ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 19.11.2021
Просмотров: 3097
Скачиваний: 169
O
строе
отторжение
Криз
острого
отторжение
отмечается
приблизительно
у
20%
пациентов
.
Риск
наиболее
высок
в
первые
месяцы
после
ТП
.
Во
всех
случаях
необходимо
убедиться
,
что
ребенок
(
в
особенности
подросток
)
принимает
предписанное
лечение
(
см
.
главу
26).
Многие
эпизоды
острого
отторжения
клинически
стерты
в
дебюте
и
проявляются
изолированным
повышением
уровня
креатинина
в
сыворотке
крови
.
Всякое
увеличение
сывороточного
креатинина
на
20%
и
более
должно
рассматриваться
как
острое
оттржение
до
момента
доказательства
обратного
.
Терапия
отторжения
является
ургентной
мерой
и
должна
проводиться
до
развития
необратимых
изменений
(
тромбозы
и
др
.).
Признаки
отторжения
Клинические
:
гипертермия
,
боль
(
дискомфорт
)
и
отечность
в
области
трансплантата
,
уменьшение
диуреза
,
нарастание
массы
тела
,
гипертензия
.
Лабораторные
:
снижение
функции
почек
(
повышение
креатинина
> 20%
от
исходного
),
протеинурия
,
лимфоцитурия
,
наличие
в
моче
канальцевых
клеток
.
Ультразвуковое
исследование
:
увеличение
размеров
трансплантата
,
нарушение
кортикомедуллярной
дифференциации
,
данные
допплерографии
(
увеличение
индекса
резистентности
сосудов
).
Биопсия
(
световая
микроскопия
)
позволяет
выявить
острое
отторжение
и
классифицировать
его
по
степени
тяжести
(Banff,
см
.
главу
7.4).
Дифференциальную
диагностику
проводят
с
другими
причинами
снижения
функции
почек
:
нефротоксичностью
ингибиторов
кальцинейрина
и
других
медикаментов
,
функциональной
почечной
недостаточностью
(
дегидратация
),
урологическими
проблемами
(
даже
небольшая
обструкция
может
привести
к
нарушению
функции
почек
),
сосудистым
тромбозом
(
на
первой
неделе
после
ТП
),
возвратом
первичного
заболевания
и
др
.
Цитомегаловирусная
инфекция
часто
ассоциируется
с
острым
отторжением
и
потому
не
является
объектом
для
дифференциальной
диагностики
.
Лечение
Проводят
3-6
пульсов
метилпреднизолона
в
дозе
300-500
мг
/
м
2
поверхности
тела
ежедневно
.
Если
острое
отторжение
отмечается
после
6-
го
месяца
после
ТП
,
то
преднизолон
назначают
перорально
в
дозе
2
мг
/
кг
/
сут
с
последующим
снижением
до
дозы
,
несколько
превышающей
первоначальную
.
При
стероидрезистентном
отторжении
показана
нефробиопсия
(
если
они
ранее
не
была
произведена
).
Дальнейшее
лечение
основано
на
результатах
гистологического
исследования
(
АТГ
и
др
.).
В
последующем
пациента
необхо
-
димо
перевести
на
более
мощную
иммуносупрессию
(
например
,
заменить
ЦСА
на
такролимус
или
азатиоприн
на
ММФ
)
под
контролем
вирусологических
исследований
(
ЦМВ
,
ЭБВ
).
Хроническая
трансплантационная
нефропатия
(
ХТН
),
потеря
трансплантата
Термину
ХТН
(Chronic
а
llograft nephropathy; CAN)
сегодня
явно
отдается
пред
-
почтение
.
Его
часто
используют
наряду
с
терминами
«
хроническая
дисфункция
трансплантата
»
или
«
хроническое
отторжение
трансплантата
»
в
случаях
нарушения
функции
почек
в
сроки
не
ранее
чем
через
3
месяца
после
T
П
.
Факторами
риска
ХТН
янляютси
нреь
чонныН
возраст
донора
,
отказ
от
препаратов
,
длительное
время
ишемии
.
ХТН
включает
в
себя
множество
состояний
иммунной
и
неиммунной
природы
,
ведущих
к
нарушению
функции
почки
.
