Файл: Истории болезни и оформления курсовой работы по дисциплине.docx

а) основной: б) сопутствующие заболевания: в) осложнения:

В приведенном примере оформления раздела «Течениеболезни» изложены некоторые формы кратких записей, характеризующих сведения о животном, общее состояние, прогноз болезни, лечебные средства, терапевтические приемы, рекомендации, что является ориентиром ведения истории болезни.

В последний день курации больного животного в истории болезни описывают его состояние с указанием степени восстановления нарушенных функций организма (упитанность, морфологическое и функциональное состояние того или иного органа, болезненность и т.д.). В случаях прекращения студентом курации больного животного до наступления полного выздоровления (по очень уважительной причине) отмечают

положительные изменения в организме животного, в исходе болезни указывают – «неполное клиническое выздоровление» и оставляют свои рекомендации по продолжению лечения больного животного. В тех случаях, когда лечение оказалось нерезультативным (хронический эндометрит, киста яичников, пиометра и др.) животное выбраковывают, о чем отмечают в истории болезни.

Заключение (анализ результатов лечения)

В этом разделе куратор отмечает следующие сведения:

Данные о течении болезни, изменениях состояния курируемого животного.
Рекомендации по содержанию, кормлению и эксплуатации животного в период болезни.
Мероприятия по недопущению рецидивов болезни или подобного заболевания в хозяйстве.

История болезни подписываются студентом-куратором и преподавателем, руководившим курацией больного животного. История болезни, предоставляемая студентом-заочником, заверяется главным врачом хозяйства или главным ветеринарным врачом ветеринарного участка или ветеринарной станции. И завершается оформление истории болезни эпикризом, где обосновывается правильность установленного диагноза, дифференциальная диагностика, этиологические факторы, патогенез и полный анализ предпринятого лечения.

Эпикриз

Эпикриз (от

греческого слова – эпикрино) переводится

«решать», «утверждать», «судить». Как медицинский термин – эпикриз – означает суждение о болезни относительно его происхождения, лечения, прогноза, т.е. это научный анализ, сделанный на основе истории болезни.

При изложении эпикриза студент-куратор должен показать свои знания, умение ставить диагноз и предпринимать рациональное лечение и профилактику. Таким образом, эпикриз состоит из следующих разделов:

Обоснование диагноза и дифференциальный диагноз. В этом разделе студент-куратор доказывает правильность поставленного диагноза на основании сведений анамнеза, клинических признаков, результатов лабораторных исследований и анализа литературы. Определяется форма и течение заболевания. При этом используется метод дифференциальной диагностики, позволяющей исключить болезни с аналогичными признаками.
Этиология. На основании анализа условий содержания, кормления, физиологического состояния, эксплуатации больного животного, данных анамнеза, результатов клинических исследований и литературных источников пытается определить предрасполагающие и обуславливающие причины, вызвавшие заболевание у курированного животного. В тех случаях, когда в распоряжении куратора нет данных по этиологическим факторам, он описывает их предположительно, опираясь на данные литературы и истории болезни.
Патогенез. При изложении патогенеза болезни необходимо воспользоваться данными учебников акушерства, гинекологии и биотехники размножения животных, патологической физиологии и анатомии, нормальной физиологии и других источников научной литературы. Но описание патогенеза болезни по литературным источникам должно проводятся с учетом особенностей клинического течения и развития болезни у курированного животного, а также с учетом данных проведенных лабораторных

исследований мочи, кала, крови, мазков, соскобов, биопсии и других исследований.

Описывая патогенез, нужно указать на какой стадии развития болезни поступило животное для лечения, и как в последующем изменялся патогенез при лечении, при смене условий кормления и содержании

, эксплуатации и т.д.

Данные патогенеза, наряду с этиологическими факторами болезни, являются той основой, на которой разрабатываются, и осуществляется комплексное лечение больного. При этом необходимо учитывать общее его состояние, реактивность, стадию развития болезни и факторы, осложняющие течение болезни.

Клиническая картина болезни описывается также на основании результатов клинического исследования больного животного с учетом данных литературы. При этом студент-куратор должен изложить сведения, имеющиеся в истории болезни, данные как изменяются клинические признаки и динамику изменений общего состояния (угнетенность, возбуждение, положение в пространстве, аппетит, показатели температуры, пульса, дыхания, сердечная деятельность, жвачка, моторика желудочно-кишечного тракта, продуктивность и т.д.). На этом фоне необходимо описать общие и специфические симптомы в сопоставлении с показаниями лабораторных исследований мочи, крови и т.п.
Прогноз устанавливается с учетом поставленного диагноза, клинической картины, течения болезни, показателей лабораторных исследований, возможных и возникших осложнений.

