ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 23.08.2021
Просмотров: 284
Скачиваний: 2
Подтягивание вверх желчного пузыря редко позволяет обнажить гартмановский карман и шейку пузыря. Тщательное их обследование и мобилизация возможны лишь после захвата их щипцами, введенными в 3-й точке, и тракциями вверх и в стороны. Эти два движения обеспечивают хорошую экспозицию элементов гепатодуоденальной связки и производятся левой рукой хирурга.
Через 2-то точку хирург вводит инструменты (крючок, ножницы), которыми рассекает брюшину гепатодуоденальной связки подковообразным разрезом ниже шейки желчного пузыря в "безопасной зоне" - непосредственно у его стенки. Разрез надо производить только над протоком (но не в треугольнике Кало!) и параллельно ему с обеих сторон. Он обеспечивает мобилизацию шейки, пересечение сращений, идущих к ней от связки, и обнажение пузырного протока и артерии. Недостаточный разрез и плохая мобилизация создают "ямы", затрудняют поиск элементов гепатодуоденальной связки и, в случае возникновения осложнений, ограничивают возможности хирурга.
Надо всегда помнить о наличии "опасной зоны", которая распространяется книзу, кзади и медиально от шейки желчного пузыря и пузырного протока. В ней в связи с аномалиями и благодаря рубцовым изменениям подтягиваются и могут быть расположены пузырная и печеночная артерии, правый и общий печеночные и общий желчный протоки и воротная вена. После рассечения брюшины подковообразным разрезом обнажаются пузырный проток и артерия. Они мобилизуются книзу путем препаровки и пересечения тканей диссектором и электродом. Пузырный проток и артерия выделяются только параллельными им движениями инструментов. Не надо стремиться к значительной мобилизации ни и этих образован и , особенно при наличии сращений, и углубляться в ворота печени и к магистральным протокам. Но мобилизация должна быть хорошей, только при этом условии удается легко их клипировать и пересечь, а при развитии осложнений легко с ними справиться.
Желательно первой пересечь артерию, ибо сильная тракция пузыря может привести к ее отрыву, но стремиться к этому необязательно. Для перевязки протока и артерии используются металлические, реже пластмассовые клипы и лигатуры. На центральный конец накладываются 2 клипа, на периферический - один. При рассыпном типе строения артерия не клипируется. Пересечение протока и артерии производится ножницами, но не электродом.
Показания:
1) диагностика заболеваний внепеченочных желчных протоков при неудачной предоперационной холангиографии, наличии в анамнезе механической желтухи, расширении внепеченочных желчных протоков;
2) изучение рентгеноанатомии желчевыводящей системы при наличии выраженных рубцовых изменений гепатодуоденальной связки, выявление аномалий развития и идентификации вида протока (профилактика повреждений гепатикохоледоха);
3) определение места и характера повреждений протоковых систем.
Технически она может производиться путем пункции желчного пузыря и протока и катетеризации протока. Пузырный проток надсекается ножницами. Через 3-ю точку вводится инструмент для холангиографии. Проток либо пунктируется, либо в его разрез вводится катетер. Катетер фиксируется клипом или зажимом для профилактики вытекания контраста. При проведении холангиографии металлические троакары надо располагать параллельно средней линии. Лучше использовать пластиковые троакары. Опыт (G.Веrсi е.а., 1991; N.Sореr, D. Dunnengan, 1992) показывает, что проведение серийных холангиограмм, даже при тщательном соблюдении методических принципов, уступает динамической рентгеноскопии. Поэтому необходимым атрибутом эндоскопической операционной должен быть высококачественный рентгеновский аппарат с ЭОПом.
Результаты холангиографии важны для определения хирургической тактики. При наличии камней в желчных протоках показаны механическая экстракция камней, чреспротоковая литотрипсия (механическая, лазерная, электрогидравлическая) с помощью холангиоскопа. Мелкие камни (до 5 – 6 мм) можно извлечь корзинкой. При отсутствии инструментов для механической экстракции камней и литотрипсии показаны либо лапаротомия (при крупных и множественных камнях, стенозе папиллы, папилле в дивертикуле), либо дренирование протока и послеоперационная папиллосфинктеротомия.
Выделение желчного пузыря из ложа печени.
Шейка желчного пузыря подтягивается кверху зажимом из 3-й точки и перемещается медиально и латерально для хорошего обзора переходной зоны. Соединительнотканный слой пересекается введенными во 2-й точке ножницами, крючком или лопаткой с использованием электрического тока. Этот этап операции затрудняют отсутствие слоя вследствие рубцовых изменений и интимного слияния пузыря с печенью, внутрипеченочное расположение желчного пузыря, утолщение его стенок и воспалительная их инфильтрация, напряжение желчного пузыря. Постоянные разнонаправленные тракции желчного пузыря, изменение расположения зажимов, хорошая экспозиция границ пузыря и печени обеспечивают успех этого этапа операции. Избегать сближения точек фиксации инструментов на пузыре - главное правило. В технически сложных ситуациях, обусловливающих плохую экспозицию линии разреза, можно использовать антеградный метол выделения желчного пузыря из ложа печени.
