ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 23.08.2021
Просмотров: 282
Скачиваний: 2
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ (ЛХЭ).
Подготовка
больных, премедикация. Анестезия.
Положение
пациента. Расположение персонала и
оборудования.
Выделение
желчного пузыря из сращений.
Выделение
элементов гепатодуоденальной связки.
Выделение
желчного пузыря из ложа печени.
2. Варианты повреждения внепечёночных желчных протоков.
3. Тактика лечения повреждений.
Тактика
лечения желчнокаменной болезни.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ (ЛХЭ).
Новой вехой в развитии хирургии вообще, и желчнокаменной болезни в частности, стала разработка и внедрение в клиническую практику операции лапароскопической холецистэктомии (Е.Мugе, 1985; Р.Моurеt, 1987; F.Dubois, 1988). Трудно переоценить значение этой операции, совершившей переворот в мышлении хирургов и ставшей эталонной базисной операцией при обучении врачей эндоскопической хирургии. В течение нескольких лет операция лапароскопическая холецистэктомия завоевала признание хирургов, и многие клиники Европы, Америки и Азии накопили опыт сотен операций, который свидетельствовал о высокой ее эффективности при хроническом и даже при остром калькулёзном холецистите и необходимости се широкого внедрения в клиническую практику (J.Рerrissat, 1990; Е.Reddik, D. Olsen, 1991; G.Berci е.а., 1992; A.Cuschieri е.а., 1992; К.Zucker e.а., 1992).
В России лапароскопическая холецистэктомия впервые произведена в 1991г. (А, С. Балалыкин, Ю. И. Галлингер).
Знание анатомии, аномалий развития, особенностей изменения топографии гепато-дуоденальной связки в результате рецидивирующего характера хронического калькулезного холецистита - основа безопасности операции лапароскопической холецистэктомии.
При нерезко выраженной жировой клетчатке, отсутствии рубцовых новых и острых воспалительных изменений с помощью видеоэндоскопической техники очень хорошо дифференцируются элементы гепато-дуоденальной дуоденальной связки и общехирургический ориентир: треугольник Кало, образованный сверху правой долей печени, снизу - желчным пузырем и пузырным протоком и медиально - общим печеночным протоком. Различима в нем после покрытия брюшины и пузырная артерия. Однако такие случаи редки. Границы треугольника Кало изменяются и исчезают при рубцово-склеротических и воспалительных процессах, увеличении лимфатического узла Москвин - Шейка желчного пузыря и пузырный проток подтягиваются к воротам печени и интимно сливаются с правым печеночным и общим печеночным протоками, артериями и воротной веной, при тракциях инструментами за шейку желчного пузыря в этих условиях топографическая анатомия настолько изменяется, что дифференцировать вид протока крайне трудно.
Опасность операции ЛХЭ увеличивают и аномалии внепечёночных желчных путей и артерий частота которых достигает 2-3% (Y.Taniguchi с соавт., 1993).
Аномалии развития и патологические изменения диктуют необходимость соблюдения технических принципов операции ЛХЭ - разнонаправленных умеренных тракций, вскрытия брюшины и мобилизации желчного пузыря в "безопасной зоне" (от шейки желчного пузыря вдоль его стенок и вниз по медиальной стенке пузырного протока), осторожность препаровки, проведения холангиографии и т.д.
Показания.
1. Холестероз и полипоз желчного пузыря.
2. Камненосительство.
3. Хронический калькулёзный холецистит.
4. Острый холецистит.
С накоплением опыта лапароскопических операций расширялись и показания к операции ЛХЭ. Она стала применяться и при остром холецистите и даже при сочетанных поражениях желчного пузыря и желчных протоков, в том числе осложненных желтухой и холангитом. Такое приближение объема эндоскопических операций к хирургическим обусловлено разработкой методик чреспротоковых операций (холангиоскопии, экстракции камней, дилятации, литотрипсии), шва холедоха, способов дренирования желчевыводящей системы и т.д. Эти операции ещё, не получили широкого распространения, не решены многие тактические вопросы, но они с успехом выполняются.
Противопоказания.
Анализ накопленного опыта позволяет выделить следующие противопоказания к проведению операции ЛХЭ: инфильтрат, рак желчного пузыря, беременность (III триместр), перенесенные лапаротомии, ожирение, стенка желчного пузыря более 4 мм, отключённый желчный пузырь, внутрипечёночный желчный пузырь, острый панкреатит, цирроз печени, портальная гипертензия, хроническая дуоденальная непроходимость, осложненный холецистит - холедохолитиаз, стеноз БСД, желтуха, холангит.
Из перечисленных противопоказаний, на наш взгляд, можно назвать абсолютными первые три, поскольку они делают проблематичными техническое проведение операции и ее безопасность. При большинстве остальных (особенно ожирении) операция ЛХЭ технически выполнима и эффективна. В зависимости от опыта, технической оснащенности и общего состояния больных круг противопоказаний сужается.
