Файл: Муниципальное учреждение здравоохранения.pdf

1
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
АМУРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
МУНИЦИПАЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
«ДЕТСКАЯ ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА»
СИНДРОМ ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ С ГИПЕРАКТИВНОСТЬЮ У
ДЕТЕЙ
учебное пособие предназначено для студентов лечебного и педиатрического факультетов, для интернов, ординаторов и врачей
Благовещенск -­‐ 2009

2
УДК 618.1-053
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью у детей: учебное пособие
/Романцова Е.Б., Бабцева А.Ф., Молчанова И.Н., Фомина А.Г., Чупак Э.Л.,
Шанова О.В., Арутюнян К.А., Бойченко Т.Е. – Благовещенск, 2009. – 21 с.
Подготовлено сотрудниками кафедры детских болезней лечебного факультета, кафедры педиатрии педиатрического факультета ГОУ ВПО Амурской ГМА, врачами детской городской клинической больницы.
Рецензенты:
Моногарова Л.И. – к.м.н., доцент, начальник отдела охраны материнства и детства МЗ Амурской области.
Шамраева В.В. – к.м.н., доцент кафедры педиатрии педиатрического факультета Амурской ГМА
В пособии на современном уровне освещены вопросы этиологии синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей, патогенетические механизмы развития данной патологии, представлены диагностические критерии синдрома, диагностика, лечение и профилактика синдрома дефицита внимания и гиперактивностью. В приложениях содержатся рекомендации родителям и учителям по работе с гиперактивными детьми.
Пособие предназначено для студентов лечебного и педиатрического факультетов, клинических ординаторов, интернов, врачей.
Рекомендовано к печати ЦМК №3, ЦКМС ГОУ ВПО Амурской ГМА, 2009.
©ГОУ ВПО Амурская ГМА, 2009
©Романцова Е.Б., Бабцева А.Ф., Молчанова И.Н., Фомина А.Г., Чупак Э.Л.,
Шанова О.В., Арутюнян К.А., Бойченко Т.Е.

3
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) представляет исключительно актуальную проблему в связи с высокой распространенностью среди детского населения, достигающей по данным отечественных и зарубежным исследований 4-10 %, выраженными трудностямиобучения и нарушениями поведения у детей этой группы[9]. Социальная значимость проблемы определяется тем, что к подростковому возрасту у этих детей можетнаблюдаться нарастание нарушений поведения[11]. Подростки с СДВГ входят в группу риска по совершению антисоциальных действий и правонарушений, развитию алкоголизма и наркомании. Поэтому усилия специалистов должны быть направлены на своевременную диагностику и коррекцию СДВГ [12].
В середине XIXвека немецкий врач-психоневролог Генрих Хоффман первым описал чрезмерно подвижного ребенка и дал ему прозвище "Непоседа
Фил". С 60-х годов XX века такое состояние начали выделять как патологическое и назвали его минимальные мозговые дисфункции
(минимальное расстройство функций мозга)[18]. Под этим термином стали обозначать сборную группу различных по этиологии, патогенезу и клиническим проявлениям патологических состояний [8].
В 1980 г. Американской ассоциацией психиатров была разработана рабочая классификация
-
DSM-IV
(theDiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,
FourthEdition), - согласно которой случаи, описанные ранее как минимальная мозговая дисфункция, предложено рассматривать как синдром дефицита внимания и синдром гиперактивности. Основной предпосылкой послужило то,что наиболее частые и значимые клинические симптомы минимальной мозговой дисфункции включали нарушение внимания и гиперактивность. В последней классификации DSM-IV дано следующее определение синдрому дефицита внимания с гиперактивностью – это
психоневрологическое расстройство, характеризующееся несоответствующей
возрасту степенью выраженности нарушения внимания, гиперактивности,
импульсивности, которые проявляются в различных социальных ситуациях (в
школе, дома и др.).
В МКБ-10 СДВГрассматривается в разделе "Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте" в подразделе "Нарушение активности и внимания"
(F90.0) и "Гиперкинетическоерасстройство поведения" (F90.1).
Частота синдрома дефицита внимания и гиперактивности, по данным разных авторов, варьирует от 2,2 до 18% у детей школьного возраста. Подобные различия объясняются несоблюдением четких критериев диагноза. Согласно данным
Американской ассоциации психиатров, синдромом дефицита внимания и гиперактивности страдают около 5% детей школьного возраста. Практически в каждом школьном классе, по крайней мере, имеется один ребенок с данным заболеванием. Средние показатели распространенности СДВГ у детей, по данным S. Faraoneи соавт., находятся в пределах 5-10% [6], а по данным R.
Brownи соавт. – в пределах 4-12 %. Исследования, проведенные Н.Н. Заводенко и соавт., показывают, что из общего числа обследованных московских

