Файл: Н. З. Мусина фарМацевтическая иНфорМация Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И. М. Сеченова Фармацевтический факультет Кафедра фармакологии фармацевтического факультета Учебное пособие.pdf

98
Н.З. Мусина
NB!
Существуют 4 основных метода фармакоэкономического анализа.
Простейшим является анализ минимизации затрат, в котором срав- нивают только затраты на проводимые вмешательства. В анализе затраты-эффективность сравнивается один критерий эффективности с затратами, а в анализе затраты-полезность в качестве эффективно- сти можно использовать несколько критериев (QALY – объединяет качество и продолжительность жизни). В анализе затраты-выгода и затраты, а выгода измеряются в денежных единицах.
9.3. Расчет затрат
Для расчета затрат необходимо иметь информацию о количестве расходуемого ресурса (количество дней в стационаре, длительность консультации врача и т.д.), а также о стоимости единицы ресурса
(стоимость койко-дня, стоимость минуты консультации врача).
9.4. Категории затрат
Существуют различные подходы к классификации затрат. Ранее (в
80-е и 90-е гг.) затраты подразделяли на прямые медицинские, прямые немедицинские, непрямые и нематериальные затраты.
– прямые медицинские затраты (включают в свой состав все из- держки, понесенные системой здравоохранения). Например, затраты на лекарственные средства, лабораторные и диагности- ческие исследования, визиты к врачу, врачебные манипуляции и иные лечебные процедуры.
– прямые немедицинские затраты. К немедицинским затратам от- носят наличные расходы пациентов (например, оплата сервисных услуг в медицинском учреждении), транспортировку пациента личным транспортом, стоимость немедицинских услуг, оказы- ваемых пациенту на дому (например, услуги социальных служб).
– косвенные (непрямые затраты). Косвенные затраты связаны с потерей трудоспособности пациентом из-за лечения, заболева- ния или смерти или же производственные потери, которые несут навещающие пациента члены его семьи или друзья. При таких заболеваниях, как астма, депрессия, шизофрения, мигрень боль- шая часть затрат приходится на непрямые затраты, так как этими заболеваниями часто страдают люди трудоспособного возраста.
– нематериальные (неосязаемые) затраты. Представляют собой такие факторы, которые нельзя точно количественно измерить:

99
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ ИНФОРМАЦИЯ
боль и страдания, испытываемые пациентом вследствие про- ходимого им курса лечения. Часто для измерения этих факторов используется показатель качества жизни.
В настоящее время английским ученым M.Drummond предложен другой подход к классификации затрат: затраты системы здравоох- ранения, затраты других секторов экономики, затраты пациента и его семьи. В фармакоэкономических исследованиях встречаются оба подхода к классификации затрат, в связи с чем необходимо их знание.
9.5. Анализ затрат с различных позиций (с позиции системы
здравоохранения, общества, лечебно-профилактического
учреждения, пациента и его семьи)
Существуют различные позиции, с которых возможно проведение фармакоэкономического анализа. Наиболее широкий взгляд на пробле- му – это проведение фармакоэкономического анализа с позиции обще- ства в целом. В этом случае учитываются все категории затрат: затраты страховой компании, пациента, затраты других отраслей экономики, непрямые затраты за счет снижения производительности труда т.д. Хотя проведение анализа с позиции общества наиболее обосновано с точки зрения экономической теории, на практике это трудно осуществимо.
Более часто фармакоэкономический анализ проводится с позиции системы здравоохранения, лечебно-профилактического учреждения, пациента и его семьи. Выбор позиции, с которой будет проводиться анализ, определяет, какие затраты необходимо включить в анализ. При- мером, иллюстрирующим это, может служить исследование, в котором проводился экономический анализ новой противококлюшной вакцины в Канаде (табл. 14). При проведении анализа с позиции системы здра- воохранения обе вакцины равнозначны с экономической точки зрения.
Однако при учете непрямых затрат, в частности затрат за счет снижения
Таблица 14
Анализ затрат на вакцинацию от коклюша в Канаде
(затраты измерялись в миллионах канадских долларов)
Категории затрат
Новая вакцина Старая вакцина
На вакцинацию
8 5
Затраты на лечение заболевания
4 7
Затраты с позиции здравоохранения
12
12
Затраты за счет снижения работоспособности
4 13
Другие непрямые затраты
–
1
Затраты с позиции общества
16
26

