ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 19.11.2021
Просмотров: 3101
Скачиваний: 169
способствует
ограничению
процесса
реабсорбции
и
увеличению
степени
ультрафильтрации
и
эффективности
диализа
.
Адекватность
ПД
.
Оценка
адекватности
НИПД
проводится
по
показателю
недельного
KT/V(> 2,2)
и
недельного
клиренса
креатинина
в
пересчете
на
стандартную
поверхность
тела
(> 66).
Бесплатный
доступ
к
калькулятору
адекватности
диализа
можно
получить
на
странице
Осложнения
и
перитонит
.
Осложнения
аналогичны
таковым
при
остром
ПД
.
Инфекция
выходного
отверстия
,
туннеля
и
перитонит
являются
основными
проблемами
.
Перитонит
определяет
возможность
продолжения
ПД
.
Профилактические
мероприятия
включают
правильное
введение
и
фиксацию
катетера
,
асептику
при
обращении
и
самое
главное
,
правильное
обучение
родителей
(
и
пациента
).
Инфекция
выходного
отверстия
проявляется
болью
,
покраснением
,
отеком
,
выделениями
,
образованием
корочки
.
Необходимо
провести
бактериологическое
исследование
мазка
,
однако
до
получения
результатов
,
необходимо
начать
эмпирическую
терапию
антибиотиком
,
к
которому
чувствителен
S.
aureus
(
а
в
отдельных
центрах
—
и
P.aeruginosa).
Первым
признаком
перитонита
является
помутнение
перитонеальной
жидкости
,
в
то
время
как
клинические
симптомы
,
такие
как
боль
а
животе
и
лихорадка
,
обычно
в
начале
отсутствуют
.
Определение
более
100
лейкоцитов
в
1
мкл
перитонеальной
жидкости
,
из
которых
>
50%
нейтрофилы
,
высокоспецифично
для
перитонита
.
Возбудителями
в
40-50%
случаях
являются
грамположительные
микроорганизмы
(
в
основном
S.
epidermidis,
другие
коагула
за
-
отрицательные
штаммы
стафилококка
и
S.
aureus).
Грамнегативные
микроорганизмы
(
Pseudomonas, Klebsiella
spp.,
Е
. coli
и
другие
)
определяются
в
20-
30%
случаев
.
В
30%
случаев
сливная
жидкость
бывает
стерильной
.
Эозинофильный
(
аллергический
,
неинфекционный
)
перитонит
(>50%
эозинофилов
в
стерильной
жидкости
)
обычно
развивается
в
первые
несколько
дней
после
имплантации
катетера
или
смены
соединительной
системы
.
До
настоящего
времени
продолжаются
дискуссии
об
оптимальной
терапии
перитонита
.
Наибольшая
чувствительность
микроорганизмов
отмечается
к
эмпирической
терапии
цефалоспорином
I
поколения
(
цефазолин
500
мг
/
л
диализата
на
первый
цикл
,
далее
— 125
мг
/
л
)
в
комбинации
с
аминогликози
-
дом
(
гентамицин
40
мг
/
л
на
первый
цикл
,
далее
6
мг
/
л
).
Интраперитонеальнальная
антибактериальная
терапия
назначается
на
14
дней
в
сочетании
с
пероральным
нистатином
для
предотвращения
грибкового
перитонита
.
При
резистентных
формах
инфекционного
перитонита
необходимо
исключить
грибковую
инфекцию
и
перфорацию
кишечника
.
При
этом
обычно
катетер
удаляется
.
Обучение
ПД
и
инструкции
для
родителей
/
опекунов
.
Для
обеспечения
дли
-
тельного
ПД
необходимо
соответствующее
профессиональное
обучение
родите
-
лей
(
пациентов
)
со
стороны
доктора
и
медсестер
.
Для
обеспечения
взаимозаме
няемости
по
возможности
должны
быть
обучены
оба
родителя
.
Теоретическое
обучение
включает
вопросы
почечной
функции
,
артериального
давления
,
исследования
водного
статуса
,
питания
пациента
,
принципов
диализа
и
ультрафильтрации
.
Проводятся
практические
тренировки
и
инструктаж
по
обеспечению
асептики
процедуры
ПД
,
назначению
препаратов
(
перорально
,
подкожно
),
зондовому
кормлению
,
измерению
артериального
давления
и
распознаванию
ранних
признаков
инфекции
в
области
стояния
катетера
и
перитонита
.
