Файл: Из материалов для самоподготовки.pdf

Задания для выполнения:
1. Изучить лекционный материал и материалы для самоподготовки по данной теме.
2. Выписать и выучить основные термины по теме из материалов для самоподготовки.
3. Выполнить тестовые задания 1 уровня сложности онлайн по ссылке ниже.
4. Самостоятельно подготовить реферативное сообщение (количество печатных страниц 5-8, обязательно наличие титульного листа, плана и литературы) на одну из тем:
- «Гнойно-воспалительные заболевания плевры и легких: гнойный плеврит, абсцесс легкого»
- «Оперативная коррекция врожденных и приобретенных пороков и заболеваний сердца» и сдать его на проверку в электронном виде на электронную почту
voloxova.marina@mail.ru
Практические занятия №6-7
Тема:
Уход за больными с хирургическими заболеваниями и
повреждениями органов грудной клетки
Актуальность темы.
Травма груди составляет 10% всех повреждений и занимает первое место по числу летальных исходов среди пострадавших. За последние годы, особенно в больших городах, количество механических повреждений грудной клетки резко возросло, с 10 до 35—50%. Это связано с увеличением движения транспорта. Среди торакальных травм преобладают закрытые — 88%. Проникающие ранения грудной клетки составляют 12%. Самая высокая смертность наблюдается при сочетанных травмах, особенно если к грудному компоненту присоединяются повреждения головы или органов брюшной полости. Среди погибших 15% не имеет смертельных осложнений, они погибают из-за дефектов догоспитального и госпитального периодов. Знание вопросов оказания помощи при данной патологии позволит значительно улучшить качество оказания помощи и лечения пациентов с травмой груди.
Учебные цели
Знать:
− Основные методы обследования грудной клетки и ее органов.
− Механическая травма (ушиб, сдавление грудной клетки, перелом ребер, ключицы): клиника, неотложная помощь, принципы лечения.
− Закрытые повреждения органов грудной клетки.
− Проникающие и непроникающие ранения грудной клетки. Пневмоторакс: виды, клиника, неотложная помощь, особенности ухода за дренажами плевральной полости.
− Рак легкого: диагностика и принципы лечения.
− Воспалительные заболевания грудной железы (маститы): виды, причины,

клинические признаки, принципы лечения.
− Доброкачественные и злокачественные опухоли молочной железы: клинические признаки, диагностика, методы лечения.
− Особенности ухода за пациентами с хирургическими заболеваниями и повреждениями органов грудной клетки.
Уметь:
1. Осуществлять сестринский уход за пациентами с хирургическими заболеваниями и повреждениями органов грудной клетки.
2. Подготовить пациента к операции.
3. Осуществлять уход в послеоперационном периоде.
4. Осуществлять уход гастростомой, дренажами.
5. Осуществлять перевязки разных видов ран.
Материалы для самоподготовки
Опорный конспект по теме:
Краткая анатомия грудной клетки
Грудной отдел позвоночника служит местом прикрепления 12 пар ребер, которые
(за исключением 2 нижних пар) соединяются спереди с грудиной и образуют грудную клетку — костно-мышечный панцирь, защищающий органы грудной полости от внешних воздействий.
Пристеночная плевра, выстилающая грудную клетку изнутри, образует вместилище для легких и является границей плевральной полости. Срединное пространство между легкими называется средостением. Здесь расположены сердце, трахея, пищевод, проходят аорта, крупные вены и грудной лимфатический проток.
Вертикальные линии грудной клетки:
• передняя срединная (через середину грудины);
• парастернальная (по краю грудины);
• среднеключичная (через середину ключицы);
• передняя и задняя подмышечные (по соответствующим краям подмышечной впадины);
• среднеподмышечная (через середину подмышечной впадины);
• лопаточная (через угол лопатки);
• паравертебральная (вдоль остистых отростков позвоночника на 3—4 см снаружи от них).
Горизонтальные линии проходят по верхнему или нижнему краю соответствующих ребер.
Обследование грудной клетки
• 1-й этап сестринского процесса. Медицинская сестра, собирая информацию о состоянии пациента с травмой грудной клетки, проводит исследование грудной клетки пострадавшего.