К
ним
относятся
хроническое
отторжение
(
что
бы
это
не
означало
),
циклоспориновая
токсичность
,
сосудистые
изменения
или
их
сочетание
(
патогистология
,
см
главу
7).
Некоторые
авторы
к
ХТН
также
относят
возврат
первичного
почечного
заболевания
,
пиелонефрит
с
или
без
рефлюкса
,
de novo
гломерулонефрит
(
чаще
мембранозный
),
инфекции
(
Polyoma
virus)
и
др
.
ХТН
является
наиболее
частой
причиной
потери
почки
.
Мерами
по
снижению
уровня
прогрессирования
почечного
поражения
являются
замена
азатиоприна
на
ММФ
,
тщательный
контроль
гипертензии
,
миннмизация
доз
ЦСА
или
такролимуса
,
оптимальная
диета
.
Потеря
трансплантата
.
Отсутствие
функции
трансплантата
не
является
показанием
к
его
удалению
.
Отмену
иммуносупрессивной
терапии
производят
очень
осторожно
.
Мы
сначала
в
течение
1
недели
постепенно
отменяем
антиметаболиты
(
азатиоприн
,
ММФ
);
далее
,
в
течение
15
дней
,
снижаем
дозу
и
отменяем
ЦСА
или
такролимус
,
и
только
на
заключительном
этапе
начинаем
снижение
дозы
кортикоидов
до
10
мг
/1,73
м
2
/
сут
.
Эту
дозу
пациент
получает
в
течение
3-
х
месяцев
с
последующим
очень
медленным
снижением
до
полной
отмены
Инфекции
Основными
осложнениями
иммуносупрессивной
терапии
чаще
являются
вирусные
инфекции
,
реже
—
бактериальные
,
грибковые
и
паразитарные
инфекции
.
Вирусные
инфекции
Цитомегаловирусная
(
ЦМВ
)
инфекция
является
самым
частым
инфекционным
процессом
после
ТП
как
у
детей
,
так
и
у
взрослых
.
Большинство
людей
в
мире
являются
носителями
ЦМВ
(
серопозитивны
).
Вероятность
инфицирования
увеличивается
с
возрастом
.
Тем
не
менее
серьезное
заболевание
развивается
только
в
случае
существенного
снижения
иммунитета
(
иммуносупрессия
,
СПИД
и
др
.).
Заболеваемость
ЦМВ
зависит
от
интенсивности
иммуносупрессии
.
Распространенность
и
тяжесть
заболевания
после
ТП
зависят
от
наличия
или
отсутствия
антител
у
реципиента
и
донора
.
Наиболее
подвержены
заболеванию
серонегативные
лица
(
часто
дети
),
получившие
почку
от
серопозитивного
донора
(
ч асто
взрослого
).
Заболеваемость
в
этой
группе
достигает
75%.
Необходимо
различать
ЦМВ
-
инфекцию
от
ЦМВ
-
заболевания
.
Клинически
заболевание
проявляется
повышением
температуры
,
миалгией
,
гриппоподобными
симптомами
,
цитопенией
,
повышением
уровня
печеночных
ферментов
,
снижением
почечных
функций
,
поражением
легких
и
желудочно
-
кишечного
тракта
.
Диагноз
ставится
на
основании
клинической
симптоматики
и
лабораторного
обнаружения
ЦМВ
.
Наиболее
чувствительными
являются
метод
ПЦР
и
обнаружение
рр
65
антигенемии
,
которые
позволяют
диагностировать
активацию
инфекции
задолго
до
развития
заболевания
.
PDF created with pdfFactory trial version
Терапия
заключается
в
назначении
ганцикловира
,
который
в
большинстве
случаев
высокоэффективен
.
Продолжительность
терапии
обычно
составляет
21
день
,
доза
зависит
от
функции
почки
(
см
.
славу
22.5).
Побочным
действием
,
ограничивающим
применение
ганцикиовира
,
является
лейкопения
.
Во
многих
центрах
препарат
применяют
профилактически
,
особенно
в
случаях
пересадки
почки
от
серопозитивного
донора
серонегативному
(D+/R-).
Профилактика
может
отсрочить
естественное
развитие
ЦМВ
-
инфекции
,
которая
может
про
-
явиться
значительно
позже
ожидаемого
.
