Файл: Akusherstvo_i_ginekologia_KhAKhA.docx

58. Преждевременное половое развитие. Этиология. Классификация. Диагностика. Лечение.

Преждевременное половое развитие — это появление всех или некоторых вторичных половых признаков (а в некоторых случаях — и менархе) у девочек младше 8 лет. Истинное преждевременное половое развитие всегда обусловлено ранней активацией гипоталамо-гипофизарной системы.

Классификация и краткая характеристика

1. Истинное преждевременное половое развитие обусловлено ранней активацией гипоталамуса или аденогипофиза, что приводит к избыточной секреции ЛГ и ФСГ. Важнейшие особенности истинного преждевременного полового развития:

   • Всегда изосексуальное (соответствует генетическому и гонадному женскому полу).

   • Всегда полное, т. е. включает телархе (увеличение молочных желез), адренархе (лобковое и подмышечное оволосение) и ускорение роста.

   • Всегда завершенное (преждевременно наступает менархе).

2. Ложное преждевременное половое развитие обусловлено автономной избыточной секрецией эстрогенов в надпочечниках или яичниках либо приемом эстрогенов или гонадотропных гормонов. Ложное преждевременное половое развитие, так же как и истинное, сопровождается ускорением роста. В отличие от истинного преждевременного полового развития, ложное преждевременное половое развитие всегда незавершенное (преждевременное менархе не наступает) и может быть как изосексуальным, так и гетеросексуальным.

3. Неполное преждевременное половое развитие

   • Изолированное преждевременное телархе.

   • Изолированное преждевременное адренархе.

Неполное преждевременное половое развитие может быть обусловлено как избытком гонадотропных гормонов, так и избытком половых гормонов и обычно не сопровождается ускорением роста.

4. Заболевания, сопровождающиеся преждевременным половым развитием: кисты яичников, первичный гипотиреоз, синдромы Мак-Кьюна—Олбрайта и Рассела—Сильвера.

Причины

• Наследственная предрасположенность к раннему началу полового созревания, которая передается из поколения в поколение. В этом случае созревание завершается успешно, раньше, чем у сверстников, что впоследствии не сказывается на детородной функции и здоровье.

• Нарушение работы гипоталамуса и гипофиза (отделов головного мозга, способных вырабатывать гормоны) и избыточная выработка гормонов, стимулирующих половое развитие, что происходит в результате:

  • врожденных особенностей строения головного мозга;

  • осложнений после перенесенных вирусных и бактериальных инфекций;

  • последствий травм головного мозга;

  • нарушения кровоснабжения отделов головного мозга;

  • опухолей головного мозга;

  • отравлений ядами (например, свинцом);

  • облучения (воздействие радиации, лучевая терапия).

• Опухоли и кисты (полости, заполненные жидкостью) яичников.

• Дети со склонностью к нарушениям полового созревания чаще рождаются у женщин, которые во время беременности:

• употребляют алкоголь, наркотики;

• страдают эндокринными заболеваниями (нарушением выработки гормонов) в некомпенсированной форме (без адекватного лечения).

Диагностика

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб (были ли менструации (ежемесячные маточные кровотечения, связанные с физиологическим отторжением эндометрия - внутреннего слоя слизистой оболочки матки), в каком возрасте они начались, когда начался рост молочных желез, появился рост волос на лобке и др.).

• Анализ наследственного анамнеза (были ли подобные нарушения развития у ближайших родственниц по материнской линии – мамы, бабушки, сестры, тети).

• Анализ акушерско-гинекологического анамнеза (перенесенные гинекологические заболевания, операции, заболевания, передающиеся половым путем, количество беременностей, абортов и т. д.).

• Гинекологический осмотр с обязательным бимануальным (двуручным) влагалищным исследованием. Гинеколог двумя руками на ощупь (пальпаторно) определяет, правильно ли развиты половые органы, каковы размеры матки, яичников, шейки матки, их соотношение, состояние связочного аппарата матки и  области придатков, их подвижность, болезненность и пр.

• Общий осмотр - выявление вторичных половых признаков и возможных проявлений соматических (неполовых) заболеваний: тип телосложения, распределение и количество жировой ткани, стрии (полосы на коже), тип оволосения, развитие молочных желез и выделения из соска и др.

• Определение костного возраста — биологического возраста по рентгеновским снимкам костей кисти, чтобы сравнить истинный (костный) возраст с паспортным и выявить вероятную степень опережения девочки возрастных норм в общем физическом развитии.

• Лабораторное определение гормонов в крови. Перечень гормонов зависит от конкретной ситуации и определяется врачом. Чаще всего это: половые гормоны, гормоны надпочечников, гормоны гипофиза (регуляторного отдела головного мозга).

• Рентгенография черепа – проводится с целью выявления возможных опухолей гипофиза, гипоталамуса.

• Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга  - проводится для исключения анатомических особенностей строения или опухолей головного мозга.

• Ультразвуковая диагностика (УЗИ) органов малого таза для исключения беременности, аномалий строения половых органов, опухолей и кист (образований, заполненных жидкостью) яичников.

• Лапароскопия: с помощью эндоскопа (длинной трубки с камерой на конце), введенного в полость живота через точечные разрезы на передней брюшной стенке, удается определить состояние матки, маточных труб и яичников.

• Биопсия (взятие кусочка ткани) яичников с последующим микроскопическим исследованием образца ткани для исключения возможных злокачественных изменений.

• Консультация гинеколога-эндокринолога, эндокринолога.

Лечение преждевременного полового развития девочки

• Диетотерапия, направленная на восстановление нормальной массы тела.

• Нормализация психического статуса: психотерапия, прием успокоительных средств.

• Прием препаратов, уменьшающих выработку гормонов гипофиза (особого регуляторного отдела мозга). Под действием этих препаратов - аналогов гонадотропин-релизинг гормона - происходит торможение созревания и работы яичников, что замедляет половое созревание. После отмены препаратов половое созревание возобновляется.

• Хирургическое лечение проводится при наличии опухолей (гипофиза, гипоталамуса, яичников, надпочечников), анатомических дефектов половых органов или врожденных аномалий развития.

• Конституциональная (наследственная) форма преждевременного полового созревания не требует лечения. Девочки с этим типом отклонения должны наблюдаться детским гинекологом на протяжении всего периода созревания.

59. Сальпингоофорит. Этиология. Классификация. Диагностика. Лечение.

Сальпингоофорит — это воспалительный процесс в придатках матки (маточных трубах и яичниках).

Выделяют острый и хронический сальпингоофорит.

Этиология и патогенез. Возбудителями заболевания могут быть стафилококки, стрептококки, хламидии, кишечные палочки, энтерококки, представители анаэробной микрофлоры. Проникновение инфекции в организм женщины происходит при патологических родах, абортах, выскабливаниях матки, установке ВМС, при половом акте, а также гематогенным и лимфогенным путем из других очагов инфекции.

Острый сальпингоофорит. В своем развитии это заболевание проходит следующие стадии:
1) острый эндометрит и сальпингит без признаков воспаления тазовой брюшины;
2) острый эндометрит и сальпингит с признаками воспаления тазовой брюшины;
3) острый сальпингоофорит с формированием тубоовариального образования с гнойным содержимым;
4) разрыв тубоовариального образования.

Диагностика.

• При пальпации живота отмечаются болезненность в нижних отделах, напряжение мышц живота.
  
  

• При гинекологическом обследовании отмечается усиление болезненности при пальпации придатков матки. Придатки увеличены, пастозны, имеют нечеткие контуры, ограниченно подвижны или неподвижны.
  
  

• В ОАК отмечается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ.
  
  

• Диагноз подтверждается при УЗИ половых органов, в сомнительных случаях проводится лапароскопия.

Лечение :
1) госпитализацию в стационар, постельный режим, физический и психический покой, щадящую диету, контроль за мочеиспусканием и опорожнением кишечника, гипотермию нижней части живота (холод на низ живота);
2) антибактериальную терапию — в начале назначаются антибиотики широкого спектра действия, в дальнейшем производится коррекция антибактериальной терапии с учетом чувствительности микрофлоры. При подозрении на анаэробную микрофлору подключают метронидазол; 
3) инфузионную терапию: растворы глюкозы, полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, альбумин;
4) антигистаминные препараты (тавегил, диазолин, кетотифен, супрастин);
5) витаминотерапия;
6) коррекция КЩС (4%-ный раствор бикарбоната натрия).

Хронический сальпингоофорит. Может быть следствием недолеченного острого воспалительного процесса в придатках матки или первично возникшим заболеванием. Для хронического сальпингоофорита характерны нарушение функций маточных труб, их склерозирование, сужение просвета вплоть до полного нарушения проходимости труб, образование гидросальпинкса, инфильтратов, спаечного процесса вокруг труб и яичников. В воспалительный процесс часто вовлекаются тазовые нервы с развитием невралгии тазовых нервов, тазового ганглионеврита.