4 школьников признаки СДВГ отмечаются у 7,6 % детей. Мальчики страдают в 2 раза чаще девочек [12].
Этиология изучена недостаточно.
Существуют следующиетеории этиологии синдрома дефицита внимания с гиперактивностью:
1.Большинство исследователей предполагают генетическую природу синдрома.
Исследования показывают, что СДВГ - высоко наследуемое заболевание, ассоциированное с множественными генами. Выявлена очевидная связь 4 генов с
СДВГ: дофаминовых рецепторов D4 иD5; дофаминовых и серотониновых транспортеров; более слабые доказательства указывают на связь с SNAP-25
(Synaptosomal-associatedprotein, 25 кDа). Полногеномное сканирование показало значимое сцепление СДВГ с 17р хромосомы. Эффект малозначимых генов и факторы окружающей среды сочетаются, способствуя формированию СДВГ.
С.Р.
Клонингером предложена психобиологическая модель индивидуальности, согласно которой черты темперамента соотносятся с определенными биохимическими системами мозга (дофаминовая, серотониновая, норадреналиновая системы), активность которых, в свою очередь, наследственно обусловлена.
Психобиологическая модель индивидуальности С.Р. Клонингера:
1. Поиск новизны (дофаминовая система) – импульсивность, раздражительность, склонность нарушать правила, преграждающие им доступ к тому, что как они полагают, принесет удовлетворение. Противоположный полюс – конвенциальность, приверженность правилам.
2. Избегание ущерба (серотониновая система) – тревожность, застенчивость, утомляемость, страх перед опасностью и неизвестностью. Противоположный полюс – оптимизм, смелость, энергичность.
3. Зависимость от награды (норадреналиновая система) – готовность формировать теплые межличностные отношения, отзывчивость, сентиментальность.
Противоположный полюс – независимость, критичность.
4. Упорство – стойкость при возникновении препятствия.
В семьях детей с СДВГ нередко имеются родственники, имевшие в школьном возрасте аналогичные нарушения. Для выявления наследственной отягощенности необходим длительный и подробный расспрос, так как трудности обучения в школе взрослыми людьми сознательно или бессознательно "амнезируются".
2.Нейропсихологическая теория. У детей с СДВГ выявлены отклонения в развитии высших психических функций, отвечающих за моторный контроль, внимание, оперативную память. Авторы нейропсихологических теорий считают, что существует дефицит в механизме ингибирования в головном мозге, в так называемой системе "ингибирования поведения", т. е. нет контроля и "гашения" поведения в septalhippocampalsystem (SHS). Кроме того, дети с
СДВГ имеют более низкую величину ответного усилия на раздражитель.
3. Нейроанатомическаятеория. Авторы сравнивают поведение гиперактивных детей с таковым у детей с дисфункцией лобной доли, где расположена SHS, но этому нет достаточного подтверждения современными методами диагностики
(компьютерная томография).

5
4. Теории токсических веществ. Авторы приписывают различным веществам
(ароматизаторам, пищевым добавкам, салицилатам), а также чрезмерному потреблению сахара и сахарозы, содержанию свинца в организме возможность провоцировать проявления, характерные для СДВГ.
Факторы риска развития СДВГ. Выделяют семейные, пре- и перинатальные факторы риска развития СДВГ.
К семейным факторам относят:
-низкое социальное положение семьи,
-наличие криминального окружения,
-тяжелые разногласия между родителями;
-нейропсихиатрические нарушения в семье;
-алкоголизация;
-отклонения в сексуальном поведении матери.
Пре- и перинатальные факторы рискаразвития синдрома дефицита внимания включают:
-хроническую внутриутробную гипоксию плода;
-асфиксию новорожденных;
-недоношенность;
-употребление матерью во время беременности алкоголя, некоторых лекарственных препаратов, курение
Вышеперечисленные факторы обусловливают задержку созревания генетически нормальной ретикулярной формации до и после рождения ребенка, приводя к нарушению ее функции.
Психологические и социальные факторы, влияющих на возникновение
СДВГ:
-неподготовленность родителей к семейной жизни,
-напряжённость и частые конфликты в семье.
По мнению ряда авторов, значение биологических факторов в формировании СДВГ имеет решающее значение в первые годы жизни ребенка, но затем возрастает роль социально-психологических факторов, включая семейную и школьную обстановку[10].
Патогенез. За координацию обучения и памяти, обработку поступающей информации и спонтанное поддержание внимания отвечает активирующая система ретикулярной формации [13]. Предполагается, что в основе патогенезаСДВГ лежат нарушения активирующей функции ретикулярной формации, по всей видимости, связанные с недостаточностью в ней норадреналина [14]. Нарушения в функционировании ретикулярной формации могут предопределять вторичные нарушения нейромедиаторного обмена головного мозга (нарушается обмен дофамина, серотонина и норадреналина), что в то же время может быть обусловлено мутациями в генах, регулирующих функции дофаминовых рецепторов. Невозможность адекватной обработки информации приводит к тому, что различные зрительные, звуковые, эмоциональные стимулы становятся для ребенка избыточными, вызывая беспокойство, раздражение и агрессивность [13].
Помимо ретикулярной формации важное значение в патогенезе СДВГ имеет дисфункция лобных долей (префронтальной коры), подкорковых ядер и соединяющих

