Файл: Akusherstvo_i_ginekologia_KhAKhA.docx

Гипофиз

Передняя доля гипофиза во время беременности увеличивается вследствие размножения и гипертрофии клеток, вырабатывающих гормоны. В начале беременности значительно усиливается продукция гонадотропных гормонов, особенно лютеинизирующего и лютеотропного (пролактина). Эти гормоны усиливают развитие и эндокринную функцию желтого тела, а также способствуют подготовке молочных желез к лактации. Повышается образование тиреотропного и адренокортикотропного гормонов, воздействующих на щитовидную железу и надпочечники, а также гормона роста. Последний влияет на процессы роста матки и других органов половой системы, а также может вызвать преходящее увеличение конечностей, нижней челюсти у некоторых беременных.

Щитовидная железа и надпочечники

Щитовидная железа во время беременности увеличивается у 35–40% женщин за счет гиперемии, увеличения числа фолликулов и содержания в них коллоида. Содержание в крови йода, связанного с белком, возрастает до 8–11% мкг, однако без явлений тиреотоксикоза.
Надпочечники в связи с беременностью подвергаются значительным изменениям. Усиливается образование глюкокортикоидов (кортикостерон, гидрокортизон), регулирующих углеводный и белковый обмен, и минералокортикоидов, регулирующих минеральный обмен. Имеются сведения, что во время беременности в коре надпочечников усиливается синтезэстрогенов, прогестерона и андрогенов. Кора и мозговой слой надпочечников во взаимодействии с АКТГ способствуют созданию высокого уровня обменных процессов в органах и тканях беременной к началу родов.
При беременности усиливается также секреция инсулина, что определяется физиологическими потребностями организма, а также влиянием плацентарного лактогена.

Обмен веществ

Обмен веществ при беременности подвергается значительным изменениям, что связано с перестройкой функции нервной системы и желез внутренней секреции.

При беременности ряд содержащихся в крови ферментов существенно изменяется по количеству или по активности. В частности, при беременности значительно увеличивается активность фосфатаз — ферментов, катализирующих реакцию распада и синтеза фосфорных эфиров. Усиливается активность гистаминазы — фермента, расщепляющего гистамин. При беременности наблюдается заметное уменьшение активности холинэстеразы — фермента, катализирующего распад ацетилхолина (медиатора, играющего роль в стимуляции родовой деятельности).
Основной обмени потребление кислорода во время беременности возрастают. После IV мес. беременности наблюдается повышение основного обмена до 15–20%, что можно объяснить наступающей стимуляцией гипофиза во время беременности. Основной обмен особенно усиливается во второй половине беременности и во время родов.
Белковый обмен заметно изменяется. У беременных происходит накопление азота, запас которого необходим как матери, так и плоду. Задержка азота составляет 1,84 г. в день, начиная с 17 нед. беременности; к концу беременности достигает 4–5 г в сутки. В крови количество остаточного азота не увеличивается, количество мочевины понижено. С мочой выделяется мочевины меньше нормы, аммиака и аминокислот — больше нормы.
Углеводный обмен. Концентрация сахара в крови натощак при беременности обычно нормальная, однако при проведении теста на толерантность к глюкозе снижение толерантности отмечается у 6–40% беременных. У многих беременных отмечается наклонность к гликозурии. Гликоген откладывается не только в печени и мышцах, но и в плаценте. Возможность значительного колебания уровня сахара крови при нормальной беременности зависит от функциональной потенции островкового аппарата поджелудочной железы в отношении секреции инсулина, а также активности контринсулярных гормонов в организме беременной.
Липидный обмен. В крови беременных повышено количество нейтрального жира, жирных кислот, холестерина, фосфолипидов и других липидов. Накопление липидов происходит также в надпочечниках, плаценте и молочных железах. Липиды расходуются на формирование тканей плода.
Минеральный и водный обмен. Во время беременности происходит задержка в организме женщины и накопление многих неорганических веществ. Усиливается усвоение фосфора, который необходим для развития нервной системы и скелета плода, солей кальция, необходимых для построения костей плода. Происходит значительное накопление железа — 950–1150 мг. Из этого количества 180 мг (из расчета 0,6.мг в сутки в течение всей беременности) составляют расходы организма самой беременной в связи с повышением костно — мозгового кроветворения, 300–570 мг используется для выработки дополнительного гемоглобина, 250–400 мг расходуется на нужды плода, 50–100.мг — на построение плаценты, 50 мг откладывается в мускулатуре матки и, наконец, с молоком при лактации продолжительностью 6 мес. теряется 180 мг железа. На протяжении всей беременности беременная должна получать 4–5 мг железа в сутки. Отмечается задержка в организме беременной и других неорганических веществ: калия, натрия, магния, хлора, кобальта, меди и других микроэлементов. Эти вещества также переходят к плоду и определяют нормальное течение процессов обмена и роста. Накопление неорганических веществ имеет биологическое значение для организма матери, в частности для подготовки к родам и лактации.
Накопление неорганических веществ влияет на водный обмен, который характеризуется при беременности склонностью к задержке воды в организме. В регуляции водного обмена при беременности важную роль играют гормоны коры надпочечников (минералокортикоиды). При нормальной беременности значительной задержки воды и хлоридов не бывает, жидкость быстро удаляется из организма. Потребность организма беременной женщиныв витаминах (А, В1, D, Е, К, PP и особенно С) возрастает в связи с необходимостью снабжения ими плода и поддержания интенсивного обмена веществ. Cyточная потребность в витамине С возрастает в 2–3 раза; он имеет большое значение, в частности для развития плода, зародышевых оболочек и плаценты. Велика роль витамина, А в процессах роста плода, витамина В1 — в регулировании функций нервной системы и многих ферментативных процессов. Витамин Е способствует развитию беременности. При его недостатке может наступить выкидыш, что связано с некротическими изменениями в плаценте и вторичной гибелью плода.