Желательно
посещение
жилья
пациента
еще
до
выписки
.
Это
позволит
не
только
оценить
социальное
состояние
семьи
,
но
и
упростит
решение
многих
практических
вопросов
6
например
касающихся
источника
электричества
,
воды
,
гигиены
,
а
также
места
хранения
пакетов
с
диализными
растворами
и
медикаментов
.
Длительное
наблюдение
.
Регулярные
амбулаторные
посещения
доктора
и
медсестры
проводятся
1
раз
в
месяц
.
При
этом
определяется
клиническое
состониие
пациента
,
рост
,
состояние
питания
,
состояние
катетера
,
уровень
ультрафильтрации
и
биохимические
параметры
.
Другие
члены
персонала
,
психологи
,
учителя
,
социальные
работники
и
диетологи
приглашаются
при
необходимости
.
Анализ
диализата
проводится
каждые
3
месяца
,
каждые
6
месяцем
заменяется
коннекторная
система
.
Некоторые
центры
рекомендуют
регулярно
1
раз
в
6
месяцев
проводить
тест
перитонеального
равновесия
,
измерять
внутрибрюшное
давление
и
рассчитывать
Kt/V,
тогда
как
в
других
центрах
эти
измереия
проводятся
только
при
необходимости
улучшения
показателей
адекватностей
ПД
у
отдельных
пациентов
.
Наряду
с
амбулаторным
посещением
,
регулярный
контакт
и
консультации
обеспечиваются
по
телефону
или
по
электронной
почте
.
Использование
аппарата
(
аппаратный
ПД
)
дает
возможность
передачи
данных
по
Интернету
.
Знание
и
навыки
опекунов
и
пациентов
регулярно
проверяются
и
при
необходимостиосвежаются
и
обновляются
.
Наконец
определяется
социальная
и
экономная
нагрузка
на
родителей
или
опекунов
с
целью
выявления
ранних
признаков
феномена
«
перегорания
» (burn-out),
который
может
существенно
повлиять
на
длительность
возможного
использования
метода
ПД
.
Гемодиализ
Принципы
перитонеального
диализа
и
гемодиализа
Принцип
.
Полупроницаеман
мембрана
дает
возможность
свободного
перемещения
воды
и
небольших
молекул
.
Жидкость
перемещается
благодаря
PDF created with pdfFactory trial version
диффузии
и
конвекции
.
Ультрафильтрация
достигается
с
помощью
градиента
давления
.
Основным
преимуществом
ГД
является
возможность
быстрого
удаления
уремических
токсинов
и
обеспечения
ультрафильтрации
,
а
также
прерывистость
проводимой
терапии
.
Для
проведения
ГД
требуются
хороший
сосудистый
доступ
и
антикоагуляция
,
а
также
высококачественное
техническое
оборудование
.
Технические
рекомендации
по
качеству
ГД
.
Угольная
фильтрация
и
обратный
осмос
обеспечивают
адекватность
воды
для
ГД
в
плане
биохимического
состава
и
отсутствия
контаминации
микроорганизмами
и
эндотоксинами
.
Верхняя
граница
нормы
бактериального
роста
в
диализате
<100
колонеформирующих
единиц
(
КФЕ
)/
мл
,
а
концентрации
эндотоксинов
— <0,25 EU/
мл
.
Содержание
алюминия
необходимо
измерять
ежегодно
.
Аппарат
гемодиализа
должен
иметь
контроль
объема
ультрафильтрации
и
возможность
обеспечения
одноигольного
,
так
и
двухигольного
диализа
.
К
дополнительным
опциям
относятся
индивидуальное
моделирование
режима
ультрафильтрации
и
концентрации
натрия
,
температурного
и
гематокритного
мониторинга
.
Выбор
диализата
и
линий
гемодиализа
проводится
с
учетом
биосовместимости
,
возможности
стерилизации
(
без
этиленоксида
)
и
необходимых
объемов
заполнения
крови
.
У
детей
в
основном
диализаторы
повторно
не
используются
.
Острый
гемодиализ
Основным
преимуществом
острого
ГД
является
возможность
быстрого
удалении
уремических
токсинов
и
обеспечения
большого
объема
ультрафильтрации
.
Недостатками
метода
являются
прерывистость
процедуры
,
необходимость
введения
центрального
венозного
катетера
,
невозможность
проведения
у
гемомодинамически
нестабильных
пациентов
.