6 их проводящих путей. Одним из подтверждений данного предположения является сходство нейропсихологических нарушений у детей с синдромом дефицита внимания и у взрослых при поражении лобных долей мозга. При спектральной томографии головного мозга у 65% детей с СДВГобнаружено снижение кровотока в префронтальной коре головного мозга при интеллектуальных нагрузках, тогда как в контрольной группе - лишь у 5% [16].
Классификация СДВГ. Клиническая картина заболевания характеризуется гетерогенностью симптоматики, поэтому следует определить тип расстройства.
Согласно DSM-IV выделяют 3 варианта течения СДВГ в зависимости от преобладающихклинических симптомов:
- СДВГ с преобладанием гиперактивности;
- СДВГ с преобладанием невнимательности;
- СДВГ, комбинированный тип.
Диагностика СДВГ.
Комплексный подход к диагностике СДВГ подразумевает получение объективных, в том числе количественных показателей заболевания на основе использования соответствующих клинических, психологических и инструментальных (нейрофизиологических) методов диагностики.
Диагностические критерии
Особенности поведения:
появляются до 8 лет; обнаруживаются по меньшей мере в двух сферах деятельности (в детском учреждении идома, в труде и в играх и пр.);не обусловлены какими-либо психическими расстройствами, вызывают значительный психологический дискомфорт и нарушают адаптацию.
Невнимательность
(из нижеперечисленных признаков минимум 6 должны проявлятьсянепрерывно не менее 6 месяцев):
-неспособность выполнить задание без ошибок, вызванная невозможностью сосредоточитьсяна деталях;
-неспособность вслушиваться в обращенную речь;
-неспособность доводить выполняемую работу до конца;
-неспособность организовать свою деятельность;
-отказ от нелюбимой работы, требующей усидчивости;
-потеря предметов, необходимых для выполнения заданий (письменные принадлежности,книги и т.д.);
-забывчивость в повседневной деятельности;
-отстраненность от занятий и повышенная реакция на посторонние стимулы.
Гиперактивность и импульсивность
(из нижеперечисленных признаков минимум четыредолжны проявляться непрерывно не менее 6 месяцев)
Гиперактивность
Ребенок:
-суетлив, не может сидеть спокойно;
-вскакивает с места без разрешения;

