ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 09.11.2023
Просмотров: 28
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Пневмония
Директор ГБПОУ «ТМК» Соцкая Т.Н.
Пневмония - острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации, выявляемой при физикальном и/или инструментальном обследовании, выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией
Распространенность пневмонии
В Российской Федерации заболеваемость составляет 10-15%.
Смертность от пневмонии составляет: 18/100 000
Летальность при внебольничной пневмонии:
у молодых – 1-3%
у пожилых - 30%
Летальность при госпитальной пневмонии - 20%
В США - заболеваемость - 3 000 000 случаев в год
смертность - 60 000 в год
Правильная диагностика на амбулаторном этапе - 20%
Диагностика в первые 3 дня болезни – у 35% пациентов
Классификация пневмоний
I. Этиологическая. Основана на микробиологическом анализе. В реальной практике мало реальна из-за продолжительности исследования
Бактериальная:
- Streptococcus pneumoniae – 30-50%, Haemophilus influenze – 1-3%
- Staphylococcus aureus
- Микаплазменная
- Легионеллезная
- Хламидиозная
Грибковая
Паразитарная
Пневмония смешанной этиологии
Пневмония без уточнения возбудителя (только 20-30% из всех пневмоний)
8-25%
Классификация пневмоний
II. По месту возникновения заболевания с учетом особенностей инфицирования и состояния иммунологической реактивности организма
- Внебольничная. Возникла вне лечебного учреждения. Синонимы - домашняя, амбулаторная.
Госпитальная. Возникла в лечебной учреждении. Синонимы - внутрибольничная, нозокомиальная.
ВАП (ранняя и поздняя)
Аспирационная пневмония
Пневмония у лиц с дефицитом иммунитета. (ВИЧ инфекции, хронический гепатит, ятрогенная иммуносупрессия, пожилой возраст)
Классификация пневмоний
III. По распространенности очага поражения
Лобулярная
Субсегментарная
Сегментарная
Долевая
Односторонняя
Двусторонняя
Плевропневмония
Сегментарное строение легких.
Передняя и задняя проекции
Сегментарное строение легких.
Боковые проекции.
IV. По течению заболевания
острая - до 4 недель
затяжная
Классификация пневмоний
Причины затяжного течения пневмонии:
Локальная обструкция дыхательных путей (рак, аденома, мукоидная закупорка и т.д.)
Бронхоэктазии
Кистозный фиброз
Нарушение иммунитета
Формирующийся абсцесс легкого
Рецидивирующая аспирация
Активация латентной туберкулезной инфекции
Неадекватная антибактериальная терапия
Классификация пневмоний
V. По степени тяжести
легкая
t - менее 38°С
ЧД менее 20 в мин
ЧСС= +10 уд.в мин на 1°С
лейкоциты менее 10 000
среднетяжелая
тяжелая
t - более 39°С
ЧД более 30 в мин
ЧСС более 120 в мин и не коррелирует с t
Олигурия
Гипотония АД менее 100/60 мм рт ст
Лейкоцитоз более 25 000 или менее 4 000
Ра О2 менее 60 мм рт.ст., Ра СО2 более 50 мм рт.ст.
крупозная пневмония
наличие плеврального выпота
наличие других осложнений
9
9
9
Причины возникновения пневмонии
Снижение эффективности защитных сил макроорганизма
Массивность дозы микроорганизма
Повышенная вирулентность
Патогенез развития пневмонии
Аспирация секрета ротоглотки
Вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы
Гематогенный путь (Распространение гематогенным из внелегочного очага - эндокардит трикуспидального клапана, септический тромбофлебит вен таза)
Транслокационный путь: непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных тканей (абсцесс печени) или проникающих ранений грудной клетки.
Лимфогенный (из очагов инфекции - миндалины)
Элиминацию инфицированного секрета и стерильность нижних дыхательных путей обеспечивают:
1. Кашлевой рефлекс
2. Мукоцилиарный клиренс
3. Антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов
Аспирация секрета ротоглотки и вдыхание аэрозоля , содержащего микроорганизмы – основные пути инфицирования респираторных отделов легких
Этиология пневмонии непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизующей верхние отделы дыхательных путей
Видовой состав микрофлоры верхних дыхательных путей зависит от характера окружающей среды, возраста пациента, иммунитета.
Это обусловило деление пневмоний на внутри и внебольничные.
Типичные возбудители внебольничной пневмонии
Moraxella catarrhalis
Грам- коккобацила, 1-2%% всех заболеваний. Чаще у больных с выраженной ХОБЛ
Mycoplasma pneumoniae
Лишен внешней мембраны, устойчив к β-лактамным антибиотикам. 20-30% заболеваний у лиц моложе 35 лет. У лиц старше 35 лет - 1-9%.
Chlamydia pneumoniae
Внутриклеточный паразит. 2-8% всех заболеваний
Streptococcus pneumoniaе
Грам+ кокки, 30% всех внебольничных пневмоний
Haemophilus influenzae
Грам- палочки, 5-15% заболеваний. Чаще встречается у курильщиков и больных ХОБЛ. Продуцируют β-лактамазы
Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae
< 5% заболеваний. В первую очередь при сахарном диабете, ХПН, циррозе, гепатите
Staphylococcus aureus
Менее 5% заболеваний. Наркоманы, хронический гемодиализ, на фоне ОРВИ
Legionella pneumoniae
Грамотриц. микроорганизм. Менее 2% заболеваний. Вторая по частоте причина летальных исходов
Нетипичные, неактуальные, редкие возбудители внебольничной пневмонии
Клинические проявления пневмонии
Симптомы:
Начало - острое. Лихорадка, как правило с ознобом. Может отсутствовать у ослабленных больных и пожилых
Кашель. Появляется с первых часов болезни. В начале сухой, затем продуктивный. Имеют значение цвет и объем мокроты.