Осмотр выявляет деформацию, характерную для перелома и вывиха ключицы, перелома ребер и грудины. При дыхании отставание одной стороны грудной клетки характерно как для травм, так и для заболеваний органов грудной клетки. Если одна половина грудной клетки вообще не участвует в дыхании, это говорит о наличии пневмо- или гемоторакса, когда в плевральной полости скапливается воздух или кровь.
Цианоз, набухание шейных вен, одышка и поверхностное дыхание — признаки нарушения функции легких. Кровохарканье говорит о повреждении легочной ткани.
Перкуссия и аускультация дают информацию о наличии пневмо- и гемоторакса.
Медицинской сестре проще провести аускультацию с целью установить наличие или отсутствие дыхания. Дыхание не будет прослушиваться в тех отделах легких, где вместо легочной ткани находится воздух или кровь.
Пальпация дает возможность выявить локальную болезненность, усиливающуюся при сдавлении грудной клетки в различных плоскостях, а также признаки перелома ребер, грудины, ключицы.
• 2-й этап сестринского процесса. Медсестра формулирует проблемы пациента.
Физиологические проблемы:
• боль (с указанием характера и локализации);
• кашель;
• одышка;
• вынужденное положение;
• нарушение дыхания.
Психологические проблемы:
• депрессия;
• страх смерти;
• страх усиления боли;
• дефицит общения;
• дефицит знаний о последствиях травмы.
Социальные проблемы:
• дефицит самообслуживания;
• страх инвалидизации;
• страх потери работы.
• 3-й этап сестринского процесса. Медсестра ставит цель к конкретной проблеме пациента: уменьшить боль, обеспечить проходимость ВДП, обучить пациента или родственников правилам ухода и др.; и составляет план сестринского ухода.
• 4-й этап сестринского процесса. Медсестра реализует план сестринских вмешательств.
• 5-й этап сестринского процесса. Медсестра оценивает эффективность своих действий.
Классификация травм грудной клетки
Виды травм грудной клетки:
• закрытые: ушибы грудной клетки, сердца;

вывих ключицы; переломы ключицы, ребер, грудины; сдавления; пневмоторакс; гемоторакс; гемоперикард;
• открытые: непроникающие; проникающие: пневмоторакс, гемоторакс, раны сердца.
Особо тяжелые травмы могут сопровождаться нарушением целостности внутригрудных органов. В зависимости от целостности париетальной плевры, различают проникающие или непроникающие ранения.
Основные механизмы закрытых повреждений: прямой удар, форсированное сдавление тяжестями, взрывная волна.
Ушибы грудной клетки.
Причины: удар тупым предметом, падение.
Клиника: локальная боль, усиливающаяся при глубоком вдохе и движении; мелкие кровоизлияния или большие гематомы в результате травмы сосудов мягких тканей, отек.
Лечение: амбулаторное; в первые сутки – местно холод, затем тепловые процедуры для рассасывания гематомы, ненаркотические анальгетики, физиотерапия.
При наличии обширной гематомы потенциальной проблемой является ее нагноение, поэтому в ЛПО медсестра обеспечивает пункцию гематомы и наложение давящей повязки с соблюдением правил асептики.
Сдавление грудной клетки (травматическая асфиксия). Причина возникновения
— сдавление между неподвижными плоскостями, при взрывах и обвалах. Как правило, сопровождается переломами ребер, повреждениями органов грудной полости.
Клиника: одышка, слабый пульс, в тяжелых случаях — потеря сознания, асфиксия, остановка сердца, симптом «декольте»: точечные кровоизлияния на коже головы, шеи, грудной клетки выше линии сосков на фоне цианоза. Аналогичные кровоизлияния — на слизистой полости рта, трахеи, конъюнктиве и сетчатке глаз, во внутреннем ухе и барабанной перепонке; временная потеря слуха, зрения, речи.
Неотложная помощь:
✓ • освободить пострадавшего от сдавления;
✓ • обезболить ненаркотическими анальгетиками;
✓ • обеспечить доступ свежего воздуха;
✓ • провести простейшие противошоковые мероприятия (при угрозе шока);
✓ • транспортировать в ЛПУ в положении сидя или полусидя.
✓ В ЛПУ при сдавлениях без повреждений органов брюшной полости медицинская сестра обеспечивает пациенту постельный режим с приподнятым изголовьем

