Файл: Akusherstvo_i_ginekologia_KhAKhA.docx

Диагноз кисты яичника устанавливают на основании клинической картины и динамического УЗИ с ЦДК и лапароскопией. При неосложненной кисте показаны наблюдение больной в течение 6—8 нед и противовоспалительная или (по показаниям) гормональная терапия. Фолликулярные кисты подвергаются постепенной регрессии и обычно исчезают в течение 1—2, реже — 3 менструальных циклов.

При неэффективности консервативного лечения или возникновении осложнения показано оперативное лечение.

Киста желтого тела возникает вследствие скопления жидкости в месте лопнувшего фолликула, иногда может содержать кровь. Клинически киста обычно ничем себя не проявляет. Редко нарушается менструальный цикл. Специфические клинические признаки отсутствуют. В отдельных наблюдениях в момент возникновения кисты могут отмечаться боли внизу живота.

Диагноз кисты желтого тела устанавливают на основании анамнестических данных, результатов клинического обследования, УЗИ и ЦДК, лапароскопии. Для исключения ошибок необходимо динамическое УЗИ с ЦДК в 1-ю фазу очередного менструального цикла.

Лечение.При кисте желтого тела показано наблюдение в течение 1—3 менструальных циклов, так как не исключено ее обратное развитие. В противном случае показано оперативное лечение —удаление (энуклеация) кисты в пределах здоровой ткани яичника лапароскопическим доступом.

Параовариальные кисты располагаются между листками широкой связки матки. Они возникают из зачатков мезонефрального протока, оофорона, также из целомического эпителия.

Клинически параовариальные кисты часто ничем не проявляются. По мере роста кисты пациентки жалуются на боли внизу живота, увеличение живота. Редко отмечаются нарушение менструального цикла и бесплодие.

Диагностика.При двуручном гинекологическом исследовании сбоку и выше матки определяется образование диаметром от 5 до 15 см, эластической консистенции, ограниченно подвижное, безболезненное, с гладкой ровной поверхностью.Основным и практически единственным ультразвуковым признаком параовариальных кист является визуализация отдельно расположенного яичника. Дечение.Поскольку параовариальные кисты наблюдаются у молодых пациенток, для предотвращения спаечного процесса предпочтительна оперативная лапароскопия. При неосложненной кисте операция сводится к ее энуклеации. с рассечением листка широкой связки матки (лучше спереди). При этом яичник и маточная труба сохраняются.

68.Гистологическое строение и метастазирование рака мол.жел.

Гистологическая классификация опухолей молочной железы (ВОЗ, 2003г.)

Эпителиальные опухоли

1. Инфильтрирующий протоковый рак, без других уточнений:

• Рак смешанного типа.

• Плеоморфный рак.

• Рак с гигантскими клетками типа остеокластов.

• Рак со структурами хорионкарциномы.

• Рак с участками меланомы.

2. Инфильтрирующий дольковый рак.

3. Тубулярный рак.

4. Инфильтрирующий криброзный рак.

5. Медуллярный рак.

6. Муцинозный рак и другие опухоли, богатые муцином.

• Слизистый рак.

• Цистаденокарцинома и цилиндроклеточная муцинозная карцинома.

• Перстневидноклеточный рак.

7. Нейроэндокринные опухоли.

• Солидный нейроэндокринный рак.

• Атипический карциноид.

• Мелкоклеточный/овсяноклеточный рак.

• Крупноклеточный нейроэндокринный рак.

8. Инфильтрирующий папиллярный рак.

9. Инфильтрирующий микропапиллярный рак.

10. Апокриновый рак.

11. Метапластические раки.

• Чисто эпителиальные метапластические раки.

• Плоскоклеточный рак.

• Аденокариинома с веретеноклеточноп метаплазией.

• Железисто-плоскоклеточный рак.

• Мукоэпидермоидный рак

• Смешанный эпителиальный/мезенхимальный метапластический рак.