Часто
существенной
преградой
к
проведению
ГД
является
отсутствие
опытного
(
обученного
)
сестринского
персонала
.
Катетеры
и
техника
установления
.
Острый
ГД
проводится
через
двух
или
однопросветный
катетер
достаточного
диаметра
для
достижения
тока
для
одногольчатого
диализа
.
Временные
нетуннельные
безманжеточные
катетеры
устанавливаются
в
подключичную
либо
во
внутреннюю
яремную
вену
.
Позиция
катетера
верифицируется
рентгенологически
.
У
крайне
тяжелых
больных
единственно
возможным
местом
локализации
может
быть
бедренная
вена
.
Диаметр
и
тип
катетера
(
например
Medcomp©
или
Gamcath©)
зависят
от
размеров
пациента
: 7
Fr(
френч
)
х
10 (20)
см
—
детей
первых
месяцев
жизни
;
о
9 Fr
х
20
см
при
весе
10-40
кг
; 11 Fr
х
20
см
при
весе
> 40
кг
.
Режим
острого
ГД
и
практические
аспекты
.
Выбор
кровопроводящей
системы
и
диализатора
зависит
от
экстракорпорального
объема
,
который
не
должен
превышать
10%
от
циркулирующей
крови
(
приблизительно
70
мл
/
кг
).
Поверхность
диализатора
должна
быть
в
пределах
60-100%
поверхности
тела
пациента
.
Рекомендуются
синтетические
мембраны
(
полисульфон
)
с
клиренсом
мочевины
3-5
мл
/
кг
в
минуту
.
Предварительное
заполнение
(priining)
линий
обычно
проводится
изотоническим
раствором
хлорида
натрия
,
однако
у
малсньких
детей
,
анемичных
и
гемодинамически
нестабильных
пациентов
может
быть
необходимость
н
использовании
крови
или
альбумина
.
Первый
сеанс
гемодиализа
обычно
длится
2-3
ч
и
проводится
со
скоростью
тока
крови
(
клиренс
мочевины
)
в
3
мл
/
кг
веса
в
минуту
.
В
отдельны
»
случаях
диализ
может
быть
проведен
дважды
в
один
и
тот
же
день
(
синдром
лизиса
опухоли
,
интоксикации
).
Стандартное
время
для
последующих
сенисов
сос
-
тавляет
4
ч
;
поток
крови
увеличивают
до
6-8
мл
/
кг
в
минуту
.
Целевой
уровень
ультрафильтрации
зависит
от
водного
статуса
пациента
.
Повторные
сеансы
ультрафильтрации
(
без
диализа
)
могут
быть
показаны
при
выраженной
гипергидратации
.
Профилирование
натрия
при
остром
ГД
проводится
редко
.
Необходим
тщательный
мониторинг
на
предмет
гипотензии
и
гиповолемии
При
симптоматической
гипотензии
ультрафильтрацию
прекращают
,
быстро
вводятт
изотонический
раствор
хлорида
натрия
(10
мл
/
кг
)
до
нормализации
АД
.
Дизэквилибриум
-
синдром
у
детей
отмечается
редко
.
ГД
проводится
ежедневно
до
полной
стабилизации
состояния
пациента
,
позволяющей
перейтина
режим
3
сеанса
в
неделю
.
Фиксация
и
перевязка
места
выхода
катетера
проводятся
при
каждом
сеансе
ГД
.
Место
выхода
протирается
изотоническим
раствором
хлорида
натрия
,
область
вокруг
смазывается
местным
дезинфектантом
(
например
,
хлоргексидином
и
др
.)
и
покрывается
полиуретановой
прозрачной
пленкой
(
например
, Obsite IV 3000, 10
х
12
см
; SmithandNephew).
Стандартный
диализат
содержит
фиксированное
количество
натрия
(140
ммол
/
л
),
кальция
(1,25-1,5
ммоль
/
л
),
бикарбоната
(35
ммоль
/
л
)
и
глюклзы
(6-11
ммоль
/
л
),
в
то
время
как
концентрация
калия
(
минимум
1
ммоль
/
л
подбирается
индивидуально
.
Стандартная
скорость
тока
диализата
составляет
500
мл
/
мин
при
температуре
37,0°
С
.
Антикоагуляция
обычно
проводится
гепарином
(
доза
насыщения
50
Ед
/
кг
;
поддерживающая
доза
30
Ед
/
кг
в
час
).