Инфекция
,
вызванная
вирусом
Эпштейна
—
Барра
(
ЭБВ
),
наблюдается
у
20-
30%
пациентов
после
ТП
.
Ее
этиологическую
роль
во
многих
случаях
сложно
определить
,
поскольку
многие
клинические
проявления
типа
инфекционного
мононуклеоза
или
гепатита
также
могут
быть
вызваны
ЦМВ
.
Однако
диагностика
ЭБВ
важна
,
поскольку
он
ответственен
за
весьма
опасный
лимфопролиферативный
синдром
(
см
.
ниже
).
Титр
антител
к
ранним
антигенам
(IgG
ЕА
)
коррелирует
с
тяжестью
заболевания
и
является
наиболее
надежным
индикатором
инфекции
.
Вирус
ветряной
оспы
(Varicella-Zoster).
У
детей
,
получающих
иммуносуп
-
рессивную
терапию
,
это
заболевание
принимает
очень
тяжелое
течение
,
которое
может
закончиться
смертью
.
Группу
особого
риска
составляют
невакцинированные
дети
,
которые
не
переносили
ветряную
оспу
.
Пассивная
иммунизация
специфическим
гамма
-
глобулином
эффективна
лишь
в
первые
10
дней
после
контакта
с
больными
ветряной
оспой
или
опоясывающим
лишаем
.
Лечение
проводят
ацикловиром
в
дозе
500
мг
/
м
2
каждые
8
ч
в
течение
8-10
дней
.
В
случае
почечной
недостаточности
дозу
соответственно
уменьшают
.
Н
erpes simplex.
Профилактического
лечения
не
проводят
.
Терапия
заключается
в
местной
обработке
везикул
ацикловиром
.
В
тяжелых
случаях
препарат
назначают
внутривенно
.
Полиома
(
ВК
)
вирус
является
одной
из
частых
причин
хронического
нарушения
функции
почек
.
Диагноз
ставят
на
основании
обнаружения
клеток
Decoy
в
моче
,
методом
гибридизации
in situ,
и
с
помощью
нефробиопсии
(
рис
. 7.5.14,
см
.
вклейку
).
Парвовирус
является
одной
из
частых
причин
персистирующей
анемии
.
Диагноз
ставят
на
основании
серологических
исследований
или
методом
ПЦР
.
Бактериальная
инфекция
На
фоне
иммуносупрессии
бактериальная
инфекция
может
не
сопровождаться
повышением
температуры
тела
.
Непосредственно
после
операции
возможно
инфицирование
раны
.
В
последующем
ребенок
может
иметь
любую
бактериальную
инфекцию
вплоть
до
сепсиса
.
Пиелонефрит
трансплантата
может
привести
к
транзиторному
снижению
функции
почки
.
Его
лечение
проводят
цефалоспоринами
III
поколения
.
Асимптоматическая
бактериурия
требует
пероральной
терапии
антибиотиками
.
Грибковые
инфекции
(Candida, Aspergillus).
Факторами
риска
грибковых
инфекций
являются
антибиотики
широкого
спектра
действия
на
фоне
иммуносупрессии
.
Терапевтическими
препаратами
выбора
являются
амфотерицин
В
,
флюканозол
,
дозировку
которых
рассчитывают
в
соответствии
в
функцией
почки
.
Паразитарная
инфекция
.
Пневмоцистная
пневмония
отмечается
редко
.
Во
многих
центрах
проводят
профилактику
бактримом
.
Изолированная
лихорадка
Госпитализация
на
24-48
ч
.
Наиболее
вероятными
являются
инфекции
или
отторжение
.
Проводят
тщательное
физикальное
обследование
.
Лабораторные
исследования
:
креатинин
и
мочевина
сыворотки
крови
(
отторжение
?),
С
-
реактивный
белок
,
микробиологическое
исследование
крови
,
лейкоциты
(
бактериальная
инфекция
/
сепсис
?),
сывороточные
трансаминазы
(
часто
повышены
при
ЦМВ
),
микробиологическое
исследование
мочи
(
ИМС
).
Инструментальные
исследования
:
УЗИ
трансплантата
,
рентгенография
грудной
клетки
.
Симптоматическое
лечение
:
парацетамол
,
в
тяжелых
случаях
ибупрофен
под
контролем
функции
почки
.