12. Липидноклеточный рак.

13. Секретирующий рак.

14. Онкоцитарный рак.

15. Аденоидно-кистозный рак.

16. Ацинозноклеточный рак.

17. Гликогенсодержащий светлоклеточный рак.

18. Себоцейный рак.

19. Воспалительный рак.

20. Дольковая неоплазия.

• Дольковый рак in situ.

21. Внутрипротоковые пролиферации (неоплазии).

• Простая протоковая гиперплазия.

• "Вялая " эпителиальная атипия.

• Атипическая протоковая гиперплазия.

• Протоковый рак in situ.

22. Микроинвазивный рак.

23. Внутрипротоковые папиллярные неоплазии.

• Центральная папиллома.

• Периферическая папиллома.

• Внутрипротоковый папиллярный рак.

• Внутрикистозный папиллярный рак.

24. Доброкачественные эпителиальные пролиферативные нарушения.

• Аденоз, включая варианты: склерозируюший аденоз, протоковый аденоз, микрогландулярный аденоз, аденомиоэпителиалъный аденоз.

• Радиальный рубец/комплекс склеротических изменений.

• Аденомы: тубулярная аденома, лактируюшая аденома, апокринная аденома, плеоморфная аденома, протоковая аденома.

Гематогенные метастазы обнаруживаются чаще в губчатых костях, легких, cпинном мозге, почках, печени. - губчатые кости, головной или спинной мозг, а также печень.

Лимфатическое метастазирование при раке молочной железы может идти в 7—8 направлениях

• пекторальный путь — к парамаммарным узлам и далее к лимфатичес­ким узлам подмышечной впадины. Встречается наиболее часто (60—70 % случаев);

• транспекторальный путь — к центральным (верхним) подмышечным лимфатическим узлам.Встречается редко;

• подключичный путь — к подключичным лимфатическим узлам;

• парастернальный путь — к парастернальным лимфатическим узлам;

• позадигрудинный путь — к медиастинальным лимфатическим узлам минуя парастернальные.

• перекрестный путь — в подмышечные лимфатические узлы противо­положной стороны и в молочную железу;

• по лимфатическим путям Герота — к эпигастральным лимфатичес­ким узлам и узлам брюшной полости;

• внутрикожный — по брюшной стенке к паховым узлам

68. Клиника рака шейки матки.. 2 (9)). Встречается р

Клинические проявления начальных форм рака шейки матки (рак in situ, микроинвазивный рак) отсутствуют. Патогномоничными для-инвазивного рака шейки матки являются контактные кровяные выделения, реже бывают ациклические кровотечения. У пациенток могут быть жалобы на-гноевидные,-зловонные выделения, боли (в том числе в области поясницы, почек), лихорадку,· похудение, нарушения функции соседних органов. Как правило, подобная симптоматика соответствует неоперабельным и запущенным формам рака.

69. Диагностика и принципы лечения рака тела матки.

Диагностика рака тела матки.

Задачей диагностического этапа служит установление локализации, стадии процесса, морфологической структуры и степень дифференцировки опухоли.

• Гинекологическое исследование позволяет определить увеличение размеров матки, наличие инфильтрации рака параметральную и ректовагинальную клетчатку, увеличенные придатки.

• Обязательным при раке тела матки является цитологическое исследование мазков цервикального канала и содержимого аспирационной биопсии из полости матки. Материал для гистологического исследования получают при помощи биопсии эндометрия микрокюреткой или раздельного диагностического выскабливания в ходе гистероскопии.

• УЗИ малого таза – важный диагностический скрининг-тест при раке тела матки. При ультразвуковом сканировании определяются размеры матки, ее контуры, структура миометрия, характер опухолевого роста, глубина инвазии опухоли, локализация, метастатические процессы в яичниках и лимфоузлах малого таза.