Дозу
гепарина
уменьшают
вдвое
при
проведении
первого
ГД
сразу
после
установления
катетера
и
у
пациентов
с
нарушением
свертывания
(
например
,
тромбоцитопения
,
септицемия
).
После
сеанса
ГД
катетер
промывается
изотоническим
физиологическим
раствором
хлорида
натрия
,
мертвое
пространство
катетера
заполняется
гепарином
(1000-5000
Ед
/
мл
)
в
объеме
,
указанном
на
катетере
Осложнения
.
Основными
осложнениями
острого
ГД
,
осуществляемого
через
центральный
венозный
катетер
,
являются
недостаточный
поток
крови
,
закупорка
,
перегиб
,
выскальзывание
катетера
и
инфекции
.
В
случае
недостаточного
потока
в
первую
очередь
необходимо
изменить
положение
пациента
либо
обратно
подключить
артериальный
и
венозный
концы
.
Следующим
шагом
вводят
урокиназу
(5000
Ед
/
мл
на
30
мин
в
каждый
просвет
),
что
может
восстановлении
в
случае
предположительного
тромбоза
.
Инфицирование
катетера
и
бактериемия
обычно
происходят
коагулаза
-
позитивными
или
коагулаза
-
негативными
стафилококками
,
в
первую
очередь
S.
aureus
и
S.
epidermidis
—
соответственно
.
Характерными
симптомами
этого
состояния
являются
лихорадка
и
озноб
.
При
этом
рекомендуется
эмпирическая
терапия
ванкомицином
в
сочетании
либо
с
аминогликозидами
,
либо
с
рифампицином
.
Хронический
гемодиализ
Основное
преимущество
хронического
ГД
заключается
в
его
прерывистом
режиме
(3
раза
в
неделю
),
а
также
минимальном
влиянии
артериовенозной
фистулы
на
общий
PDF created with pdfFactory trial version
облик
пациента
и
его
физическую
активность
.
Хронический
ГД
у
детей
обычно
проводится
в
гемодиализном
центре
,
что
обусловливает
следующие
преимущестна
:
1)
нагрузка
в
основном
лежит
на
больничном
персонале
, 2)
имеется
возможность
регулярного
контроля
за
соблюдением
рекомендаций
, 3)
препараты
могут
вводиться
внутривенно
во
время
сеанса
ГД
(
железо
,
аналоги
витамина
D,
эритропоэтин
), 4)
возможно
совмещение
процедуры
ГД
с
занятиями
с
учителями
центра
.
Медицинскими
противопоказаниями
к
хроническому
ГД
являются
тяжелые
формы
сердечных
заболеваний
,
тромбофилия
,
проблемы
сосудистого
доступа
.
Артериовенозная
фистула
.
Эндогенная
нативная
артериовенозная
фистула
(
АВФ
,
типа
Cimino)
является
предпочтительным
доступом
для
длительного
хронического
ГД
у
детей
старшего
возраста
и
подростков
.
При
возможности
АВФ
формируется
без
использования
синтетического
протеза
(
политетрафлюороэтилен
:PTFE)
или
стента
.
Нижний
возрастной
предел
для
наложения
АВФ
зависит
от
опыта
сосудистого
хирурга
и
медицинских
сестер
,
работающих
с
ней
.
Предпочтительной
областью
формирования
АВФ
является
предплечье
,
альтернативой
является
локоть
не
доминирующей
руки
.
Желательно
обеспечение
тока
крови
> 650
мл
/
мин
на
1,73
м
2
.
При
планировании
АВФ
следует
избегать
пуцитирования
вен
соответствующей
руки
.
После
наложения
АВФ
необходим
клинический
контроль
(
осмотр
,
аускультация
)
и
допплерографический
контроль
с
целью
выявления
возможного
стеноза
до
развития
полного
тромбоза
фистулы
.
Первые
пункции
проводятся
иглой
17-G(
гейдж
)
с
переходом
у
детей
более
старшего
возраста
на
иглы
16—14-G.
У
маленьких
детей
следует
учитывать
следующие
аспекты
: 1)
формирование
фистулы
требует
времени
,
иногда
нескольких
месяцев
; 2)
обычно
проводится
одноигольный
диализ
; 3)
нельзя
не
учитывать
боль
при
пунктировании
АВФ
,
которая
может
быть
уменьшена
с
помощью
местных
анестетиков
(
например
,
крем
Emla©).
Центральный
венозный
катетер
.
