Файл: Н. З. Мусина фарМацевтическая иНфорМация Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И. М. Сеченова Фармацевтический факультет Кафедра фармакологии фармацевтического факультета Учебное пособие.pdf

106
Н.З. Мусина
То есть, несмотря на то, что реально ожидаемая продолжительность жизни пациента 10 лет, годы качественной жизни равны 7,5 годам.
10.3.1. Методы определения предпочтений пациентов и оценки
полезности различных состояний здоровья
1. Метод экспертных оценок. В этом случае оценка состояния здо- ровья проводится экспертом (врачом) или группой врачей. Един- ственным преимуществом этого метода является удобство.
2. Методы прямых оценок.
А) Визуально-аналоговая шкала. Представляет собой 10 сантиме- тровую шкалу, где внизу стоит 0, а наверху цифра 10. 1 означает
Рис. 14. Визуально-аналоговая шкала

107
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ ИНФОРМАЦИЯ
полное здоровье, а 0 – смерть (рис. 14). Пациент ставит точку на любом произвольно взятом им уровне от 0 до 10. Полезностью яв- ляется сама оценка пациента. Пациент может испытывать данное состояние либо это состояние может быть описано ему. Метод используется наиболее часто в силу своей простоты для пациента.
В) Метод стандартных рисков (Standard Gamble method). При использовании этого метода опрашиваемому необходимо сделать выбор между двумя альтернативами. Альтернатива
1 – состояние при той терапии, которую получает пациент на момент опроса или то состояние, оценку которого мы хотим получить. Альтернатива 2 – гипотетическое состояние, при ко- тором возможны два исхода: абсолютное здоровье или смерть.
Вероятность (р) исхода «абсолютное здоровье» меняется до тех пор, пока для опрашиваемого обе альтернативы не станут равнозначными.
Недостатками метода является то, что это интеллектуально сложный метод, для его реализации необходимо иметь представление о вероят- ности. Также необходимо личное интервью, и на результат влияет от- ношение каждого отдельного человека к риску. Достоинством можно считать тот факт, что в отличие от визуально-аналоговой шкалы, где пациент просто ранжирует свое состояние, в этом случае у пациента есть возможность выбора.
С) Метод временного компромисса (Time trade-off). Пациенту предлагается выбрать, что бы он предпочел – прожить оста- ток жизни с данным заболеванием или иметь более короткую жизнь, но быть абсолютно здоровым. Продолжительность здо- ровой жизни уменьшается до тех пор, пока пациент не отметит, что обе альтернативы равнозначны.
Рис. 15. Метод стандартных рисков

108
Н.З. Мусина
Соотношение продолжительностей здоровой жизни и жизни в изучаемом состоянии и принимается равной ценности данного со- стояния. Предположим (рис. 16), что опрашиваемому представляется выбор между двумя альтернативами: прожить остаток жизни (10 лет) с заболеванием и качеством жизни 0,6 или прожить меньшее количество лет, но с абсолютным здоровьем. Если больной выбирает 6 лет, то по- лезность данного заболевания составляет: 6/10=0,6.
Сложность метода заключается в том, что необходимо личное ин- тервью. Также на результаты влияют временные предпочтения каждого отдельного человека, и чем больше продолжительность предстоящей жизни, тем легче человек согласен пожертвовать временем в ее конце
(известный феномен «подешевения» времени). Преимуществом метода перед методом стандартных рисков является то, что он менее сложен интеллектуально.
D) Метод личного компромисса (Person trade-off). При исполь- зовании этого метода опрашиваемому необходимо дать ответ на вопрос о равнозначности между лечением пациентов от различных заболеваний и спасением одной молодой жизни.
Предполагается, что если рассматриваемое заболевание не яв- ляется очень серьезным и угрожающим жизни, то говорить о равнозначности лечения этого заболевания и спасением одной молодой жизни можно только в том случае, если вылечивается большое количество пациентов. Естественно, такой вопрос
Рис. 16. Метод временного компромисса
Qx= (y/z) =0.6