Следует
избегать
применения
аспирина
и
НСПВП
.
Другие
осложнения
В
основном
это
инфекции
или
новообразования
,
которые
являются
результатом
длительной
иммуносупрессии
.
Осложнения
также
могут
быть
обусловлены
первичным
почечным
заболеванием
(
возврат
,
см
.
табл
. 10.1.3
)
и
длительным
течением
ХПН
(
изменение
костей
,
нарушения
роста
и
развития
,
патология
сердечно
-
сосудистой
системы
и
др
.;
см
.
главу
22).
Психосоциальные
проблемы
обсуждены
в
главе
26.
Возврат
первичного
почечного
заболевания
Частота
рецидива
первичного
почечного
заболевания
и
его
влияние
на
выжи
-
ваемоеть
трансплантата
представлены
в
табл
.
10.1.3
.
Возвратные
первичные
заболевания
ответственны
за
потерю
почки
в
6,9%
случаев
.
Чаще
это
ФСГС
,
типический
ГУС
и
мембранопролиферативный
ГН
.
Эти
заболевания
могут
потребовать
определенных
терапевтических
вмешательств
до
и
после
T
П
,
направленных
на
уменьшение
риска
потери
почки
в
результате
рецидива
.
Для
предотвращения
возвратного
оксалоза
при
первичной
гипероксалурии
типа
I
обычно
проводят
сочетанную
пересадку
печени
и
почки
.
Наиболее
частой
клинической
проблемой
является
возвратный
ФСГС
,
проявляющийся
ранней
массивной
протеинурией
.
Риск
его
развития
наиболее
высок
у
детей
с
негенетическими
формами
заболевания
,
имеющими
злокачественное
течение
(
длительность
до
тХПН
<3
лет
).
В
этих
случаях
как
с
профилактической
,
так
и
с
лечебной
целью
мы
назначаем
ЦСА
в
дозе
до
200
мг
/
м
2
/
сут
,
поддерживая
ее
концентрацию
в
крови
в
пределах
250-300
мг
/
л
в
течение
1
месяца
.
Одновременно
,
назначаем
кортикостероиды
в
дозе
30
мг
/
м
2
х
2.
Предлагается
также
проведение
плазмафереза
с
замещением
объема
4%
альбумином
с
частотой
10
сеансов
за
15
дней
и
,
далее
, 1
сеанс
в
неделю
в
течение
последующих
2
месяцев
.
Гипертензия
В
течение
первого
года
после
ТП
более
80%
детей
нуждаются
в
гипотензивной
терапии
.
В
дальнейшем
гипертензия
сохраняется
у
50%
пациентов
.
Причины
гипертензии
многообразны
.
К
ним
относятся
сосудистые
поражения
при
ХТН
PDF created with pdfFactory trial version
(
наиболее
частая
причина
),
стеноз
почечной
артерии
,
секреция
ренина
собственной
почкой
(
необходимо
обсудить
возможность
односторонней
или
двусторонней
нефрэктомии
),
терапия
кортикостероиднми
и
ЦСА
и
их
сочета
-
ние
.
Для
уточнения
причины
проводят
УЗИ
и
допплерографию
.
Назначают
блокаторы
кальциевых
каналов
(
никардипин
внутривенно
либо
амлодипин
перорально
).
Мри
недостаточности
этой
терапии
присоединяют
ингибиторы
АПФ
.
Во
всех
случаях
следует
избегать
резкого
снижения
давления
в
течение
первых
24-48
ч
,
которое
может
привести
к
нарушению
гемодинамики
транс
плантата
.
Опухоли
В
среднем
риск
развития
опухолей
у
пациентов
после
ТП
в
10
раз
выше
,
чем
в
общей
популяции
.
В
отличие
от
посттрансплантационного
лимфопролиферативного
заболевания
(
ПТЛЗ
) (
см
.
ниже
),
которое
развивается
в
ранние
сроки
после
ТП
,
многие
другие
новообразования
отмечаются
позже
,
через
10 15
лет
т
.
е
.
у
подростков
и
молодых
взрослых
.
Риск
увеличивается
при
использовании
мощных
иммуносупрессивных
препаратов
.
Наиболее
часто
отмечается
немеланомный
рак
кожи
,
который
составляет
20%
от
всех
опухолей
.