У
маленьких
детей
хронический
ГД
осуществляется
с
помощью
туннельного
манжеточного
двухпросветного
катетера
,
установленного
в
подключичную
либо
внутреннюю
яремную
вену
.
Тип
катетера
зависит
от
размеров
пациента
: < 25
кг
— 8 Fr(
например
, Medcomp©);25-40
кг
— 12
Fr (Gamcath©); > 40
кг
— 13,5 Fr (Mahurkar©).
Для
предотвращения
инфекции
перегиба
или
выскальзывания
необходимы
адекватная
обработка
места
входа
,
фиксирование
и
закрытие
катетера
.
Режим
хронического
ГД
и
практические
аспекты
.
Назначение
(
предписа
-
ние
),
выполнение
и
мониторинг
хронического
ГД
не
отличаются
от
таковых
при
остром
ГД
.
Поверхность
диализатора
соответствует
100%
поверхности
тела
пациента
.
Температура
диализата
поддерживается
в
пределах
36,0-36,5
С
.
Обычно
процедура
ГД
длительностью
в
4
ч
проводится
3
раза
в
неделю
.
У
детей
с
частично
сохранной
остаточной
функцией
почек
(
в
особенности
при
неолигурической
тХПН
в
результате
врожденных
аномалий
развития
мочевой
системы
)
возможно
укорочение
продолжительности
сеансов
либо
их
проведение
2
раза
в
неделю
.
Первые
сеансы
проводят
со
скоростью
потока
крови
3
мл
/
кг
в
минуту
с
последующим
увеличением
до
7-10
мл
/
кг
в
минуту
(
или
150-200
мл
/
м
2
н
минуту
).
В
течение
первых
3
месяцев
используют
фильтры
низкой
проницаемости
(Low-flux)
при
скорости
потока
диализата
500
мл
/
мин
.
Далее
возможен
переход
на
фильтры
повышенной
проницаемости
(llinhflux),
а
также
увеличение
скорости
потока
диализата
до
800
мл
/
мин
(
с
целью
антикоагуляции
используются
либо
стандартный
гепарин
(
доза
насыщения
и
поддержки
см
.
выше
)
либо
низкомолекулярный
гепарин
(
например
,
enoxaparin (Clexane©):
в
виде
болюса
в
начале
сеанса
ГД
в
дозе
1
мг
/
кг
внутривенно
).
Гепариновая
тромбоцитопения
редкое
явление
у
детей
.
Уровень
ультрафильтрации
не
должен
превышать
2%
от
массы
тела
в
час
или
5-10%
в
течение
полной
процедуры
.
У
растущего
ребенка
«
сухой
»
вес
требует
постоянной
проверки
.
Для
этого
предложени
различные
методы
,
такие
как
биоэлектрический
импедансный
анализ
эхографическое
определение
диаметра
нижней
полой
вены
.
Тем
не
менее
клинические
методы
в
сочетании
с
опытом
остаются
основными
критериями
определения
степени
гидратации
.
Осложнения
.
Основным
осложнением
,
сопряженным
с
пункцией
АВФ
является
образование
гематомы
и
тромбоз
,
ведущие
к
стенозу
анастомоза
или
отводящей
вены
.
Тромбоз
и
стеноз
могут
быть
благополучно
ликвидированы
с
помощью
чрескожной
транслюминальной
ангиопластики
,
однако
не
исклю
-
чается
необходимость
открытого
хирургического
вмешательства
.
Технические
и
медицинские
осложнения
,
связанные
с
перманентным
катетером
,
аналогичны
таковым
,
характерным
для
временного
(
см
.
выше
).
Главным
образом
это
бактериемия
,
являющаяся
основной
причиной
укорочения
длительности
использования
доступа
.
A
декватность
ГД
.
Необходимо
поддержать
минимальное
значение
Kt/V
мочевины
1,2-1,4
или
степени
уменьшения
мочевины
(
мочевина
до
ГД
—
мочевина
после
ГД
/
мочевина
до
ГД
х
100%) >65%
на
1
сеанс
(
см
Ежедневный
или
ночной
ГД
значительно
оптимизирует
дозу
ГД
,
однако
он
практически
невыполним
из
-
за
финансовых
ограничений
и
необходимых
человеческих
ресурсов
.
Продленная
(
непрерывная
)
гемофильтрация
Продленная
(
непрерывная
)
вено
-
венозная
гемофильтрация
(
ПВВГФ
— CVV
Н
)
или
гемодиафильтрация
(
ПВВГДФ
— CVVHDF)
являются
методами
выбора
у
критически
больных
пациентов
или
при
гемодинамической
нестабильности
в
условиях
неонатального
или
детского
отделений
интенсивной
терапии
.