100
Н.З. Мусина
работоспособности родителей (они были вынуждены не ходить на работу из-за болезни детей), более выгодно выглядит новая вакцина (затраты
16 млн. долларов, по сравнению с 26 млн. долларов).
NB!
При проведении анализа затрат необходимо четко определить угол зрения, под которым будет проводиться анализ. Именно угол зрения определяет, какие затраты будут учитываться. Для расчета затрат не- обходимо иметь информацию о количестве расходуемого ресурса, а также о стоимости единицы ресурса. Для анализа результатов надо помнить о разнице между средними и инкрементальными затратами.
9.6. Дисконтирование
При сравнении различных медицинских вмешательств часто бывает так, что необходима информация о затратах на протяжении нескольких лет. Особенно это часто наблюдается при сравнении лечебных и про- филактических программ. Предположим, что у государства имеется
1 млрд. рублей, которые необходимо направить на снижение распро- страненности и заболеваемости сердечнососудистыми заболеваниями.
Возможны 2 варианта расходования средств:
• Инвестировать деньги в хирургическое лечение сердечнососуди- стых заболеваний. Расходы будут происходить постоянно, рав- ными долями. Выгода будет наблюдаться сразу же (уменьшение стенокардии).
• Инвестировать средства в пропаганду здорового образа жизни.
Значительные расходы будут в начале программы. Снижение за- болеваемости будет наблюдаться значительно позже.
Необходимо выбрать только один вариант расходования средств.
Выгода от обеих программ одинакова (годы сохраненной жизни). Есть ли разница между этими программами?
Для ответа на этот вопрос необходимо разобрать такое понятие, как
позитивное временное предпочтение.
Обычно люди и общество в целом предпочитают получать выгоду раньше, а нести расходы позже. Суще- ствуют несколько причин, объясняющих это явление:
• некоторые люди живут одним днем (их интересует только то, что происходит сейчас, и мало интересует будущее);
• будущее не определено, и многие проекты могут быть просто не реализованы.
Именно позитивное временное предпочтение может объяснить на- личие вредных привычек у людей, хотя они и знают, что эти привычки

101
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ ИНФОРМАЦИЯ
ухудшат их здоровье в будущем. Поэтому малоэффективно при про- ведении компании по борьбе с курением среди подростков приводить доводы об увеличении риска сердечнососудистых заболеваний и рака легких, когда эти подростки достигнут возраста 50–60 лет.
Для отражения позитивного временного предпочтения затраты при проведении фармакоэкономического анализа дисконтируются.
При уровне дисконтирования r, сегодняшняя стоимость затрат (С), которые будут происходить через 0 (сейчас), 1,2 … N лет рассчитыва- ется по следующей формуле:
Сегодняшняя cтоимость = С
о
/(1+r)
0
+ С
1
/(1+r)
1
+ С
2
/(1+r)
2
…С
1
/(1+r)
N
Чем выше уровень дисконтирования, тем ниже сегодняшняя стои- мость будущих расходов. Обычно уровень дисконтирования в различ- ных литературных источниках находится в диапазоне 3–5%.
Например, правительство рассматривает 2 альтернативные про- граммы борьбы с сердечнососудистыми заболеваниями. Программа А профилактическая, большая часть затрат в которой приходится на на- чало программы. Программа В – лечебная, с небольшим увеличением затрат в начале и с последующими равномерными расходами. Выгода от обеих программ одинакова. Затраты приведены в таблице 15.
Затраты на программу А при уровне дисконтирования 3% будут равны:
200 + 25/(1+0,03)
1
+ 25/(1+0,03)
2
+ 25/(1+0,03)
3
+ 25/(1+0,03)
4
+ 25/
(1+0,03)
5
=314,48
Затраты на программу B при уровне дисконтирования 3% будут равны:
90 + 50/(1+0,03)
1
+ 50/(1+0,03)
2
+ 50/(1+0,03)
3
+ 50/(1+0,03)
4
+ 50/
(1+0,03)
5
=318,96
Таблица 15
Затраты на программы А и В
Программа А
Программа В
Текущий год
200 90
Конец первого года
25 50 2
25 50 3
25 50 4
25 50 5
25 50
Всего
325 340