Об
этом
пациенты
должны
быть
информированы
.
Кожу
следует
обследовать
,
по
меньшей
мере
, 1
раз
в
году
.
ПТЛЗ
наблюдается
у
1-10%
пациентов
после
ТП
и
составляет
более
половины
всех
посттрансплантационных
опухолей
у
детей
.
Частота
встречаемости
напрямую
связана
с
интенсивностью
иммуносупрессивной
терапии
.
Заболевание
вызывает
онкогенный
ЭБВ
.
К
клиническим
проявлениям
относятся
повышение
температуры
,
ухудшение
общего
состояния
,
увеличение
глубоких
и
поверхностных
лимфатических
узлов
,
гепатоспленомегалия
.
Лабораторными
признаками
являются
повышение
уровня
лактатдегидрогеназы
,
метаболический
лактатный
ацидоз
,
определение
ДНК
ЭБВ
методом
ПЦР
в
плазме
крови
.
УЗИ
может
выявить
увеличение
глубоких
лимфатических
узлов
и
опухолевидные
образования
в
трансплантате
.
Терапия
заключается
в
отмене
иммуносупрессивных
препаратов
(
кроме
преднизолона
,
дозу
которого
следует
повысить
вдвое
)
и
назначении
ганцикло
-
вира
по
меньшей
мере
в
течение
4
месяцев
.
Необходимо
наблюдение
ребенка
совместно
с
онкологом
.
Несоблюдение
предписаний
(
некомплаентность
; non-compliance)
и
перевод
под
наблюдение
в
центр
для
взрослых
(
см
.
главу
26)
Некомплаентность
,
например
,
отказ
от
регулярного
приема
препаратов
,
явля
-
етея
одной
из
основных
причин
отторжения
и
потери
почки
у
подростков
.
К
психологическим
факторам
,
приводящим
к
некомплаентности
,
относятся
недостаточная
поддержка
пациента
со
стороны
семьи
,
психосоциальных
служб
,
низкое
самосознание
и
способность
к
познанию
или
прямой
отказ
.
Очень
важно
раннее
предотвращение
этой
проблемы
,
для
чего
многие
центры
разработали
интенсивные
программы
(
см
.
главу
26).
Разное
Косметические
проблемы
могут
быть
достаточно
серьезными
,
особенно
в
первые
месяцы
после
трансплантации
,
и
в
отдельных
случаях
явиться
основой
некомплаентности
.
Основными
из
ник
валяются
синдром
Кушинга
,
угри
,
гипертрихоз
,
гиперплазия
десен
(
ЦСА
),
бородавки
.
Сахарный
диабет
.
Риск
развития
сахарного
диабета
в
основном
повышается
в
результате
применения
стероидов
и
такролимуса
.
Это
состояние
обычно
обратимо
после
смены
препаратов
.
Поскольку
глюкозурия
может
быть
результатом
почечного
канальцевого
поражения
,
для
диагностики
сахарного
диабета
важно
регулярное
определение
глюкозы
крови
.
Почечные
камни
являются
достаточно
редким
осложнением
и
чаще
образуется
после
наложения
нерассасывающихся
швов
на
мочевых
путях
.
Отставание
роста
и
костные
изменения
зависят
от
состояния
ребенка
и
момент
ТП
и
функции
пересаженной
почки
.
Обычно
после
ТП
происходит
значительное
ускорение
и
нормализация
роста
и
физического
развития
.
Дальнейшее
наблюдение
В
отличие
от
других
успешных
операций
,
оценка
результатов
ТП
у
детей
требует
длительного
(
пожизненного
)
и
тщательного
наблюдения
специалистов
.
Обычно
дети
нуждаются
в
более
частых
обследованиях
,
чем
взрослые
.
Частота
обследований
после
выписки
из
стационара
зависит
от
клинического
состоянии
ребенка
.
Ниже
приведена
табл
. 25.7
с
ориентировочной
частотой
обследований
.
Таблица
25.7.