По
мере
улучшения
гемодинамики
ребенок
может
быть
переведен
на
прерывистый
ГД
.
Принцип
гемофильтрации
заключается
в
удалении
больших
объемом
жидкости
(
фильтрата
)
и
замещении
раствором
электролитов
.
Путем
подключения
дополнительного
контура
гемодиализа
,
очищение
низко
-
и
среднемолекулярных
растворенных
веществ
может
быть
доведено
до
максимума
.
При
ПВВГДФ
в
качестве
диализата
используются
дополнительные
пакеты
заместительной
жидкости
.
Необходим
хороший
венозный
доступ
:
подключичные
яремный
или
бедренный
,
осуществляемый
обычно
с
помощью
двухпросветного
безманжеточного
,
нетуннельного
катетера
(
см
.
выше
).
У
новорожденных
со
значительным
дефицитом
веса
возможно
использование
двух
однопросветных
катетеров
(
например
,
создание
контура
между
пупочной
и
бедренной
венами
)
Режим
ПВВГ
(
Д
)
Ф
и
практические
аспекты
.
Клинический
опыт
показал
,
что
обмен
жидкости
в
количестве
> 50%
веса
тела
в
24
ч
(
или
> 25
мл
/
кг
в
час
)
является
обычно
адекватным
для
ПВВГДФ
.
Уровень
ультрафильтрации
не
должен
превышать
PDF created with pdfFactory trial version
1/3
тока
крови
,
т
.
е
.
сохраняться
на
низком
уровне
в
пределах
2-4
мл
/
мин
.
Предварительная
гемодилюция
может
удлинить
сроки
использования
фильтра
.
Па
практике
удаление
большого
количества
жидкости
позволяет
увеличить
пероральное
и
внутривенное
введение
питательных
веществ
у
детей
с
высокой
степенью
катаболизма
.
Предпочтение
отдается
жидкости
(
субституату
),
содержащей
бикарбонат
(
в
двухкамерных
пакетах
)
и
«
низкий
»
кальций
(1,25
ммоль
/
л
).
Антикоагуляция
проводится
по
тому
же
принципу
,
что
и
при
ГД
.
У
детей
в
критическом
состоянии
с
активированным
временем
свертывания
> 150
сек
до
НВВГФ
необходимо
попытаться
провести
процедуру
без
гепарина
,
что
удается
,
согласно
данным
отдельных
исследований
,
у
50%
детей
.
Другой
альтернативой
может
быть
региональная
антикоагуляция
цитратом
.
ПВВГДФ
с
недавнего
времени
является
методом
выбора
при
врожденных
нарушениях
метаболизма
,
поскольку
она
обеспечивает
максимальный
кли
-
ренс
аммония
и
других
нейротоксических
метаболитов
.
При
этом
должен
быть
проведен
тщательный
мониторинг
на
предмет
гипотермии
,
гипокалиемии
и
циркуляторной
недостаточности
.
ПВВГ
(
Д
)
Ф
может
быть
проведена
в
комби
нации
с
экстракорпоральной
мембранной
оксигенацией
(
ЭКМО
).
Наилучшие
результаты
достигаются
,
когда
предварительно
разбавленная
при
ПВВГФ
кровь
присоединяется
к
венозному
концу
(
от
пациента
)
контура
ЭКМО
.
Осложнения
.
ПВВГ
(
Д
)
Ф
чаще
всего
используется
у
детей
в
критическом
состоянии
,
многие
из
которых
находятся
на
вазопрессорной
терапии
.
Поэтому
основные
осложнения
включают
в
себя
: 1)
гипотензию
,
ведущую
к
повторным
включениям
сигнализации
и
прерыванию
ПВВГФ
, 2)
свертывание
крови
в
фильтре
и
линиях
и
3)
кровотечение
и
токсичность
антикоагулянтов
.
Литература
1.
British Association for Paediatric Nephrology.
Haemodialysis clinical practice
guidelines
for
children
and
adolescents,
Available
at:
http://www.bapn.org/clinical_standards.html.
2. British Association for Paediatric Nephrology.
Peritoneal dialysis clinical practice
guidelines for children and adolescents. Available at: http://www.bapn. org/clinical
standards.html.