Мобилизованный желчный пузырь "укладывается" на печень в поддиафрагмальное пространство, и производятся ревизия ложа желчного пузыря и гемостаз.
Наиболее удобным местом извлечения является 1-я точка. Лапароскоп из 1-й точки переводится но 2-ю, под его контролем желчный пузырь захватывается зажимом из 1-й точки, шейка его подтягивается в троакар и вместе с ним извлекается наружу насколько можно. Можно расширить рану в апоневрозе зажимом или рассечь его на 0,5-1,0 см вверх по средней линии. Если извлечь желчный пузырь не удается (толстые стенки, крупные камни, увеличенный желчный пузырь), он рассекается, аспирируется желчь, разрушаются и удаляются камни.
При перфорациях, мелких камнях, выраженных воспалительных изменениях желчного пузыря для его извлечения можно применять специальные пластиковые мешочки.
После извлечения желчного пузыря и ушивания апоневроза накладывается пневмоперитонеум и производится контрольная ревизия ложа печени и ее ворот, аспирируются остатки жидкости, осуществляются лаваж подпеченочного и поддиафрагмального пространств, гемостаз ложа желчного пузыря, вводятся дренажи.
Показанием к дренированию брюшной полости являются технически трудные операции: кровоточивость ложа желчного пузыря, сомнения в надежности гемостаза, интенсивная коагуляция тканей, перфорация желчного пузыря и истечение гнойной желчи, внутрипеченочное расположение желчного пузыря (профилактика скопления жидкости и абсцессов). В тех случаях, когда имеется подтекание геморрагической жидкости в нижние отделы живота и полость малого таза, необходимо дренирование последнего вторым дренажем.
К дренированию "на всякий случай" мы не прибегаем.
Извлечение троакаров должно выполняться под визуальным контролем, чтобы убедиться в отсутствии кровотечения из проколов. Кожные раны ушиваются или накладываются скрепки, а апоневроз ушивается, если он рассекался.
Обобщая накопленный опыт, можно сказать о следующих технических принципах проведения операции ЛХЭ:
1. правильный выбор оперативных доступов, вида оптики и инструментов;
2. оценка анатомических изменений и особенностей внепеченочных желчных протоков и пузырной артерии;
3. выполнение технических приемов в условиях хорошей видимости и резкости изображения на мониторе:
4. хороший доступ к элементам гепатодуоденальной связки и мобилизация шейки желчного пузыря окаймляющим разрезом брюшины вдоль стенок желчного пузыря от шейки к печени;
5. правильная экспозиция органов и тканей (30° оптика, характер инструмента, переменные тракции и небольшая степень натяжения органов и др.);
6. клипирование и пересечение пузырной артерии и протока после тщательной их идентификации:
7. не углубляться в "опасную зону" при мобилизации шейки и пузырного протока;
8. использование электрохирургических инструментов;
9. дренирование брюшной полости при выраженных воспалительно-рубцовых изменениях органов и тканей и осложнениях.
Принципами использования электрохирургических инструментов при выполнении операции ЛХЭ являются:
1) рациональное избрание вида тока и его режимов (большой ток - кровотечение, малый ток - заваривание тканей),
2) внедрение в "слой".
3) коагуляция рассекаемых тканей и сосудов на их протяжении,
4) не применять ток вблизи клипов и лигатур из-за опасности развития поздних осложнений.
Небольшая травматичность но операции лапароскопической холецист-эктомии. Поверхностное обезболивание и абактериальность - эти главные достоинства эндоскопической операции определяют легкое течение послеоперационного периода даже после длительных (до 3-х часов) операций.
Никаких ограничений в физической активности и никакой диеты! Никаких антибиотиков и наркотиков! Активный режим после выведения больных из наркоза!
Длительность пребывания пациентов в стационаре определяется различными факторами:
-
характером болезни (камненосительство, хронический и острый холецистит);
-
наличием сочетанных поражений желчного пузыря и желчных протоков, системой обследования (амбулаторное, в стационаре);
-
объемом эндоскопических вмешательств; течением послеоперационного периода.
У ряда больных срок пребывания в стационаре ограничивается 2-3 днями, у других - 5-7 дней.
Операцию ЛХЭ удается выполнить у 92-98% больных, а длительность ее колеблется в пределах 40-120 мин. Она интенсивно внедряется в практическое здравоохранение и вытесняет традиционную холецистэктомию. По данным J. Batorfi с соавт. (1994), количество хирургических операций с 73% в 1991 году уменьшилось до 28% в 1993-м. Количество холецистэктомий во многих странах Европы и Америки, произведенных с помощью эндоскопической техники, достигло 75-85%.