Сроки
после
ТП
и
частота
обследования
Сроки
после
ТП
Частота
посещений
После
выписки
-1
месяц
3
раз
в
неделю
1-2
месяца
2
раз
в
неделю
2-6
месяцев
1
раз
в
неделю
6-12
месяцев
2-3
раза
в
месяц
12-24
месяцев
1-2
раза
в
месяц
>24
месяца
1
раз
в
2
месяца
Необходимо
провести
физикальное
обследование
(
отеки
,
АД
и
др
.),
анализ
мочи
,
анализ
крови
на
гемоглобин
,
лейкоциты
,
мочевину
,
глюкозу
(
при
глюкозурии
и
у
пациентов
,
получающих
такролимус
),
общий
белок
,
креатинин
,
электролиты
,
Са
,
Р
,
С
-
реактивный
белок
,
концентрацию
ЦСА
(
такролимуса
).
К
дополнительным
исследованиям
относятся
УЗИ
,
ЦМВ
,
ЭБВ
(
ПЦР
)
в
первые
месяцы
после
ТП
,
определение
уровней
ферментов
печени
,
лактатдегидрогеназы
,
билирубина
,
магния
,
электроыорез
сывороточных
протеинов
,
холестерин
,
триглицериды
.
Необходимо
измерить
вес
и
рост
и
оценить
половое
развитиекаждые
3
месяца
.
По
показаниям
проводят
кардиологические
,
офтальмологическое
(
катаракта
),
дерматологическое
и
др
.
обследования
.
В
некоторых
центрах
через
несколько
месяцев
после
операции
проводят
протокольную
PDF created with pdfFactory trial version
биопсию
трансплантата
.
Дети
должны
избегать
прямых
солнечных
лучей
,
необходим
тщательный
туалет
рта
(
чистить
зубы
не
менее
2
раз
в
день
).
Физическая
активность
не
должна
быть
ограничена
.
Во
вногих
центрах
провоит
ежегодную
вакцинацию
против
гриппа
.
Живые
вакцины
противопоказаны
.
Заключение
Трансплантация
почки
у
детей
сегодня
является
стандартным
вариантом
заместительной
почечной
терапии
,
которая
требует
мультидисциплинарного
подхода
.
Это
очень
эффективный
вид
лечения
,
который
впрочем
,
не
лишен
различных
осложнений
и
стрессовых
ситуаций
.
Несмотря
на
большие
достижения
фундаментальной
медицины
,
многие
проблемы
пока
остаются
нерешенными
.
Хорошая
хирургическая
операция
,
которая
длится
всего
несколько
часов
,
закладывает
основу
,
однако
далеко
недостаточно
для
обеспечения
успеха
.
Не
менее
важным
является
правильное
длительное
(
в
течение
многих
лет
)
медицинское
наблюдение
.
Литература
1.
NARPTS report 2006.https://web.emmes.com/study/ped/annlrept2006.pdf
et
Smith JM, Stablein D.M., Munoz R.,Hebert D., MacDonald R.A. Pediatr
Transplant,2007; 11: 366-73.
2.
Pape L., Ehrich J.H.H.,Zivicnjak M.et al.
Growth in children after kidney
transplantation with living related donor graft or cadaveric graft. Lancet 2005;
366: 151-3.
3.
Smith J.M., Ho P.L., Mc Donald R.A. et al.
Renal transplant outcomes in
adolescents: a report of the North American Pediatric Renal Transplant
Cooperative Study. Pediatr Transplant 2002; 6: 493-9.
4.
Broyer M., Guest G., Gagnadoux M.F.,
Beurton D. Hypertension following renal
transplantation in children. Pediatr. Nephrol 1987; 1: 16-21.
5.
Ibrahim H. et al.
Long-term consequences of kidney donation. N Engl J Med
2009; 360: 459-69.
6.
Davis C.L.
Evalution of the living kidney donor: current perspectives. Am J
Kidney Dis 2004; 43: 508-30.
7.
Pirson Y., Cochat P.,Goffin E.
Treatment of patients with hereditary and congenital
disorders. In: Jacobs C, Editor. Optimal treatment strategies in end-stage renal
failure. Oxford: Oxford University Press; 2002: 205-28.
8.
Cochat P.
,
Hubert D.
Demographics of pediatric renal transplantation. In:
Comprehensive Pediatric Nephrology, eds. DF Geary, F Schaefer. Mosby-
Elsevier, Philadelphia, USA,2008, chapter 58,pp.895-904.
PDF created with pdfFactory trial version