3. Fischbach M., Edefonti A., Schroder C„ Watson A.
Haemodialysis in children:general
practical guidelines. Pediatr Nephrol 2005; 20(8): 1054-66.
4. Fischbach M., Stefanidis C.J., Watson A.R.
Guidelines by an ad hoc European
committee on adequacy of the paediatric peritoneal dialysis prescription. Nephrol Dial
Transplant 2002; 17(3): 380-5.
5. Strazdins V., Watson A.R., Harvey B.
Renal replacement therapy for acute renal failure
in children: European guidelines. Pediatr Nephrol 2004; 19(2): 199-207.
6. White C.
T.,Gowrishankar M.,Feber J.,Yiu V.
Clinical practice guidelines for paediatric
peritoneal dialysis.Pediatr Nephrol 2006; 21(8): 1059-66.
Редакционный
комментарий
Дмитрий
Зверев
Глава
довольно
полно
описывает
методики
ЗПТ
у
детей
с
ХПН
и
ОПН
,
написана
с
учетом
последних
Европейских
рекомендаций
и
может
служить
руководством
при
лечении
детей
с
почечной
недостаточностью
.
Во
вступительной
части
автор
дает
рекомендации
по
организации
детского
диализного
отделения
.
К
сожалению
,
в
нашей
стране
нет
специализированного
приказа
по
структуре
и
штатному
расписанию
детского
диализного
отделения
и
создание
детских
отделений
происходит
по
аналогии
со
взрослыми
отделениями
без
учета
педиатрической
специфики
.
Для
того
чтобы
создать
коллектив
из
врачей
разных
специальностей
,
необходимо
создавать
детские
диализные
отделения
на
базе
многопрофильных
больниц
,
имеющих
нефрологическое
,
урологическое
отделения
и
обеспеченных
современной
диагностической
аппаратурой
.
Взрослые
трансплантологи
отказываются
оперировать
детей
,
ссылаясь
на
отсутствие
лицензий
и
другие
юридические
формальности
.
Все
это
создает
незаконченный
цикл
в
лечении
детей
с
тХПН
(
диализ
-
трансплантация
),
что
ухудшает
прогноз
и
тормозит
развитие
ЗПТ
в
детстве
.
При
определении
показаний
к
ЗПТ
при
ОПН
необходимо
руководствоваться
основным
принципом
,
отмеченным
автором
: «
В
каждом
случае
преимущества
и
опасности
ЗПТ
должны
быть
тщательно
взвешены
».
Особенно
это
касается
новорожденных
.
Нельзя
не
согласиться
с
принципами
начала
ЗПТ
при
тХПН
,
изложенными
автором
,
что
дети
должны
приходить
на
диализ
с
другими
сохранными
,
кроме
почек
,
органами
,
что
позволит
обеспечить
пациентам
длительные
сроки
социально
-
сохранной
жизни
.
И
здесь
многое
зависит
от
районных
и
городских
нефрологов
и
тех
врачей
,
которые
наблюдают
больного
в
додиализном
периоде
.
Перитонеальный
диализ
является
методом
выбора
при
изолированной
ОПН
и
как
стартовый
метод
диализа
у
детей
с
ХПН
,
особенно
младшего
возраста
.
Метод
достаточно
эффективен
и
по
сравнению
с
ГД
обладает
рядом
преимуществ
медицинского
характера
(
непрерывность
процесса
,
постоянство
водно
-
электролитного
баланса
,
отсутствие
гемодинамических
расстройств
и
геморрагических
осложнений
и
др
.),
к
тому
же
имеет
ряд
неоспоримых
социальных
преимуществ
:
возможность
проводить
лечение
в
домашних
условиях
,
продолжить
учебу
и
работу
.
Методики
постановки
катетера
просты
и
доступны
даже
начинающему
хирургу
.
В
США
и
Великобритании
,
где
разрешен
пункционный
метод
постановки
катетера
,
его
выполняет
даже
педиатр
.
При
операционном
способе
постановки
катетера
еще
в
операционной
необходимо
тщательно
проконтролировать
как
функционирует
катетер
и
нет
ли
утечки
диализата
помимо
катетера
.
При
выборе
метода
ПД
как
варианта
ЗПТ
,
необходимо
тщательно
ознако
-
митьсн
с
социально
-
бытовыми
условиями
жизни
семьи
ребенка
.
Желательно
,
чтобы
у
пациента
была
отдельная
комната
,
чтобы
в
доме
была
холодная
и
горячая
вода
.