Сердечно-сосудистая система

При нормальной беременности предъявляются повышенные требования к работе сердца и сосудистой системы, что связано с увеличением объема циркулирующей крови, повышением периферического сопротивления, увеличением объема матки и развитием мощной системы маточно-плацентарного кровообращения. Сердце беременной постепенно приспосабливается н нагрузке: происходит физиологическая гипертрофия левого желудочка, увеличивается минутный объем, отмечается некоторое повышение сосудистого тонуса и учащение пульса. В связи с высоким стоянием диафрагмы в последние месяцы беременности. ось сердца приобретает более горизонтальное положение и перегибы крупных сосудов могут обусловливать появление функциональных систолических шумов. Все эти изменения полностью исчезают после родов. Артериальное давление при физиологическая беременности изменяется незначительно: в первые недели оно несколько понижается; спустя 16 нед. обнаруживается некоторая тенденция к повышению (на 5–10 мм. рт. ст.). Для правильного суждения об уровне и динамике артериального давления необходимо знать исходную величину артериального давления, т. к. среди беременных встречаются женщины с гипотонией (напр., 90/60 мм. рт. ст.), для которых нормальное для других женщин артериальное кровяное давление (120/80 мм. рт. ст.) означает несомненную гипертензию. Важно учитывать не столько абсолютные цифры артериального давления, сколько процент прироста его к исходной величине. Повышение систолического давления на 30% к исходному следует расценивать как патологический симптом. Очень важно учитывать динамику диастолического и пульсового давления: при нормально протекающей беременности оно не должно превышать 75–80 мм. рт. ст., а пульсовое не должно быть ниже 40 мм. рт. ст.

Кровь

Во время беременности. усиливается кроветворение, увеличивается число эритроцитов, количество гемоглобина и плазмы крови. Объем циркулирующей крови н концу беременности возрастает на 35–40%.
При нормальной беременности в связи с развитием плода, гормональной перестройкой и особенностями обмена веществ наблюдаются изменения кислотно-щелочного состояния крови, что выражается в накоплении кислых продуктов обмена. По мере увеличения срока беременности явления метаболического ацидоза и дыхательного алкалоза нарастают. У большинства беременных эти изменения имеют компенсированный характер, и сдвига рН не происходит, что указывает на достаточную емкость буферных систем организма при физиологической беременности.

Костно-мышечная система

Изменения во время беременности характеризуются серозным пропитыванием и разрыхлением суставных связок, хряща и синовиальных оболочек лонного и крестцово-подвздошных сочленений, обусловленными влиянием вырабатываемого в плаценте релаксина. В связи с этим отмечается некоторое увеличение подвижности в сочленениях таза и возможность незначительного увеличения емкости таза во время родов.