102
Н.З. Мусина
9.7. Применение средних и инкрементальных затрат
в фармакоэкономическом анализе
Часто бывает необходимо сделать выбор между двумя или несколь- кими альтернативными способами фармакотерапии на основании данных об эффективности и затратах. Если мы разделим затраты на эффективность, то мы получим коэффициент затраты-эффективность, который отражает средние затраты на единицу эффективности. Однако этот коэффициент не так информативен. При выборе между препа- ратом А и В нужно рассчитать разницу между затратами и разницу в эффективности, а затем решить, перевешивает ли дополнительная эф- фективность дополнительные затраты. Следовательно, при сравнении затрат на различные альтернативы важно проследить изменение затрат.
Термин инкрементальные (или предельные затраты) используется для обозначения этого изменения затрат. Путем деления инкременталь- ных затрат на изменение эффективности рассчитывается инкремен- тальный коэффициент затраты-эффективность (ICER – incremental cost-effectiveness ratio), используемый для сравнения вмешательств. Он рассчитывается по следующей формуле:
ICER = Ca-Cb/Ea-Eb,
Где Са и Св – затраты на вмешательство А и В, Еа и Ев – эффектив- ности вмешательств А и В.
Таким образом, ICER отражает дополнительные затраты для до- стижения дополнительной эффективности при использовании вмеша- тельства А, по сравнению с вмешательством В. Более подробно этот вопрос будет рассмотрен в теме 13.

103
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ ИНФОРМАЦИЯ
• Рассчитывать полезность медицинского вмешательства с помо- щью методов стандартных рисков, временного компромисса и с помощью визуально-аналоговой шкалы.
• Рассчитывать готовность платить.
10.1. Введение
Все фармакоэкономические методы анализа учитывают затраты на медицинское вмешательство. Способы измерения затрат описаны в
Теме 11. Отличие методов фармакоэкономического анализа друг от друга заключается в разных способах измерения последствий меди- цинских вмешательств (эффективности).
10.2. Критерии эффективности при использовании метода
анализа затраты-эффективность
При использовании метода анализа затраты-эффективность эффек- тивность измеряется в натуральных единицах, таких как спасенные жизни, годы сохраненной жизни, снижение артериального давления, снижение содержания сахара в крови т.д. Этот метод наиболее часто используется при проведении фармакоэкономического анализа. Это связано с тем, что натуральные единицы эффективности обычно ис- пользуются в клинических исследованиях и в повседневной практике, в связи с чем, они доступны исследователям. Неудобство данного метода, заключается в невозможности учета нескольких критериев эффектив- ности. Например, при анализе затраты-эффективность гормон заме- стительной терапии нельзя учесть одновременно влияние проводимой терапии и на симптомы менопаузы, и на плотность костной ткани.
Также, при сравнении альтернатив часто возникает проблема того, что сравниваемые методы лечения отличаются и эффективностью, и безо- пасностью. Например, если сравниваются два химиотерапевтических препарата, один из них может удлинять время до прогрессирования заболевания, но и быть более токсичным и, следовательно, вызывать больше побочных эффектов.
Существуют различные способы представления эффективности при проведении анализа затраты-эффективность. Например, при проведении фармакоэкономического анализа лечения язвенной болезни желудка можно в качестве критерия эффективности использовать жалобы пациента
(субъективный критерий) и рассчитать количество дней без признаков заболевания или данные гастроскопии (объективный критерий). В табл.
16 представлена сравнительная характеристика трех противоязвенных препаратов, при этом использованы разные критерии эффективности.