может быть только гипотетическим, однако в реальной жизни в условиях здравоохранения часто приходиться принимать именно такие решения и делать выбор между программами, спасающими жизни или улучшающими ее качество. Этот метод позволяет оценить социальную значимость различных медицинских вмешательств.
3. Метод определения предпочтений пациентов с помощью опросников.
Опросники позволяют пациенту оценить состояние здоровья от- носительно друг друга или крайнего состояния (смерти). Наиболее часто используются следующие опросники: EuroQol EQ-5D, Health
Utilities Index (HUI), SF-6D.
Рассмотрим для примера опросник EQ-5D. Этот опросник отлича- ется простотой. В среднем требуется 1 минута для ответа на него. Этот опросник является общим и оценивает статус здоровья на основании
5 компонентов: подвижность, самообслуживание, активность в по- вседневной жизни, боль и дискомфорт, беспокойство и депрессия.
Каждый компонент разделен на 3 уровня в зависимости от степени выраженности показателя. Например, отсутствие проблем в компонен- тах «подвижность», «самообслуживание», «активность в повседневной жизни» и наличие незначительных проблем в компонентах «боль и дискомфорт», «беспокойство и депрессия» определяется как уникаль- ный вариант «состояния здоровья» (11122). Всего комбинирование уровней по 5 компонентам позволяет получить 243 варианта «состояния здоровья». Для получения единственного значения полезности в раз- личных странах была проведена оценка каждого варианта «состояния здоровья» методом временного компромисса и была созданы таблицы полезностей «состояний здоровья», позволяющие применять опросник при проведении анализа затраты-польза.
10.4. Интегральный показатель качества жизни
Опросники могут использоваться не только в качестве инструмента для измерения полезности для определения предпочтений пациентов, но и для описания состояния здоровья (качества жизни). В послед- нем случае результат, чаще всего, не является одним числом (мерой полезности), а представляет собой множество числовых значений, описывающих различные сферы здоровья пациента (например, его пси- хическое и физическое здоровье). Эти значения могут использоваться в качестве критерия эффективности при проведении анализа затраты- эффективность. По определению ВОЗ, качество жизни – это «восприя- тие модели своего положения в жизни, в зависимости от культуральных

110
Н.З. Мусина
особенностей и системы ценностей, и в связи с целями, ожиданиями и заботами». Для оценки состояния здоровья с помощью опросников качества жизни используются как общие, так и специализированные.
Специализированные опросники применяются при конкретных за- болеваниях, когда необходимо оценить влияние данного заболевания на качество жизни пациента. Например, опросники по эректиальной дисфункции включают вопросы о сексуальной сфере больного, опро- сники при онкологических заболеваниях включают вопросы о тошноте и рвоте, опросники при артрите – вопросы о подвижности. Эффек- тивность использования опросников определяется их валидностью, надежностью и чувствительностью. Валидность – степень, с которой метод измерения отражает то, что он должен измерить. Надежность
(воспроизводимость) – получение одинакового результата при повтор- ных измерениях в тех же условиях. Чувствительность – способность метода отражать происходящие изменения.
Создание опросника является сложным и длительным процессом.
Во всем мире существуют специализированные центры по разработке опросников. Прямой перенос опросников из страны в страну связан со значительными трудностями из-за неточностей перевода, дифферен- циации определенных элементов оказания медицинской и социальной помощи, источников оплаты, различий менталитета, культурных и религиозных особенностей и ограничений. Поэтому необходима куль- турная и языковая адаптация опросников.
Существует международная база данных инструментов по оценке качества жизни (PROQOLID – Patient-Reported Outcome and Quality of Life Instruments Database), созданная исследовательским институ- том MAPI (Франция). В этой базе можно получить информацию о существующих на сегодняшний день опросниках, в частности кем и где они разработаны, какова их структура, на какие языки они пере- ведены и т.д.
10.5. Критерии эффективности при использовании метода
анализа затраты–выгода
В этом случае и затраты, и выгода выражаются в денежных едини- цах, и возможно их прямое сравнение. По разности затрат и эффек- тивности можно рассчитать чистую выгоду от вмешательства. Если затраты меньше эффективности, то лекарственная терапия считается фармакоэкономически целесообразной. При этом нет необходимости сравнивать изучаемую терапию с другими методами лечения, как при использовании других методов анализа.