При обосновании прогноза нужно указать, каково предсказание в отношении жизни больного животного и какой будет исход в отношении нарушенных функций организма или органа, насколько оно после выздоровления будет отвечать хозяйственно- экономическим требованиям или иметь биологического ценность как племенное или уникальное животное, т.е. насколько оправдано лечение.

Обоснование лечения. Студент-куратор кратко описывает сведения литературных источников о методах лечения животных с данной патологией и возможных осложнений. Исходя из этого, учитывая патологические изменения у курируемого больного

животного, указывает стадии и особенности течения болезни, обосновывает свой выбор лечебных мероприятий (методы, средства и т.д.).

Выбор средств и описания их фармакодинамики должны сопоставляться с теми патологическими явлениями, которые имеют место на данной стадии болезни. Учитывая это, куратор обоснованно выбирает фармакологические или биологические средства терапии. Они, прежде всего, должны подавлять действие повреждающего фактора (антимикробное, антитоксическое), нормализовать трофику поврежденного органа, обмен веществ, ответные реакции организма, повышать сопротивляемость, улучшать функцию всех органов и систем организма.

В тех случаях, когда одновременно применяется несколько фармакологических средств, следует отметить, что их применению не имеет противопоказаний и что такое сочетание является целесообразным и эффективным.

Далее, подвергнув всестороннему анализу проведенное лечение, куратор делает заключение о правильности предпринятого лечения, его терапевтической и экономической эффективности, выявляет допущенные неточности при выборе и при выполнении лечебных процедур.

В заключении необходимо дать краткое резюме относительно результативности проведенного лечения.

Профилактика. Учитывая как литературные сведения (учебники, монографии, журнальные статьи и т.д.), так и анамнестические данные, касающиеся этиологических факторов, вызвавших заболевание курируемого животного, описываются профилактические мероприятия. При этом, прежде всего, необходимо описать общую профилактику (включающую зоогигиенические параметры условий содержания, ухода, кормления и эксплуатации); специальные методы профилактики болезни (устранение причин, вызвавших и способствовавших заболеванию), а также другие мероприятия по недопущению подобных заболеваний у животных.

Заключение. В данном разделе куратор с учетом данных эпикриза подводит итог проведенной курации: определяет:

правильность поставленного диагноза и назначенного лечения; сроки лечения; состояние животного после лечения; указывает рекомендации по кормлению, содержанию и эксплуатации; недопущению рецидивов болезни; подсчитывает затраты на лечение и содержание больного животного, экономический ущерб в связи с временным снижением продуктивности, упитанности, половой функции и т.д.

1 ... 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Список использованной литературы

Список использованной литературы приводится в конце истории болезни в хронологическом порядке. Вначале указывается автор и его инициалы, затем название учебника (монографии, журнальной статьи), издательство, год издания, страницы использованного материала. Иностранные источники приводятся после отечественных. При использовании сведений из интернет- ресурсов указываются их адреса и источники.

В завершении история болезни подписывается куратором, и ставится дата завершения ее оформления.

Приложение

В завершении к курсовой работе прилагаются температурный листок, схема лечения и другой материал, подтверждающий курацию больного животного (инструкции по применению использованных лекарственных препаратов, фотоизображения клинической картины заболевания, проведенных диагностических и терапевтических приемов, хирургических вмешательств и т.д.).

Справочный материал для написания истории болезни

При постановке диагноза необходимо учитывать физиологические показатели состояния организма, характерные для данного возраста и вида сельскохозяйственного животного, некоторые из них представлены ниже:

Таблица 1. Температура тела здоровых животных

Виды животных	Температура тела,С	Частота пульса, уд/мин
Виды животных	Температура тела,С	у новорожденного	у взрослых
КРС	37,5—39,5	120—160	50—80
Лошадь	37,5—38,5	80—120	24—42
Овца	38,5—40,0	145—240	70—80
Свинья	38,5—40,0	205—250	60—90
Собака	37,5—39,0	180—200	70—120
Кролик	38,5—39,5	180—300	120-200