104
Н.З. Мусина
При отборе критериев эффективности для проведения анализа затраты-эффективность необходимо помнить, что конечные точки
(полное излечение заболевания, эрадикация инфекции, годы сохра- ненной жизни и т.д.) предпочтительнее суррогатных точек (уровень холестерина, глюкозы снижение артериального давления и т.д.). Только при невозможности использования конечных точек (из-за длительно- сти или трудоемкости) применяют суррогатные точки.
10.3. Критерии эффективности при использовании метода
анализа затраты-полезность. Расчет QALY
QALY – quality-adjusted life-year (годы жизни с поправкой на каче- ство; сохраненные годы качественной жизни; показатель продолжи- тельности жизни, соотнесенный с ее качеством), это наиболее часто используемый критерий эффективности при проведении анализа затраты-полезность. Данный показатель является суммарным, учиты- вающим как качественную, так и количественную оценку жизни. Во многих случаях, например при лечении онкологических заболеваний, как продолжительность жизни, так и ее качество отличаются, в зависи- мости от выбранной терапии. Иногда лечение, которое в наибольшей степени удлиняет жизнь, является наиболее токсичным и, соответ- ственно, в наибольшей степени ухудшает качество жизни. В таких случаях для оценки эффективности лечения необходимо учитывать как продолжительность жизни, так и ее качество.
Для получения QALY необходимо провести оценку состояний здо- ровья по интервальной шкале, на которой 1 соответствует состоянию полного здоровья, а 0 – смерть. Эта оценка является полезностью соот- ветствующего состояния здоровья, иногда ее называют предпочтитель- ностью. В некоторых случаях оценка может иметь даже отрицательное значение, если состояние оценивается хуже, чем смерть (например, сильные боли в терминальных стадиях заболеваний). Интервальная
Таблица 16
Сравнительная характеристика препаратов для лечения язвенной
болезни желудка
ЛП А
ЛП В
ЛП С
Затраты
600$/год
210$/год
530$/год
Кол-во дней без симптомов
130 200 250
% излеченных
50%
70%
80%
К затраты-эффективность 1 600/130=4,61 210/200=1,05 530/250=2,12
К затраты-эффективность 2 600/0,5=1200 210/0,7=300 530/0,8=662

105
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ ИНФОРМАЦИЯ
шкала означает, что каждое деление имеет одинаковое значение вне зависимости от того, в какой части шкалы находится это значение, например шкала для измерения температуры.
На рисунке 13 отражена концепция QALY: кривая А соответствует качеству жизни и продолжительности с применением определенного лечебного вмешательства, а кривая В – без применения лечебного вмешательства. Обе кривые начинаются в одной точке (это время to), в которой качество жизни пациента оценивается как меньше 1 (1 озна- чает абсолютное здоровье). Однако состояние здоровья после точки to зависит того, получает ли пациент лечение.
• Без лечения (кривая В) пациент испытывает снижение качества жизни, представленное графически спадами кривой, и в конце концов умирает (в момент времени t1). Площадь под кривой
В отражает QALY без лечения.
• С лечением качество жизни пациента поддерживается на более высоком уровне, хотя оно тоже снижается (кривая А). Пациент также умирает, но позднее (t2). Площадь под кривой А соответ- ствует QALY на фоне лечения.
Следовательно, лечение может увеличивать и продолжительность жизни, и ее качество. Разница между площадями под кривыми А и В равна приросту QALY за счет проводимой терапии. Для расчета QALY каждый год предстоящей жизни умножается на ее качество или полез- ность. Например,
б ольному предстоит прожить 10 лет, из них 5 с КЖ
1,0 и 5 лет с КЖ 0,5.
QALY = (5х1)+(5х0,5)=7,5
Рис. 13. Концепция QALY