111
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Для оценки эффективности в денежных единицах проводится анализ
«готовности платить» (Wilingness To Pay). Для этого опрашиваются врачи, пациенты или их родственники. Вопросы могут быть откры- тыми, закрытыми, с использованием дискретного выбора, а также с перечислением всех денежных сумм на определенном интервале. Рас- смотрим все эти варианты опроса на примере гипотетического анти- гипертензивного лекарственного препарата.
Закрытый вопрос:
Готовы ли вы платить ежемесячно 3000 р. за ле- карственный препарат, который позволит вам контролировать ваше артериальное давление?
– Да
– Нет
Открытый вопрос:
Какова максимальная сумма, которую вы готовы платить ежемесячно за антигипертензивный препарат, который по- зволит вам контролировать ваше артериальное давление?
_____ рублей
Перечисление денежных сумм:
Какова максимальная сумма, кото- рую вы готовы платить ежемесячно за антигипертензивный препарат, который позволит вам контролировать ваше артериальное давление?
500 р
600 р
700 р
800 р
900 р
1000 р
– Дискретный выбор:
Тема 11.
«Применение результатов
фармакоэкономического анализа для принятия
Параметры сравнения
Препарат А
Препарат Б
Сроки достижения целевых значений артериаль- ного давления
2–3 дня
1–2 недели
Степень достижения целевого артериального давления
Полное
Недостаточное
Побочные эффекты
Нет
Есть
Стоимость в месяц (рубли)
5000 500
Что вы предпочтете?

112
Н.З. Мусина
решений»
После завершения этой темы студент должен знать:
• отличия между фармакоэкономическими исследованиями, прово- димыми совместно с клиническими исследованиями и фармакоэ- кономическими исследованиями, основанными на моделировании;
• определение анализа чувствительности и цели его проведения;
• определение инкрементального коэффициента затраты-эффек- тивность (ICER);
• определение выгоды от медицинского вмешательства с помощью затрат на 1 QALY.
После завершения этой темы студент должен уметь:
• составлять дерево решений;
• проводить анализ чувствительности;
• вычислять инкрементальный коэффициент затраты-эффек- тивность (ICER);
• определять положение медицинского вмешательства на графике
«затраты-эффективность» по результатам фармакоэкономическо- го анализа;
• рассчитывать выгоду от медицинского вмешательства (фармако- терапии) с помощью QALY.
11.1. Введение
Все фармакоэкономические исследования проводятся с конечной целью служить критерием при принятии решений по распределению ограниченных финансовых средств. Примерами таких решений могут служить выбор лечебных и профилактических программ для бюджет- ного финансирования, выбор лекарственных средств для бесплатного и льготного обеспечения населения и т.д. Очевидно, что для того, чтобы результаты фармакоэкономических исследований могли использовать- ся в качестве критерия при распределении ограниченных финансовых средств, они должны быть достоверными и обобщаемыми.
11.2. Достоверность и обобщаемость фармакоэкономических
исследований
Достоверность
результатов исследования определяется тем, в какой мере результаты исследования справедливы, и являются следствием влияния на результат возможных систематических и случайных оши- бок. В свою очередь, обобщаемость результатов исследования говорит о том, в какой мере результаты, полученные при анализе выборки, могут быть перенесены на всю популяцию больных.

113
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Достоверность исследования в наибольшей степени зависит от того, насколько при проведении исследования соблюдались установленные методологические принципы. Кроме того, достоверность и обобщае- мость фармакоэкономических исследований зависят от того, каким об- разом проводилось исследование: было ли оно проведено параллельно с клиническим исследованием или в ходе исследования использовалось моделирование. Если исследование проводится параллельно с кли- ническим исследованием (чаще всего рандомизированным), то такое исследование обладает высокой достоверностью, но его обобщаемость может быть достаточно низкой. Это связано с тем, что рандомизиро- ванные исследования проводятся в условиях, которые отличаются от условий реальной жизни (см. Раздел «Клиническая эпидемиология»).
Другим подходом к проведению фармакоэкономических иссле- дований является моделирование.В этом случае данные, полученные из различных источников, систематизируются и сводятся в одну экономическую модель. Например, данные могут быть получены из клинического исследования или из систематического обзора, или мета-анализа. Информация по затратам может быть взята из обсерва- ционных исследований.
Наиболее часто для создания экономической модели используют дерево решений. Пример такого дерева решений приведен на рис.
Со- ставляя «дерево» решений, нужно нарисовать «ствол» и «ветви», отобра- жающие структуру проблемы. Располагаются «деревья» слева направо.
«Ветви» обозначают возможные альтернативные решения, которые могут быть приняты, и возможные исходы, возникающие в результате этих решений. Квадратные «узлы» обозначают места, где принимают- ся решения, круглые «узлы» – события, которые могут произойти с определенной вероятностью. Исходы обозначаются треугольниками.
В качестве исходов могут выступать как затраты, так и эффективность.
Рассмотрим дерево решений на рис. 17, с помощью которого прово- дится анализ затраты-эффективность профилактических мероприятий
(прием противовирусного препарата зидовудин) у беременных женщин для предотвращения передачи вируса ВИЧ от матери к ребенку. На- чальный квадратный узел означает принятие решения о проведении или не проведении профилактического вмешательства. Если профи- лактическое вмешательство предлагается пациенткам, есть вероятность, что некоторые женщины могут от него отказаться (круглый «узел» на рисунке). Вне зависимости от того, предлагаются профилактические процедуры или нет, существует вероятность, что произойдет верти- кальная передача ВИЧ (другой круглый «узел» на рисунке).