• С целью визуальной оценки распространенности рака тела матки выполняют диагностическую лапароскопию. Для исключения отдаленного метастазирования рака тела матки показано включение в обследование УЗИ органов брюшной полости, рентгенографии грудной клетки, колоноскопии, цистоскопии, экскреторной урографии, КТ мочевыводящей системы и брюшной полости.

При диагностике рак тела матки необходимо дифференцировать с полипами эндометрия, гиперплазией эндометрия, аденоматозом, подслизистой миомой матки.

Лечение

Вариант лечения при раке тела матки определяется стадией онкопроцесса, сопутствующим фоном, патогенетическим вариантом опухоли. При раке тела матки гинекология применяет методы хирургического, лучевого, гормонального, химиотерапевтического лечения.

• Лечение начального рака тела матки может включать проведение абляции эндометрия – деструкции базального слоя и части подлежащего миометрия. В остальных операбельных случаях показана пангистерэктомия или расширенная экстирпация матки с двусторонней сальпингоофорэктомией и лимфаденэктомией.

• При формировании пиометры проводится бужирование цервикального канала расширителями Гегара и эвакуация гноя.

• При инвазии миометрия и распространенности рака тела матки в постоперационном периоде назначается лучевая терапия на область влагалища, малого таза, зоны регионарного метастазирования. В комплексную терапию рака тела матки по показаниям включают химиотерапию цисплатином, доксорубицином, циклофосфамидом. С учетом чувствительности опухоли к гормональной терапии назначаются курсы лечения антиэстрогенами, гестагенами, эстрогенгестагенными средствами.

• При органосохраняющем лечении рака тела матки (абляции эндометрия) в дальнейшем проводится индуцирование овуляторного менструального цикла с помощью комбинированных гормональных препаратов.

71. Этиопатогенез опухолей яичников. Факторы риска.

Этиопатогенез :

• Первичный рак (эндометриоидный рак). Он преимущественно проявляется в качестве двустороннего поражения. При этом опухоли характеризуются собственной бугристостью и плотностью, значительные размеры ими достигаются лишь в редких случаях. Морфологическая структура определяет диагноз в качестве железистого рака, располагающего очагами эпителия плоского типа. Чаще всего встречается в возрасте в пределах до 30 лет.

• Рак яичника вторичный. Преимущественно развивается на фоне кистом, которые представляют собой кистозные опухоли доброкачественного характера. Характеризуются кистозные опухоли различными размерами и могут достигать гигантских показателей в них. Их содержимым может быть прозрачная водянистая жидкость, слизь или смазкоподобное вещество. В основном злокачественными они становятся при серозных кистомах и в разрастаниях папиллярного типа, сходных с видом цветной капусты при частичном заполнении ими полостей кист. Как правило, серозный рак возникает в возрасте в пределах 40-60, а рак муцинозный в возрасте после 60 лет.

• Рак яичника метастатический. Данный вид рака может образоваться из любого типа органа, который поражен раком, однако наиболее частыми отмечаются случаи рака желудка.  Опухолевые клетки оттуда заносятся через ток крови или же вдоль лимфатических путей (ретроградно). Метастатический рак характеризуется быстрым собственным разрастанием, а также течением более злокачественного характера. Нередко поражение распространяется на оба яичника. К брюшине малого таза опухоль переходит довольно рано, при этом образуются многочисленные опухолевые бугристые узлы.

Факторы риска :

• Возраст

• Ожирение

• Репродуктивная функция

• Гинекологические операции

• Лекарственные препараты для лечения бесплодия

• Андрогены

• Гормональная заместительная терапия эстрогеном

• Наличие рака яичников, молочной железы или колоректального рака у членов семьи

• Наличие рака молочной железы у самой женщины

• Питание

• Курение и алкоголь

72. Фоновые и предраковые заболевания молочной железы. Клиника, диагностика, лечение.

Клиника :

1) Масталгия (боли в молочных железах)  у 50% женщин в возрасте 40-49 лет, у 38% - в возрасте 30-39 лет.