Выделение общих противопоказаний (сердечно-сосудистые, легочные, болезни крови и т.д.) целесообразно лишь в тех случаях, когда речь идет о плановых операциях и возникает необходимость в тщательной подготовке больных к операциям.
Высокая квалификация анестезиологов и хорошее анестезиологическое обеспечение позволяют оперировать больных с тяжелыми сопутствующими болезнями и выполнять длительные (до 3-5 часов) операции при выраженных рубцово-спаечных изменениях в брюшной полости. Этот недостаток операции компенсируется легким и непродолжительным послеоперационным периодом.
Стандартный набор для лапароскопической холецистэктомии включает видеоэндоскопический комплекс (оптические трубки, камера, монитор, осветитель), инсуфлятор, аквапуратор электрохирургический блок и набор инструментов; троакары диаметром 10-12 мм (2 шт.) и 5 мм (2), переходник к инструментам диаметром 5 мм, зажимы зубчатые (2) и мягкие (2), диссекторы (2), ножницы и микроножницы различной формы (3), крючки (3), лопатка (2), аппликатор клипов (2), эндолупы и шинный материал, холангиографические канюли (2), клипы, пакеты для извлечения желчного пузыря, сбора камней и др.
В операционной должен быть передвижной рентгеновский аппарат для проведения динамической холангиографии и серийных снимков.
Подготовка больных, премедикация. Анестезия.
Подготовка больных к операции лапароскопической холецистэктомии состоит в тщательности обследования БСД, желчевыводящей системы и окружающих се органон. Неполноценное по объему и некачественное обследование, приводя к ошибкам и осложнениям, дискредитирует любую новую операцию.
Задачами обследования желчевыводящей системы являются выявление анатомических особенностей, аномалий развития и патологических изменений (размеры и толщина стенок желчного пузыря, состояние желчных протоков, наличие и размеры камней, наличие инфильтрата или сращений), важных для оценки возможностей проведения холецистэктомии с помощью лапароскопической техники при остром и хроническом холецистите; для прогнозирования технических трудностей операции и опасностей развития осложнений (перфорация желчного пузыря, желчеистечение, выпадение камней и др.), особенностей извлечения желчного пузыря (необходимость литотрипсии и выбор ее методов, расширение операционной рапы и др.), профилактики тактических ошибок (недиагностированные заболевания холедоха и др.),
Предоперационная коррекция заболеваний, планирование деталей операции и отказ от ее проведения - серьезнейшие тактические выводы, базирующиеся на информации эндоскопических методов исследования.
ЭРПХГ показана при подозрении и обнаружении камней в холедохе при УЗИ, расширенном (более 6 мм) холедохе, механической желтухе и панкреатите при поступлении или в анамнезе, мелких камнях желчного пузыря. Необходимость ЭПТ возникает у 8-10% больных в связи с обнаружением сочетанных заболеваний протоков и БСД.
Положение пациента. Расположение персонала и оборудования.
Положение пациента на операционном столе изменяется на разных этапах операции. Расположение ног может быть типичным для хирургической операции (сведены, расположены горизонтально на столе) и нетипичным (ноги разведены в горизонтальной плоскости, расположены в положении для камнесечения на подставках под коленные суставы).
В начале операции при создании пневмоперитонеума головной конец стола опускается до 10 градусов: сальник и толстая кишка смещаются к диафрагме, нижняя половина брюшной полости становится более свободной и безопасной для введения иглы. После создания пневмоперитонеума обязательно приподнятое до 10 градусов положение головного конца стола и небольшой наклон ею влево. В этом положении при тракциях инструментами создастся хорошая экспозиция желчного пузыря и элементов гепатодуоденальной связки. Оно неудобно тем, что в случае кровоточивости и введения большого количества жидкости для промывания все стекает в нижние отделы живота и полость малого таза. После завершения этапа мобилизации желчного пузыря пациент возвращается в горизонтальное положение, в котором удобнее промывание операционного поля, поиск выпавших камней при перфорации желчного пузыря и извлечение последнего.
Хирург может занимать дна положения - слева от больного и между его ногами. Первое положение используется реже. Два ассистента располагаются рядом с ним (с камерой) и напротив, а операционная сестра с инструментальным столиком - у ног пациента. Оборудование располагается по обе стороны операционного стола, но монитор и инсуфлятор - обязательно напротив хирурга. Целесообразно использовать два; 1 монитора, чтобы все участники имели удобную позицию для наблюдения за ходом операции.
Анестезиологическая бригада занимает традиционное и ос положение.
Если хирург занимает положение между ногами больного, то ассистенты располагаются но обе стороны стола, а операционная сестра - рядом с хирургом слева или справа.
Кроме хирурга, двух ассистентов и операционной сестры, необходимы еще два участника бригады, хорошо знающие технику и оборудование.
