечебных мероприятий включает

Гигиено-диетический режим

Химиотерапию

Патогенетическое лечение

Коллапсотерапию

Хирургическое лечение

ГИГИЕНО-ДИЕТИЧЕСКИЙ РЕЖИМ

РАЦИОНАЛЬНАЯ ДВИГАТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ

ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ

МЕТОДЫ ПРИРОДНОЙ ФИЗИОТЕРАПИИ

САНАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ВЫСШУЮ НЕРВНУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

ДВИГАТЕЛЬНЫЙ РЕЖИМ
(цит. по «Рациональная фармакотерапия заболеваний
органов дыхания», том V, 2004)
Один из основных факторов восстановления и адаптации организма в процессе лечения.
Выделяют:

Строгий постельный режим – назначается в стационаре при тяжелых клинических формах ТОД (казеозная пневмония, обширные инфильтраты и диссеминации, милиарный туберкулез, острая фаза экссудативного плеврита, прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез) длительностью на 2-3-4 недели;

Режим относительного покоя или щадящий – назначается в период стихания вспышки заболевания; его длительность составляет 1-1,5 мес.;

Тренировочный режим с лечебной физкультурой

ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ
(
цит. по «Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания», том V, 2004
)
Один из основных факторов, направленных на коррекцию нарушений обмена веществ. Основные принципы лечебного питания:

Белки (1,5-2 г/кг или 120-130 г/сут., 50% животного происхождения);

Жиры (< 90-100 г/сут, при вспышке ТОД – 70-80 г/сут., 25% растительного происхождения);

Углеводы (400-500 г/сут., 50% растительного происхождения);

Кальций (2 – 3 г/сут.);

Фосфор (3 – 6 г/сут.);

Соль (15 г/сут., при экссудативных процессах 3 – 5 г/сут.);

Витамины (50% животного и растительного происхождения)
При строгом постельном режиме и режиме относительного покоя энергетическая ценность пищи должна составлять 2880 – 3000 ккал/сут., при тренировочном режиме – 3500 – 4000 ккал/сут.

Санаторно-курортное лечение больных туберкулезом играет важную роль в общем комплексе мероприятий по лечению этого заболевания

Не подвергается сомнению его исключительное воздействие на психологическое состояние таких больных

Не меньшее значение имеет и предоставляемая им возможность коррекции нарушенных функций и обменных процессов

Позволяет достичь положительных результатов во всех этих направлениях

Физические методы лечения с дозированной нагрузкой, в сочетании с благоприятными метеорологическими воздействиями, создают все необходимые условия как для медицинской, так и для трудовой реабилитации больных туберкулезом с восстановлением их трудоспособности

Список рекомендуемой литературы:
1
Фтизиатрия.
[учеб. высш. проф. образования]
Перельман М.И.,
Корякин В.А.,
Богадель- никова И.В.
ОАО
Москва:
Медицина,
2013. http://marc.rsmu.ru:80 20/marcweb2/Default.
asp.
2
Фтизиатрия: учебник
В. Ю. Мишин [и др.].
Москва:
ГЭОТАР-
Медиа,
2014. http://marc.rsmu.ru:80 20/marcweb2/Default.
asp.
3
Фтизиопульмо нология:
[учебник для мед. вузов]
В. Ю. Мишин,
Ю. Г. Григорьев,
А. В. Митронин и др.
Москва:
ГЭОТАР-
Медиа,
2010 http://marc.rsmu.ru:80 20/marcweb2/Default.
asp.