2) Мастодиния (увеличение и отек молочных желез)

3)Диффузная мастопатия – это начальная стадия заболевания.

4) Узловая мастопатия :

• от 30 до 50 лет.

• Узловые новообразования в молочных железах более четкие, чем при диффузной мастопатии, более четко определяются при клиническом обследовании больных в положении стоя. В положении больной лежа уплотнения теряют свои границы, как бы исчезают в окружающих диффузно уплотненных тканях молочной железы.

• Узловые новообразования в молочных железах могут быть одиночными или множественными, выявляться в одной или в обеих железах. Узловые уплотнения определяются на фоне диффузной мастопатии (грубая дольчатость, зернистость, тяжистость, болезненность вне узла и выделения из сосков).

• Симптом площадки

• Симптом апельсинной корочки

Диагностика:

1) Осмотр и пальпация молочных желез и сосков

2) Маммография

3) УЗИ

4) Дуктография

5) Пневмография

6) Пневмоцистография

7) Термография

8) Галактография

9) Тонкоигольная пункционная биопсия с последующим цитологическим исследованием

Лечение :

Лечение мастопатии должно носить комплексный характер и может включать следующие методы:

1) Эндокринотерапия:

• Терапия фитопрепаратами (мастодинон и др.),

• Терапия антиэстрогенами (кломифен, тамоксифен, торемифен),

• Терапия препаратами, подавляющими гонадотропную функцию гипофиза и приводящими к ановуляции или даже прекращению менструальной функции (даназол),

• Терапия эстрогенами в малых (физиологических) дозах,

• Терапия андрогенами в малых дозах,

• Эндокринотерапия, направленная на подавление секреции гипофизом пролактина (парлодел, леводофа),

• Терапия тиреотропными средствами и гормонами щитовидной железы (тиреоидин),

• В возрасте 18-34 лет - последовательный прием эстрогенов и прогестинов, оральных контрацептивов, прогестинов; в 35-47 лет - прием эстрогенов и прогестинов; в 48-54 года - прием прогестинов, андрогенов и антиэстрогенов; в возрасте старше 55 лет - антиэстрогенов; у женщин доклимактерического возраста - антигонадотропинов (бусерелин, даноген). Но в активном детородном периоде назначать их рекомендуется лишь в ситуациях особого риска рака (III степень дисплазии или cancer insitu).

2) Витамины.

3) Успокаивающие средства.

4) Дренирующие и мочегонные препараты.

5) Терапия сопутствующих заболеваний (в основном, заболеваний печени) воздействие 
на ЦНС.

При локализованных формах мастопатии, не поддающихся консервативному лечению, необходимо хирургическое лечение:

• иссечение опухоли,

• секторальная резекция молочной железы

73.Клинические формы роста и гистологическое строение опухоли шейки матки

Гистологически существует две формы рака шейки матки:

• Рак шейки матки плоскоклеточный формируется из клеток плоского эпителия, которые выстилают влагалищную часть шейки матки;

• Железистый рак шейки матки образуется из цилиндрического эпителия, который выстилает канал шейки матки.

В зависимости от состояния эпителия шейки матки выделяют:

• Ороговевающий рак;

• Неороговевающий рак шейки матки

По форме роста :

• Экзофитный

• Эндофитный

• Смешанный

74. Клиника рака тела матки.

1) Первым наиболее ранним симптомом являются маточные кровотечения.

• Появление крови из половых путей в климактерическом возрасте, когда у женщины уже в течение 1 – 1,5 лет прекратились менструации, является моментом, заставляющим произвести все необходимые исследования для решения вопроса о наличии или отсутствии ракового новообразования.

• Кровотечения, наступающие после половых сношений, весьма подозрительны в отношении рака шейки матки.

• Беспорядочные атипические маточные кровотечения с нарушением менструального цикла у молодой женщины являются основанием для детального обследования ее половой сферы, точно так же как кровянистые выделения после гинекологического исследования.