Операция лапароскопической холецистэктомии включает несколько этапов:
-
создание пневмоперитонеума и введение троакаров с инструментами;
-
ревизия органов брюшной полости;
-
выделение желчного пузыря из сращений; проведение холангиографии;
-
выделение элементов гепатодуоденальной связки и их пересечение;
-
выделение желчною пузыря из ложа печени;
-
извлечение желчного пузыря из брюшной полости;
-
контрольная ревизия органов брюшной полости и завершение операции.
Операция лапароскопической холецистэктомии; выполняется, как правило, из четырех доступов, в которые выводятся троакары и инструменты. Дополнительные доступы применяются при необходимости введения новых инструментов, если не удаётся выполнить какой-либо этан операции из-за неудобства позиции, развития осложнений и т.д.
Игла для создания пневмоперитонеума вводится в околопупочной области выше или ниже пупка и иногда на удалении вверх от него. Неправильное избрание этой точки, через которую вводится лапароскоп, приводит к трудностям - не хватает длины оптической трубки, обзор ведется с большого расстояния, исключается момент увеличения объектов операционного поля.
У пациентов, перенесших лапаротомию, у которых возможны органные сращения органов с передней брюшной стенкой, для введения иглы можно избрать любую точку на передней брюшной стенке.
После небольшого (до 12 мм) дугообразного разреза кожи игла мягким движением проводится через апоневроз, что ощущается как прохождение (провал) препятствия. Убедиться в нахождении иглы в брюшной полости можно с помощью многочисленных проб; введения жидкости и ее аспирации; капельного теста - вода уходит из иглы при легком поднятии брюшной стенки; теста Пальмера - брюшная полость заполняется газом, через отдельный прокол вводится игла на шприце, наполовину заполненном жидкостью, и газ легко выходит через иглу, если она находится в брюшной полости; изменения границ печеночной тупости. На приборе инсуфляторе нетрудно определить расположение иглы но манометру - оно не должно превышать заданной величины.
Для создания пневмоперитонеума используется не воздух (это лишает операцию одного из преимуществ - абактериалыюсти), а газы: углекислый газ СО2 и окись азота N2O). Первый предпочтителен из-за быстрого (2-3 часа) рассасывания и безвредности для окружающих.
После создания пневмоперитонеума игла извлекается и вводится троакар (10, 11, 12 мм). Введение его может быть перпендикулярным и косым (зигзагообразным). Эта точка отличается наличием только апоневроза и не несет в себе опасность повреждения сосудов. Зигзагообразная пункция мешает извлечению желчного пузыря и применяется редко.
В отличие от бесконтрольного введения троакара в этой точке все остальные пункции производятся под контролем зрения и использования диафаноскопии для предотвращения повреждений сосудов брюшной полости и органов.
Во 2-й точке, которая чаще избирается чуть правее срединной линии, ниже мечевидного отростка, реже слева от срединной линии, на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком, в брюшную полость вводится второй, операционный троакар (диаметр 10, 11, 12 мм).
Для введения троакаров диаметром 5 мм используются 3-я и 4-я точки:
первая - по средней ключичной линии, а вторая - по передней подмышечной линии на 2-3 см ниже реберной дуги. Их расположение во многом зависит от конституции пациентов и той информации, которая получена при ревизии органов брюшной полости. Следует учесть, что пневмоперитонеум изменяет положение точек - при эвакуации газа точки могут оказаться выше реберной дуги. Троакары можно заменять, используя переходник. При введении троакаров всегда имеется опасность повреждения эпигастральных сосудов и связок печени.
Ревизии органов брюшной полости надо уделять много внимания, так как недостаточный осмотр внутренних органов чреват диагностическими ошибками.
Выделение желчного пузыря из сращений.
Опыт показывает несоответствие анамнеза и клинической картины болезни и изменений брюшной полости и желчного пузыря. У больных, перенесших лапаротомию (и не одну), порой нет сращений передней брюшной стенки и органов, и, напротив, при отсутствии в анамнезе клиники острого холецистита и даже колик, в том числе у совсем молодых пациентов, желчный пузырь имеет сращения с сальником, двенадцатиперстной и поперечно-ободочной кишками, желудком.
Желчный пузырь выделяется из сращений различными способами: отрывом (отдиранием) от пузыря щипцами; пересечением ножницами и диатермическим крючком. Натяжение сращений, пересечение с тщательным гемостазом, соблюдение принципов диатермии - главные технические приемы,
Выделение элементов гепатодуоденальной связки.
Проведение этого самого главного и серьезного: этапа операции требует строгого соблюдения многих технических принципов.
Щипцами из 4-й точки желчный пузырь захватывается за дно и оттягивается вверх. Для мало измененного пузыря используются атравматические щипцы, а при остром холецистите, водянке и эмпиеме, для которых характерны толстые стенки и напряжение пузыря, - зубчатыми зажимами. Необходимо шире прибегать к пункции желчного пузыря, аспирации гнойной желчи и промыванию его полости. Щипцами, введенными в 4-й точке- постоянно работает второй ассистент хирурга.