Клиника и диагностика:

1. Отмечаются боли ноющего характера в нижних отделах живота, в области крестца, иррадиирующие в пах, бедро, во влагалище. Боли усиливаются при переохлаждении, стрессах, физическом перенапряжении, накануне и во время менструаций, при воспалительно-инфекционных заболеваниях другой локализации. Иногда болевой синдром настолько выражен, что приводит к инвалидизации женщины.
2. При сочетании сальпингоофорита с воспалительными изменениями во влагалище и матке появляются патологические выделения из половых путей — бели.
3. Отмечаются снижение либидо, диспареуния.
4. В результате присоединения нарушения функции яичников развиваются нарушения менструальной функции. Часто отмечаются дисфункциональные маточные кровотечения, гипоменорея, полименорея, альгоменорея. Для хронического сальпингоофорита характерны бесплодие (первичное или вторичное), невынашивание или недонашивание беременности, а также внематочная беременность. При возникновении беременности нередко возникают фетоплацентарная недостаточность, внутриутробное инфицирование плода.
5. Отмечается вовлечение в процесс нервной системы с формированием неврозов, жалобами на раздражительность, повышенную утомляемость, снижение трудоспособности, эмоциональную лабильность.
6. Часто хронический воспалительный процесс в половых органах сочетается с нарушениями со стороны пищеварительной и мочевыводящей систем.
7. В ОАК: при обострении процесса отмечается лейкоцитоз, небольшой сдвиг формулы влево, некоторое ускорение СОЭ.
8. При вагинальном осмотре отмечаются болезненность при пальпации придатков матки, их тяжистость, повышенная плотность, ограниченная подвижность.
9. Проводятся дополнительные методы исследования: УЗИ, лапароскопия, кульдоскопия, гистеросальпингография.

Лечение:
1. Антибактериальная терапия назначается при обострении хронического сальпингоофорита; если в острой стадии или при предыдущем обострении не проводилась антибактериальная терапия; при возникновении риска обострения процесса (например, при использовании физиотерапевтических процедур).
2. Симптоматическая терапия: назначаются противовоспалительные, антигистаминные, седативные, витаминные препараты — в период обострения.
3. Физиотерапевтическое лечение включает в себя иглоукалывание, ультразвук, УВЧ, грязелечение, бальнеотерапия, электрофорез.
4. Показаны гимнастика, массаж, психотерапия, санаторно-курортное лечение.
5. Необходимы лечебное питание (исключение продуктов-аллергенов: шоколада, цитрусовых, яиц, легко усвояемых углеводов; уменьшение потребления поваренной соли; исключение жареной, копченой, жирной пищи), дозированная физическая активность, прогулки на свежем воздухе.

60. Эндометрит. Этиология. Классификация. Диагностика. Лечение.

Эндометрит — это заболевание, которое вызывается воспалительным процессом в поверхностном слое эндометрия, внутренней слизистой оболочки тела матки.

Этиология :

• роды

• кесарево сечение

• аборт

• вагинальное обследование

• менструация

• половое сношение во время менструации

• лечебные и диагностические процедуры с вмешательством в матку

• общие инфекционные заболевания

Классификация :

• Острая форма:
  -общая слабость
  -повышенная температура
  -озноб
  -боли внизу живота 
  -обильные гнойные выделения из половых путей
  -возможны маточные кровотечения

• Хроническая форма:
  -нарушения менструального цикла
  -ноющие боли внизу живота
  -мажущие кровянистые выделения (пост- и пременструальные)

Диагностика :

Диагностика основывается на данных анамнеза (внутриматочное вмешательство и др.), общего и гинекологического исследования и лабораторных данных (анализ крови, бактериоскопия,соскоб, мазки на степень чистоты и посевы )

Лечение:

Схема лечения эндометрита включает в себя прием антибиотиков. Подбираются препараты индивидуально, в зависимости от чувствительности возбудителя и особенностей течения заболевания у конкретного пациента. В некоторых случаях антибиотики вводят непосредственно в слизистую оболочку матки (инъекции в эндометрий). Комплексное лечение подразумевает также физиотерапию (например, магнитотерапию) и общеукрепляющие средства (например, витаминные комплексы).

61. Теории возникновения рака шейки матки. Факторы риска.

Теории возникновения рака шейки матки:

1) Вирусная теория.

– является ведущей теорией.

При инфицировании вирусом папилломы человека происходит повреждение

цилиндрического эпителия и многослойного плоского неороговевающего эпителия.

Возникают предраковые заболевания шейки матки, которые в последующем

могут озлокачествляться.

2) Иммунологическая теория.

Согласно данной теории, вирус папилломы человека обладает низкой

иммуногенностью, потому что он сходен по своей структуре с клетками

человеческого организма.

Таким образом, в ответ на проникновение данного вируса в организм не

возникает адекватного иммунного ответа

Факторы риска развития рака шейки матки

-  Раннее начало половой жизни (молодая несформировавшаяся шейка матки более подвержена воздействию канцерогенных факторов)

-     Инфекции, передающиеся половым путем, особенно, вирус папилломы человека

-     Большое количество половых партнеров (выше риск заражения генитальными инфекциями)

-    Травмы шейки матки при родах и абортах

-     Курение (доказано, что никотин, накапливаясь в тканях шейки матки, способствует развитию рака)

-     Длительно существующие воспалительные заболевания половоготракта

62. Фоновые и предраковые заболевания шейки матки. Клиника. Диагностика. Лечение.