Необходимо
учитывать
социальный
и
образовательный
уровень
родителей
,
поскольку
повседневное
наблюдение
и
лечение
ребенка
ложатся
на
их
плечи
.
PDF created with pdfFactory trial version
ГД
остается
«
золотым
стандартом
»
ЗПТ
.
В
последние
годы
выпущены
евро
-
пейские
рекомендации
по
различным
техническим
параметрам
проведения
ГД
у
детей
,
на
основании
которых
и
даны
рекомендации
в
настоящей
главе
.
При
описании
острого
ГД
автор
обращает
внимание
на
щадящий
режим
первого
ГД
(
низкий
поток
крови
,
короткий
диализ
).
В
дополнение
к
этому
мы
также
уменьшаем
поток
диализата
(
до
300
мл
/
мин
вместо
стандартной
скорости
500
мл
/
мин
),
первые
диализы
у
нас
не
превышают
1,5-2
ч
и
проводятся
ежедневно
.
Одной
из
нерешенных
проблем
детского
ГД
является
сосудистый
доступ
для
обеспечения
адекватного
потока
крови
.
Формирование
фистулы
у
детей
младшего
возраста
—
капризная
и
не
всегда
предсказуемая
операция
.
В
последние
годы
появилась
возможность
постановки
туннельного
двухпросветного
катетера
с
дакроновой
манжеткой
,
что
значительно
облегчило
лечение
детей
младшего
возраста
на
ГД
.
Но
ведение
ребенка
на
туннельном
катетере
требует
тщательного
контроля
как
за
асептикой
,
так
и
за
возможным
тромбозом
катетера
.
В
отделение
постоянно
должна
быть
в
наличии
стрептокиназа
дли
растромбирования
катетера
.
Продолженная
вено
-
венозная
гемодиафильтрация
(
ПВВГДФ
— CVVHDF)
а
последнее
время
активно
завоевывает
позиции
в
лечении
ОПН
не
только
у
взрослых
,
но
и
у
детей
.
Наличие
в
арсенале
маленьких
двухходовых
подклюю
-
чичных
катетеров
(6,5 Fr
и
8,0 Fr)
и
гемофильтров
с
объемом
заполнения
около
50
мл
и
площадью
0,042
м
2
позволяет
проводить
процедуру
не
только
дети
в
раннего
возраста
,
но
и
новорожденным
с
весом
около
2
кг
.
В
целом
,
глава
не
только
дает
общее
представление
о
современном
состоянии
ЗПТ
,
но
и
может
служить
руководством
в
работе
врачей
детских
диализных
центров
.
Глава
25.
Заместительная
терапия
II:
Трансплантация
почки
Ольга
Доломанова
,
Пьер
Коша
Введение
Трансплантация
почки
(
ТП
)
у
детей
,
внедренная
в
практику
в
1960-
х
гг
.
сегодня
является
стандартным
и
самым
оптимальным
методом
лечения
хронической
почечной
недостаточности
(
ХПН
).
Она
имеет
ряд
преимуществ
по
сравнению
с
диализной
терапией
,
в
том
числе
в
плане
обеспечения
нормального
физического
и
психомоторного
развития
,
социальной
реабилитации
пациентов
и
др
.
Мы
убеждены
,
что
ребенок
должен
быть
включен
в
программу
заместительной
почечной
терапии
(
ЗПТ
)
только
при
возможности
последующей
TII.
Сегодня
минимальный
возрастной
предел
,
некогда
ограничивающийся
школьным
возрастом
,
доведен
до
младенчества
.
Одновременно
расширился
и
спектр
заболеваний
,
при
которых
возможно
применение
ТП
.
В
табл
. 25.1
представлены
два
больших
детских
регистра
Франции
и
Северной
Америки
,
с
информацией
о
первичных
почечных
заболеваниях
,
возрасте
,
поле
пациентов
и
других
подробностях
'
трансплантации
.
Почечная
выживаемость
к
1
году
составила
93%, 5
годам
83%.
Средняя
продолжительность
жизни
трансплантата
составила
15
лет
.
Из
этих
данных
видно
,
что
хотя
1-
годичная
почечная
выживаемость
в
последние
десятилетия
существенно
повысилась
,
в
более
поздние
сроки
сохраняется
значительный
уровень
потерь
трансплантата
в
связи
с
рядом
причин
(
табл
. 25.2).
PDF created with pdfFactory trial version