114
Н.З. Мусина
В том случае, если профилактическое вмешательство не предлагается пациенткам, вероятность вертикальной передачи вируса составляет
0,26. Если вмешательство не проводится, то его стоимость равна 0. Но если происходит заражение, то стоимость лечения составляет 50000 р.
Если вмешательство предлагается, то вероятность того, что женщина его примет составляет 0,95. Стоимость вмешательства составляет 28000 р., а стоимость лечения в случае вертикальной передачи ВИЧ остается
50000 р. Однако за счет эффективности вмешательства вероятность вертикальной передачи снижается до 0,07. Если пациентка отказыва- ется от вмешательства (р=0,05), вероятность вертикальной передачи такая же, как в случае отсутствия вмешательства (р=0,26), и затраты на вмешательство отсутствуют.
Рис. 17. Дерево решений по профилактике вертикальной передачи ВИЧ
(затраты приведены в рублях)

115
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ ИНФОРМАЦИЯ
С помощью этого дерева решений возможно рассчитать затраты и эффективность в случае принятия одного из решений: проводить или не проводить профилактические вмешательства. Для этого необходимо сделать «возврат назад» по ветвям дерева решений справа налево. В случае применении вмешательства ожидаемые затраты составят:
Затраты при проведении вмешательства = 0,95х((0,07х78000)+(0,93х
28000))+0,05х((0,26х50000 )+(0,74х0))=30575 р.
Затраты при отсутствии вмешательства(50000х0,26)+(0х0,74)=13000р.
Предположим, что в случае вертикального инфицирования у челове- ка сокращается ожидаемая продолжительность жизни, и он проживет
5 лет качественной жизни (5 QALY). При отсутствии вертикального переноса инфекции ожидается, что человек проживет 40 лет качествен- ной жизни (40 QALY). В случае проведения вмешательства QALY будут рассчитываться следующим образом:
QALY c вмешательством = 0,95((0,07х5)+(0,93х40))+0,05((0,26х5)+
(0,74х 40)) =37,2 QALY
QALY при отсутствии вмешательства=((0,26х5)+(0,74х40))=30,9
QALY.
Таким образом, мы рассчитали ожидаемые затраты и QALY по каж- дой ветви дерева, и теперь мы можем определить инкрементальные затраты на один QALY, также, как ранее вычисляли инкрементальный коэффициент затраты-эффективность:
Инкрементальные затраты на один QALY=Ca-Cb/Ea-Eb,
Где Са и Св – затраты, Еа и Ев QALY при проведении программы А
(вмешательство) и программы В(отсутствие вмешательства).
Инкрементальные затраты на 1 QALY=(30575-13000)р./37,2-
30,9=2789,7 р. на 1 QALY.
Таким образом, моделирование позволяет экстраполировать затраты и выгоды от вмешательства в будущем. Напротив, фармакоэкономи- ческие исследования, проводимые параллельно с клиническими ис- следованиями, используют период наблюдения, который соответствует данному клиническому исследованию.
Основным преимуществом исследований с применением моделиро- вания является их гибкость и, как следствие, высокая обобщаемость.
Параметры и допущения могут быть изменены для соответствия кон- кретным обстоятельствам. Но, с другой стороны, наличие тех же самых допущений снижает достоверность и увеличивает вероятность ошибки.
Мы видим, что часто перед исследователем стоит выбор между до- стоверностью и обобщаемостью, поэтому было бы неверно утверждать, что один из подходов (моделирование или клинические исследования)