7
-бесцельно бегает, ерзает, карабкается в неподходящих для этого ситуациях;
-не может играть в тихие игры, отдыхать.
Импульсивность
Ребенок:
-выкрикивает ответ, не дослушав вопрос;
-не может дождаться своей очереди.
При наличии повышенной невнимательности (присутствие шести и более признаков) и частичном соответствии критериям гиперактивности используется диагностическая формулировка "синдром дефицита внимания с преобладанием нарушений внимания". При наличии повышенной гиперактивности и импульсивности (т.е. шести и более признаков гиперактивности и импульсивности) и при частичном соответствии критериям нарушений внимания используется формулировка "синдром дефицита внимания с преобладанием гиперактивности и импульсивности". При соответствии клинической картины одновременно всем перечисленным критериям ставится диагноз "сочетанная форма СДВГ".
В тоже время не следует любого возбужденного ребенка, энергия которого бьет через край, относить к категории детей с различными нарушениями или заболеваниями нервной системы. Если дети порою упрямятся или не слушаются - это нормально. Соответствуют норме и случаи, когда ребенок иногда "разгуливается" в постели, хотя пора спать, просыпается ни свет низаря, капризничает или балуется.
В первые годы жизни ребенка основное беспокойство родителей вызывает избыточное количество движений малыша, их хаотичность. При наблюдении за такими детьми врачи замечают небольшую задержку в их речевом развитии, малыши позже начинают изъясняться фразами; также у таких детей отмечается моторная неловкость (неуклюжесть), они позже овладеваютсложными движениями (прыжками и др).
Трехлетний возраст является для ребенка особенным. С одной стороны в этот периодактивно развивается внимание и память. С другой - наблюдается первый, трехлетний кризис.Основное содержание этого периода - негативизм, упрямство и строптивость. Ребенокактивно отстаивает границы влияния на себя как личность, свое "Я". Зачастую в 3-4 года, до поступления ребенка в детский сад, родители не считают егоповедение ненормальным и не обращаются к врачу. Поэтому, когда малыш идет в сад, ивоспитатели начинают жаловаться на неуправляемость, расторможенность, неспособностьребенка усидеть во время занятий и выполнить предъявляемые требования, то это становится для родителей неприятной неожиданностью.
Все эти "неожиданные" проявленияобъясняются неспособностью центральной нервной системы гиперактивного ребенка справляться с новыми требованиями, предъявляемыми ему на фоне увеличения физическихи психических нагрузок.
Ухудшение
течения
заболевания
происходит
с
началом
систематического обучения (в возрасте 5-6 лет), когда начинаются занятия в старшей и подготовительной группах детскогосада. Кроме того, этот возраст является критическим для созревания мозговых структур,поэтому избыточные

8 нагрузки могут вызывать переутомление. Эмоциональное развитиемалышей, страдающих СДВГ, запаздывает, что проявляетсянеуравновешенностью, вспыльчивостью, заниженной самооценкой. Данные признаки часто сочетаются с тиками, головными болями, страхами. В силу своейнетерпеливости и легкой возбудимости они часто вступают в конфликты со сверстниками ивзрослыми, что усугубляет имеющиеся проблемы с обучением. Следует иметь в виду, чторебенок с СДВГ не способенпредвидеть последствия своего поведения, не признает авторитетов, что может приводить кантиобщественным поступкам.
Особенно часто асоциальное поведение наблюдается у такихдетей в подростковом периоде, когда на первое место выходит импульсивность, иногдасочетающаяся с агрессивностью.
Часто родители и педагоги, встречаясь с такими детьми, считают их разбалованными, невоспитанными, ленивыми, но не как не больными! Такие ошибки особо опасны в школе. Поскольку, если до 10 лет на ребёнка имеет большое влияния семья, то после 10 лет основной доминантой становится школа и улица, так как большую часть времени они проводят здесь.
Для диагностики
СДВГ предложены опросники
Американской
Психиатрической Ассоциации для родителей и учителей в адаптации отечественных исследователей [2]. По опроснику для родителей оцениваются особенности поведения ребенка дома (Приложение 1). Вопросы опросника для родителей относятся к характеристикам нарушений внимания, импульсивности и гиперактивности. Эту анкету дополнили сведениями учителей о характере поведения детей в условиях коллектива и школы (Приложение 2).
Критерии определения диагноза СДВГ:
1. Обязательное проявление симптомов до 6-летнего возраста;
2. Длительность более полугода;
3. Анкета для родителей - 8 и более баллов; анкета для учителей – 11 и более баллов для девочек; 15 и более баллов для мальчиков;
4. Обязательное совпадение мнений родителей и учителей о наличии у ребенка особенностей поведения, присущих СДВГ, как в условиях коллектива, так и дома.
Однократное наблюдение за ребенком часто бывает ненадежным для правильной постановки диагноза, также как и родители не всегда бывают объективным источником информации.
Дети с СДВГ, как правило, имеют стойкие школьные трудности и поведенческие нарушения, которые нередко сочетаются в разных пропорциях друг с другом. Утрата школьной мотивации у них является следствием противоречия между предъявляемыми стандартными требованиями учебной программы и его реальными возможностями усвоения и переработки знаний в данный момент. Такие проблемы приводят к возникновению нарушений адаптации у детей.
В этом нельзя винить только ребенка и его болезнь. Большое значение имеет его окружение (родители, друзья и конечно педагоги).Известно, что наряду с
«неблагополучными семьями» и
«трудными» родителями существуют
«неблагополучные» школы и «трудные» учителя. Установлено, что свой «вклад» в формирование СДВГ у учащихся вносят глубоко укоренившаяся авторитарная,