(положение Фаулера), оксигенотерапию и помогает врачу выполнить вагосимпатическую блокаду. В тяжелых случаях больные лечатся в ОРИТ.
Вывих ключицы. При прямой травме вывих происходит в области акромиального конца ключицы, при падении на отведенную руку — в области грудинного конца.
Клиника:
• боль, деформация в области повреждения;
• симптом «клавиши» (выстоящий конец ключицы опускается при надавливании и приподнимается при отпускании);
• ограничение активных движений в плечевом суставе.
Лечение: введение ненаркотических анальгетиков, транспортная иммобилизация
(шина Крамера; повязка Дезо или косыночная на предплечье), транспортировка в ЛПУ пешком в сопровождении или в положении сидя.
Ведущий метод лечения в стационаре — открытое вправление с использованием остеосинтеза, так как консервативное лечение неэффективно. После операции руку фиксируют гипсовой повязкой Вайнштейна на 4—6 нед. Период реабилитации длится
2—3 нед., трудоспособность восстанавливается через 7—8 нед.
Переломы ключицы. Причина перелома — прямая травма: падение на локоть, плечо, вытянутую руку; сдавление плечевых суставов. Часто встречается у детей и взрослых.
Клиника:
• локальная боль;
• сглаживание надключичной ямки;
• деформация;
• крепитация;
• патологическая подвижность;
• гематома;
• вынужденное положение поврежденной конечности (пострадавший удерживает предплечье и прижимает его к туловищу здоровой рукой).
• парезы, параличи (повреждение сосудисто-нервного пучка);
• дефект кожи (перфорация ее костным отломком);
• эмфизема (скопление воздуха под кожей из-за повреждения легкого костными отломками).

Неотложная помощь:
• введение ненаркотических анальгетиков;
• транспортная иммобилизация (шина Крамера; повязка Дезо; кольца Дельбе в состоянии максимального отведения обоих плечевых суставов назад - до сближения лопаток);
• транспортировка в ЛПУ пешком в сопровождении или в положении сидя.
Методы лечения в ЛПУ. Консервативное лечение включает: обезболивание 1 % раствором новокаина в область перелома (гематому), одномоментную репозицию при смещении отломков, наложение гипсовой повязки Вайнштейна на 4—6 нед.
При переломах без смещения для лечебной иммобилизации используют повязку
Дезо с обязательным прошиванием бинтов. При осложненных переломах и в случае безуспешной одномоментной репозиции показана операция с внутрикостным введением спицы или металлического стержня. После оперативного вмешательства проводится фиксация перелома гипсовой повязкой Вайнштейна на 3—4 нед. Срок реабилитации — 2 нед., трудоспособность восстанавливается через 1,5—2,0 мес. после травмы.
Переломы ребер.
Причины различны: прямой удар большой силы, резкое сдавление грудной клетки («рулевые травмы»). При большой площади удара образуется подвижный участок — «реберный клапан». Наиболее частая локализация переломов — по вертикальным линиям грудной клетки: паравертебральная, средняя подмышечная, парастернальная.
Клиника: локальная боль, усиливающаяся при вдохе и движении; одышка, цианоз, тахикардия (при множественных переломах); отставание поврежденной стороны грудной клетки при дыхании, нарушение сна из-за кашля, кровохарканье (повреждение легочной ткани). Самый частый симптом, позволяющий заподозрить перелом ребер, - локальная боль, усиливающаяся при дыхании и движении. При переломе 2-4 ребер функциональные нарушения дыхания не угрожают жизни пострадавшего. Если количество сломанных ребер увеличивается, то возникает одышка, цианоз слизистых,