Боль в груди. Связана с дыханием, результат вовлечением в процесс плевры.
«Малые симптомы». Головная боль, мышечная боль, слабость, снижение аппетита, утомляемость не специфичны и свидетельствуют о выраженности интоксикации.
Клинические проявления пневмонии
Одышка.. Возникает при выраженном поражении. Позволяет оценить степень тяжести состояния.
Тахикардия. ЧСС от нормальных величин до 140 ударов в минуту. Коррелирует с тяжестью состояния.
Оценка ДН по клиническим проявлениям
ДН I - одышка при нагрузке
ДН II - одышка в покое
ДН III - одышка в покое сопровождается подключением вспомогательной дыхательной мускулатуры.
Физикальное обследование
Перкуссия. При очаговых пневмониях малоинформативна. При крупозной пневмонии значимость повышается. Характерен тупой звук.
Аускультация. Характерны звучные влажные (мелкопузырчатые) хрипы. Бронхиальное дыхание, крепитация характерны для крупозной пневмонии.
Пальпация. Диагностически значима для:
- выявления экссудата
крупозной пневмонии
Инструментальные исследования
Рентгенография грудной клетки. Позже 10-12 часа - инфильтративные тени.
Общий анализ крови. Лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, редко- лейкемоидная реакция (неблагоприятный прогноз), увеличение СОЭ.
Мокрота – окраска мазка по Граму, культуральное исследование
Функция внешнего дыхания - нарушение характеристик свидетельствует о тяжести состояния, рестриктивных нарушениях.
Исследование газов крови
Классификация ДН по газам крови
Ра О2, мм рт.ст. Ра СО2, мм рт.ст.
ДН I 80-95 30-40
ДН II менее 70 40-60
ДН III около 50 более 60
Особенности клинической картины пневмонии
Пневмококковая пневмония
Характерно острое начало, высокая лихорадка
Пневмония, вызванная клебсиелой
Очень тяжелое течение. Возникает у ослабленных и алкоголиков. Скудная аускультативная картина. Быстрое течение, формирование абсцессов, гангрены легкого. Мокрота цвета черно-смородинового желе. Высокая смертность.
Особенности клинической картины пневмонии
Пневмония у пожилых
На 1 место выходит скудность симптомов, большая роль «мозговых» проявлений
Пневмония,
вызванная микоплазмой
Характеризуется постепенным началом, чаще встречается у лиц младше 30 лет. Часто в организованных коллективах, эпидемический харакутер поражения, выражена интоксикация
Пневмония, вызванная легионеллой
При разъездном характере работы (гостиницы, общежития), работа на складах, в офисах. Частые полисегментарные поражения.
Основные осложнения пневмонии
Экссудативный выпот
Эмпиема плевры
Деструкция легочной ткани, абсцедирование
Инфекционно-токсический шок
Острый респираторный дистресс синдром
Острая дыхательная недостаточность
Септический шок
Бактериемия, сепсис
Миокардит, перикардит, нефрит
Бронхоспастический синдром
Осложнения пневмонии
1. Экссудативный плеврит. Требует пункции при уровне жидкости выше IV-V ребра и идентификации характера жидкости. Обсуждается вопрос о внутриплевральном введении антибиотиков.
2. Абсцесс легкого. Неэффективность антибактериальной терапии. Выраженная интоксикация. Формирование округлой тени. Обсуждается вопрос дренированиия. При прорыве в бронх - лечебная бронхоскопия.
3. Гангрена легкого. Крайне тяжелый прогноз. Характерна для пациентов с предшествующей патологией. Обсуждается вопрос резекции легкого.
Критерии для госпитализации пациента с пневмонией
возраст старше 70 лет
Сопутствующие заболевания:
ХСН
ХОБЛ
Хр. гепатит, хр. нефрит
Сахарный диабет
алкоголизм, наркомания
имменодиффицит
Неэффективность амбулаторного лечения в течении 3х дней
Тяжелое клиническое состояние пациента:
спутанность или снижение сознания
возможность аспирации
ЧД более 30 в мин
нестабильная гемодинамика
септический шок, абсцедирование
инфекционные метастазы
многодолевое поражение, экссудативный плеврит
лейкопения, выраженный лейкоцитоз, анемия,
признаки ХПН
Социальные показания
Организация лечения на дому
1-й визит к пациенту
постановка диагноза на основании клиники и анамнеза
определение степени тяжести и показаний к госпитализации
назначение лечения и обследования (рентгенограмма, анализы крови, мокроты)
2-й визит к пациенту (3-й день болезни)
оценка рентгенограммы и анализа крови
клиническая оценка эффективности лечения и необходимости госпитализации (снижение температуры и интоксикации, отсутствие дыхательной недостаточности)
3-й визит к пациенту (6-й день болезни)