Эффективность и большие перспективы операции ЛХЭ определяют небольшая травматичность, абактериальность среды, щадящая инструментальная техника, что обусловливает кратковременное (3-5 дней) пребывание пациента в больнице, сокращение (до 2-3 недель) сроков восстановления трудоспособности и нормального образа жизни, снижение количества осложнений. У ряда пациентов за рубежом она выполняется даже амбулаторно, в "стационаре одного дня".
Эти качества операции ЛХЭ определяют ее социальное значение. Операция ЛХЭ считается в хирургии революционной, так как впервые полностью заменила традиционный способ удаления желчного пузыря. Однако процесс освоения и внедрения ее в клиническую практику и до сих нор нельзя назвать легким и безболезненным. Недооценка опасностей операции приводит к серьезным последствиям как для больного, так и для врача.
Переход к лапаротомии (конверсия) - одна из неудач операции ЛХЭ, частота которой, но данным больших статистик, составляет 1,2-6,3%.
Конверсия при освоении методики ЛХЭ составляет 3-5% при хронических заболеваниях и до 30% при остром холецистите (J.Flowers с соавт., 1991), а по нашим данным, соответственно, 0,8% и 3,5%.
Эта неудача имеет большое психологическое значение и требует правильной оценки. Она обусловлена сложностью и сочетанностью заболеваний, техническими трудностями и развитием осложнений, но не свидетельствует о профессиональном уровне хирурга, а чаше означает его ответственность перед больным и ограниченность технических возможностей.
Прежде чем обсудить проблему осложнений, хотелось бы вспомнить о результатах традиционной холецистэктомии. Для нее характерны следующие показатели, которые мы выбрали из многочисленных данных отечественных клиник: сроки послеоперационной госпитализации - до 20 дней, период нетрудоспособности - 2-4 мес., инвалидизация некоторых (до 26% -В. И. Соколов, В. А. Андрианов, 1982) пациентов, частота осложнений - 2-5%, повреждений желчных протоков - 0,6-1,4%, летальность - 0,5-2%.
Обсуждая проблему осложнений операции ЛХЭ, мы должны прежде всего отметить, что анализировать их трудно из-за разного подхода к оценке осложнений: одни авторы учитывают только опасные серьезные осложнения, другие - разделяют осложнения на "малые" и "большие", третьи - учитывают практически все технические погрешности, которые встречаются во время операции.
При ЛХЭ частота осложнений составляет 2-12%, а летальность - 0,5-1,5%. Эти данные мало отличаются от результатов традиционной операции. Безусловно, нельзя не учитывать тот факт, что хирургические статистики включают и осложненные формы холецистита, при которых ЛХЭ пока редко применяется.
"Большие" осложнения отмечаются у 1-5% больных, в том числе повреждения желчных протоков - 0,1-1,5%, кровотечения из крупных сосудов - 0,2-4,0%, послеоперационные желчеистечения - 0,2-2,2%, повреждения внутренних органов - 0,1-0,3%, инфекционные внутрибрюшные осложнения - 0,4-2,0%.
Совершенно справедливо на первых этапах освоения эндоскопических методик выделять "неидеальную" операцию ЛХЭ, которая осложняется естественными для хирургической операции повреждениями небольших сосудов, желчного пузыря и т.д. и развитием кровоточивости, желчеистечением, выпадением камней, эмфиземой и другими. В эндоскопической хирургии они важны, так как могут привести к конверсии, увеличению длительности операции и другим неприятностям. Такие "неидеальные" ЛХЭ J.Batorfi с соавт. (1994) отмечает у 26,8% больных, что приводит к конверсии у 7,9%. а по нашим данным, на первые 200 операций, соответственно, - 45,2% и 15%.
На наш взгляд, учет осложнений в зависимости от сроков их возникновения, характера, причин возникновения, опасности и методов лечения очень важен для улучшения результатов.
Из 45,2% осложнений опасными были только 3,8% (острая остановка сердца, повреждение ствола пузырной артерии, крупной вены печени в области ложа, воротной вены и общего печеночного протока), а летальность составила 0,3%.
Метод лечения осложнений наиболее наглядно свидетельствует об их опасности для жизни больных. Как свидетельствуют литературные и собственные данные, большинство "осложнений" устраняются эндоскопически и не требуют лапаротомии.
Естественно, среди всех осложнений особого внимания заслуживают повреждения внепеченочных желчных протоков, которые часто необходимо классифицировать как ожоги, касательные ранения и пересечения (рис. 38).
Описано много вариантов повреждений внепеченочных желчных протоков, из которых 3 встречаются наиболее часто (А. Davidoff е.а., 1992; С. Braum е.а., 1993) и обусловлены:
1. общим протоковым вариантом строения, при котором пузырный и общий печеночные протоки лежат рядом и низко сливаются;
2. слишком сильной тракцией вверх пузырного и, естественно, общего желчного протоков, который, особенно при наличии сращений, идентифицируется как пузырный и пересекается;