тахикардия. При осмотре повреждённая сторона грудной клетки отстает в дыхании.
Пострадавший старается принять сидячее положение. При множественных переломах часто возникают осложнения: повреждение сосудов, лёгких, сердца. В тяжелых случаях возможны: эмфизема (скопление воздуха под кожей из-за повреждения легкого), скопление крови в брюшной полости — гемоперитонеум (повреждение печени, селезенки при переломе нижних ребер), гемоторакс, пневмоторакс.
Неотложная помощь при переломе ребер:
• обезболить (ненаркотические анальгетики, в тяжелых случаях — наркотические, кроме препаратов опия!);
• освободить шею от сдавления воротником, грудь – от стесняющей одежды;
• обеспечить проходимость ВДП и доступ свежего воздуха;
• иммобилизировать грудную клетку тугим бинтованием на выдохе;
• при необходимости провести простейшие противошоковые мероприятия;
• транспортировать в ЛПУ в положении сидя или полусидя.
Методы лечения. Неосложненные переломы одного - двух ребер лечатся в травматологическом пункте. Пациенты с множественными и осложненными переломами нуждаются в госпитализации. Лечение всегда начинается с обезболивания.
Медсестра должна приготовить 1—2 %-ный новокаин, обеспечить асептику, положение пациента на перевязочном столе. У пожилых людей для борьбы с болью используются пролонгированные новокаиновые блокады (новокаин со спиртом в соотношении 10:1). Для уменьшения боли медсестра по назначению врача вводит наркотические анальгетики (кроме морфина!), которые малоэффективны при множественных осложненных переломах.
Для создания лечебной иммобилизации при множественных двойных переломах ребер для фиксации «реберных клапанов» используют черепицеобразную лейкопластырную повязку. Большие «реберные клапаны» лечатся скелетным вытяжением за грудину или ребра с помощью груза (2—5 кг) в течение 2—4 нед. Этот метод исключает парадоксальное дыхание и создает условия для нормальной вентиляции легких. Трудоспособность восстанавливается через 1,5—2,0 мес.
Для облегчения диафрагмального дыхания пациенту готовится постель с приподнятым изголовьем (положение Фаулера), медсестра следит за функцией кишечника, обеспечивая ежедневный стул. В сестринском уходе большое внимание следует уделять профилактике пневмоний.
Ранения грудной клетки
Виды открытых повреждений грудной клетки:
• по отношению к атмосфере: непроникающие, проникающие;
• по характеру раневого канала: слепые, сквозные.
Причиной проникающих ранений является поражение холодным и огнестрельным оружием. Проникающие ранения осложняются повреждением внутренних органов грудной клетки: легких, сердца, диафрагмы, крупных сосудов.

Ранения легких. Непроникающие ранения легких опасны осложнениями, связанными с попаданием инфекции: флегмоной, остеомиелитом, пневмонией и др.
Проникающие сопровождаются пневмо- и гемотораксом. Воздух попадает в плевральную полость через раневое отверстие (наружный пневмоторакс) или из поврежденного легкого (внутренний (спонтанный) пневмоторакс). Наружный пневмоторакс может быть закрытым, открытым и клапанным.
Пневмоторакс — проникновение воздуха в плевральную полость через рану в грудной клетке или из поврежденного легкого. При этом легкое сжимается. Различают закрытый, открытый и клапанный (напряженный) пневмоторакс.
При закрытом пневмотораксе воздух, попавший в плевральную область, не сообщается с атмосферным. Возникает он, когда сразу после травмы наблюдается спадение раневого канала. Количество воздуха в плевральной области невелико, легкое сжимается незначительно. Исход благоприятен, поскольку воздух, как правило, рассасывается самостоятельно, иногда после пункции.
При открытом пневмотораксе воздух через раневое отверстие свободно поступает в полость плевры и выходит из нее («дышащая» или «сосущая» рана), так как раневой канал зияет. На стороне пневмоторакса давление становится близким к атмосферному, а на здоровой стороне остается отрицательным. Происходит маятникообразное смещение средостения из стороны в сторону, приводящее к нарушению гемодинамики. За счет поступления холодного воздуха раздражаются нервные окончания, что может привести к возникновению плевропульмонального шока.
При клапанном пневмотораксе воздух свободно проникает в плевральную полость на вдохе, а на выдохе не выходит из нее, из-за спадения раневого канала. Воздух поступает в плевральную полость при каждом вдохе, а клапан из мягких тканей препятствует его выходу, в результате происходит нарастающее скопление воздуха между листками плевры, опасное для жизни. С каждым вдохом увеличивается количество атмосферного воздуха в полости плевры, легкое поджимается, смещается в здоровую сторону. Нарушается работа сердечно-сосудистой и дыхательной системы.
Состояние больного быстро ухудшается. Возникают тяжелые расстройства дыхания и сердечной деятельности.
Доврачебная помощь: при закрытом пневмотораксе достаточно наложить асептическую повязку на рану.
При ране грудной клетки, осложненной открытым или клапанным пневмотораксом, необходимо наложить окклюзионную повязку.
При напряженном пневмотораксе, возникшем вследствие повреждения легочной ткани (перелома ребер, грудины, ушибе легкого и др.), оказание доврачебной помощи имеет свои особенности, так как в этом случае нельзя наложить окклюзионную повязку. Поэтому для предупреждения кардиопульмональных расстройств необходимо срочно перевести напряженный пневмоторакс в открытый. Для ликвидации напряженного пневмоторакса используется пункция плевральной полости на стороне