Кожа

Кожа при беременности. подвергается своеобразным изменениям. Довольно часто в коже лица, белой линии живота, сосков и околососковых кружков наблюдается отложение коричневого пигмента. Усиленная пигментация кожи беременных объясняется тем, что в надпочечниках происходит усиленная продукция желто-коричневого пигмента, очень близкого к меланину.
По мере роста матки происходит растяжение передней брюшной стенки Женщины. Под действием механического растяжения и под влиянием гиперкортицизма появляются полосы беременности. Эти полосы дугообразной формы, заостряющиеся на концах, похожи на рубцы; цвет их во время беременности розовато-красноватый; после родов цвет изменяется на серебристо-беловатый. Локализация этих полос разнообразна: вокруг пупка, в нижних отделах живота, нередко на бедрах и на молочных железах.

32. Таз с анатомической и акушерской точки зрения.

Различают два отдела таза: большой таз и малый таз. Границей между ними является плоскость входа в малый таз.
Большой таз ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади — последним поясничным позвонком. Спереди он не имеет костных стенок.
Наибольшее значение в акушерстве имеет малый таз. Через малый таз происходит рождение плода. Не существует простых способов измерения малого таза. В то же время размеры большого таза определить легко, и на их основании можно судить о форме и размерах малого таза.
Малый таз представляет собой костную часть родового канала. Форма и размеры малого таза имеют очень большое значение в течении родов и определении тактики их ведения. При резких степенях сужения таза и его деформациях роды через естественные родовые пути становятся невозможными, и женщину родоразрешают путем операции кесарева сечения.
Заднюю стенку малого таза составляют крестец и копчик, боковые — седалищные кости, переднюю — лобковые кости с лобковым симфизом. Верхняя часть таза представляет собой сплошное костное кольцо. В средней и нижней третях стенки малого таза не сплошные. В боковых отделах имеются большое и малое седалищные отверстия (foramen ischiadicum majus et minus), ограниченные соответственно большой и малой седалищными вырезками (incisura ischiadica major et minor) и связками (lig. sacrotuberale, lig. sacrospinaie). Ветви лобковой и седалищной костей, сливаясь, окружают запирательное отверстие (foramen obturatorium), имеющее форму треугольника с округленными углами.

В малом тазе различают вход, полость и выход. В полости малого таза выделяют широкую и узкую части. В соответствии с этим в малом тазе различают четыре классические плоскости.

Различают четыре плоскости малого таза 

I. Плоскость входа в таз имеет следующие границы: 

• спереди — верхний край симфиза и верхневнутренний край лобковых костей,

• с боков — дугообразные линии подвздошных костей,

• сзади — крестцовый мыс.

Плоскость входа имеет форму почки или поперечно-расположенного овала с выемкой, соответствующей крестцовому мысу. 

Во входе в таз различают три размера: прямой, поперечный и два косых. 

*Прямой размер — расстояние от крестцового мыса до наиболее выдающегося пункта на внутренней поверхности лобкового симфиза. Это акушерская, или истинная конъюгата (conjugata vera), она равна 11 см. Выделяют еще анатомическую конъюгату — расстояние от мыса до середины верхнего внутреннего края симфиза. Анатомическая конъюгата. немного (на 0,3 — 0,5 см) больше акушерской конъюгаты. 

*Поперечный размер — расстояние между наиболее отдаленными точками дугообразных линий, он равен 13 — 13,5 см. Правый и левый косые размеры равны 12 — 12,5 см. 

*Правый косой размер — расстояние от правого крестцово-подвздошного соединения до левого подвздошно-лобкового возвышения, *левый косой размер — от левого крестцово-подвздошного соединения до правого подвздошно-лобкового возвышения. 

Для того чтобы легче было ориентироваться в направлении косых размеров таза у роженицы, М. С. Малиновский и М. Г. Кушнир предложили следующий прием: кисти обеих рук складывают под прямым углом, причем ладони обращены кверху, концы пальцев приближают к выходу таза лежащей женщины. 
Плоскость левой руки будет совпадать с левым косым размером таза, плоскость правой — с правым. 

II. Плоскость широкой части полости таза имеет следующие границы: 

• спереди — середина внутренней поверхности симфиза,

• по бокам — середина вертлужных впадин,

• сзади — место соединения II и III крестцовых позвонков. 
  
  В широкой части полости таза различают два размера: прямой и поперечный.

*Прямой размер — от соединения II и III крестцовых позвонков до середины внутренней поверхности симфиза, он равен 12,5 см.

*Поперечный размер — между серединами вертлужных впадин, он равен 12,5 см. Косых размеров в широкой части полости таза нет, так как в этом месте таз не образует сплошного костного кольца. Косые размеры в широкой части таза допускаются условно (длина 13 см). 

III. Плоскость узкой части плоскости таза ограничена

• спереди нижним краем симфиза,

• с боков — остями седалищных костей,

• сзади — крестцово-копчиковым соединением. 

* Прямой размер — от крестцово-копчикового соединения до нижнего края симфиза (вершина лобковой дуги), он равен 11 — 11,5 см.

* Поперечный размер - определяют между остями седалищных костей, он равен 10,5 см. 

IV. Плоскость выхода таза имеет следующие границы: 

• спереди — нижний край симфиза,

• с боков — седалищные бугры,

• сзади — верхушка копчика.

Плоскость выхода таза состоит из двух треугольных плоскостей, общим основанием которых является линия, соединяющая седалищные бугры. В выходе таза различают два размера: прямой и поперечный. 

* Прямой размер выхода таза — от верхушки копчика до нижнего края симфиза, он равен 9,5 см. При прохождении плода через малый таз копчик отходит на 1,5 — 2 см и прямой размер увеличивается до 11,5 см.

* Поперечный размер выхода таза определяют между внутренними поверхностями седалищных бугров, он равен 11 см. Таким образом, во входе в малый таз наибольшим размером является поперечный. В широкой части полости таза прямой и поперечный размеры равны, наибольшим будет условно принятый косой размер. В узкой части полости и выхода таза прямые размеры больше поперечных.

***

Distantia spinarum - 26 см

Distantia cristarum - 29 см

Distantia trochanterica - 30 см

***

Сonjugata interna - 11

Сonjugata externa – 20 -21 см

Conjugata diagonalis - 13 см

33. Физиопсихопрофилактическая подготовка беременных к родам

Все изменения, происходящие в организме женщины в период беременности, имеют конечной целью подготовку к родовому стрессу и кровопотере, а также периоду лактации. В связи с этим крайне необходимо с первых недель беременности посещать соответствующие занятия, которые проводят в условиях женской консультации.

Цели физио-психопрофилактики при беременности:
● повышение сопротивляемости организма;
● адаптация к повышенным требованиям в новых условиях деятельности организма;
● антенатальная охрана плода;
● выработка у женщины сознательного отношения к беременности, восприятия родов как физиологического процесса;
● обучение навыкам поведения в родах.

Физио-психопрофилактическая подготовка включает:
1.индивидуальные беседы и лекции;
2.групповые занятия специальной гимнастикой;
3.использование для укрепления здоровья природных факторов (свет, воздух, вода);
4.применение физической терапии.

1)  При подготовке к родам (начиная с 33–35 нед) беременных не только знакомят с физиологией родового акта, правильного поведения в родах, но и обучают упражнениям по аутотренингу и точечному самомассажу как факторам, снимающим болевые ощущения во время схваток, развивающим и укрепляющим волевые способности человека к самовнушению.

Правильно проведённая физиопсихопрофилактическая подготовка устраняет страх перед предстоящими родами, способна значительно уменьшить болевые ощущения во время схваток, обеспечить адекватное поведение роженицы.

2) В комплекс физиопсихопрофилактической подготовки беременных к родам входит гигиеническая гимнастика, которой рекомендуется заниматься ежедневно или через день с ранних сроков беременности под руководством инструктора лечебной физкультуры либо специально обученной медицинской сестры.

Беременных обучают правилам личной гигиены и готовят к будущему материнству в «Школах материнства», а мужей беременных — в «Школах отцов», организуемых в женских консультациях с использованием демонстративных материалов, наглядных пособий, технических средств и предметов ухода за ребенком.

4)  Физические упражнения делят на 3 комплекса соответственно срокам: до 16 нед, от 17 до 32 нед и от 33 до 40 нед. Каждый комплекс упражнений предусматривает обучение определенным навыкам, необходимым для адаптации организма к соответствующему периоду беременности. Занятия гимнастикой целесообразно завершать ультрафиолетовым облучением, особенно в осеннезимний сезон. Если беременная не может посещать кабинет физкультуры, ее знакомят с комплексом гимнастических упражнений, после чего она продолжает гимнастику дома под контролем инструктора каждые 10–12 дней.