ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 20.11.2021
Просмотров: 670
Скачиваний: 1
ОСЛОЖНЕНИЯ ЧРЕСКОЖНЫХ МЕТОДОВ ДЕКОМПРЕССИИ У ПАЦИЕНТОВ С ОБТУРАЦИОННОЙ ЖЕЛТУХОЙ
Попов А. Ю., Лищишин В. Я., Петровский А. Н., Лищенко А. Н., Катрич А. Н., Попов П.В., Завражнов А. А.
г. Краснодар, Россия
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Краевая клиническая больница №1 имени профессора С.В. Очаповского" МЗ Краснодарского края, г. Краснодар, Россия Кафедра хирургии №1 ФПК и ППС, КГМУ, г. Краснодар
В статье представлен ретроспективный анализ результатов применения 1378 чрескожных вмешательств выполненых с целью декомпресии желчных протоков у пациентов с синдромом механической желтух. Проанализированы количество и структура осложнений при применении данной методики.
Цель
работы: улучшение результатов лечения
пациентов с синдромом билиарной
гипертензии с использованием антеградных
методов декомпрессии билиарного тракта,
путем ретроспективной оценки осложнений
чрескожных эндобилиарных
вмешательств.
Материалы и методы:
работа основана на ретроспективном
анализе результатов лечения 2844 пациентов
с синдромом механической желтухи,
условиях хирургического отделения №1
ККБ№1 им. проф. Очаповского С.В. в период
с 2007 г. по 2012 г. Манипуляции выполнялись
методом «свободной руки» под сочетанным
УЗИ и RTV - контролем с использованием
конвексного мультичастотного датчика
3,5—5 мГц по методике Сельдингера.
Преимущественно применялись дренажные
системы, имеющие специальное покрытие
и фиксирующийся кончик по типу «pig tail»
с фиксацией на замок.
Результаты:
проведение чрескожно-чреспеченочной
декомпрессии желчевыводящих протоков
потребовалось у 1308 пациентов (46%).
Показаниями к проведению антеградного
дренирования желчевыводящих протоков
явились: гипербилирубинемия у пациентов
с опухолями гепатопанкреатодуоденальной
зоны 63,6%; наличие желчнокаменной болезни
при безуспешной ретроградной декомпрессии
28,7%; индуративный панкреатит,
доброкачественные стриктуры холедоха
и др. у 7,7% пациентов.
У 1308 пациентов
было выполнено 1378 антеградных вмешательств.
Выбор метода антеградной декомпрессии
осуществлялся в зависимости от
нозологической причины и уровня блока,
так у пациентов, в перспективе
рассматриваемых на проведение радикального
оперативного лечения и курабельных по
основной патологии предпочтение
отдавалось наружному дренированию
холедоха.
На прогноз и развитие
возможных осложнений влияла тяжесть
состояния больного при поступлении.
Для определения степени тяжести пациентов
мы использовали бальную оценку (В.Д.
Федоров и соавт. 2000). Осложнения были
отмечены у 140 пациентов (10,2%), которые
были разделены на госпитальные и
постгоспитальные. Госпитальные осложнения
включали в себя: интраоперационные
(внутрибрюшное кровотечение) и ранние
послеоперационные (до 14 суток
послеоперационного периода): кровотечение,
гемобилия, билома брюшной полости и/или
забрюшинного пространства, острый
послеоперационный панкреатит, септический
шок на фоне холангита. Постгоспитальные
(после 14 дней послеоперационного
периода): миграция и/или обтурация
дренажа с формированием наружного
желчного свища и рецидивом механической
желтухи.
Структура осложнений
распределилась следующим образом:
интраоперационных осложнений не
наблюдалось. Послеоперационный панкреатит
(после наружно-внутреннего дренирования)
– был отмечен у 16 пациентов (11,4%);
внутрибрюшные кровотечения – у 8
пациентов (5,7%); билома брюшной полости,
- у 5 (3,6%) пациента; гемобилия, тампонада
билиарного дерева – у 8 пациентов (5,7%);
миграции дренажей в раннем послеоперационном
периоде – у 23 пациентов (16,4%); миграция
и обтурация дренажей в позднем
послеоперационном периоде – у 75 пациентов
(53,6%). У 5 пациентов (3,6%) после проведенного
дренирования развился септический шок
на фоне холангита; проводимой консервативной
терапией удалось купировать развившееся
осложнение у 3 больных. У 2 больных
отмечалось формирование септических
очагов в печени по типу холангиогенных
абсцессов. Необходимо отметить, что 3
балла по выбранной нами шкале оценки
тяжести имели 79% пациентов. Все ранние
осложнения возникали только в данной
группе пациентов, в этой же группе
наблюдалась, и летальность, которая
составила 0,99% (13 больных).
Выводы:
применение современных малоинвазивных
методов лечения пациентов с синдромом
механической желтухи позволяет
значительно снизить уровень летальности
и улучшить качество жизни пациентов.
Адекватная оценка тяжести состояния
пациентов, соблюдение стандартов
предоперационной подготовки и проведения
вмешательства позволяет снизить
количество осложнений в раннем
послеоперационном периоде. Использование
современных дренажных систем снижает
количество осложнений в виде обтурации
и миграции дренажей в позднем
послеоперационном периоде.
Добавлен 21.01.2013
Тема: Чрескожные интервенционные вмешательства
Чрескожное и эндоскопически ассистированное эндобилиарное стентирование при механической желтухе опухолевой этиологии
Алентьев С.А., Молчанов А.А., Лазуткин М.В., Шершень Д.П., Бояринов Д.Ю., Попов В.В.
Санкт-Петербург
Кафедра общей хирургии Военно-медицинской академии
Проведен анализ результатов чрескожного эндобилиарного стентирования с использованием металлических стентов. Имплантация стентов производилась чрескожно чреспеченочно (n=83), чрескожно через холецистостому у 18 пациентов, в 17 случаях - чрескожно через Т-образный дренаж. Оказалось, что чрескожное стентирование желчных протоков в отличие от традиционных паллиативных хирургических вмешательств сопровождается значимо меньшей частотой осложнений и отсутствием летальности.
Цель
исследования:
Определить возможность
выполнения, эффективность и безопасность
различных вариантов чрескожного и
эндоскопически ассистированного
эндобилиарного стентирования в лечении
механической желтухи опухолевой
этиологии в сравнении с традиционными
паллиативными хирургическими
вмешательствами.
Материалы и
методы:
В основную группу исследования
включены пациенты с механической
желтухой опухолевой природы (n=130), которым
выполнялось стентирование желчных
протоков с использованием металлических
стентов с полимерным покрытием (n=90),
(Shim-Hanarostent «M.I.Tech», Viabil «Gore») и без покрытия
(n=40) (Smart Control «Cordis», Genesis «Cordis», Hanarostent
«M.I.Tech»). Имплантация стентов производилась
в большинстве случаев по традиционной
методике чрескожно чреспеченочно
(n=83). В 35 наблюдениях чреспеченочный
доступ оказался невозможен в связи с
узкими протоками и стентирование
произведено чрескожно через холецистостому
у 18 пациентов, в 17 случаях - чрескожно
через Т-образный дренаж (антеградно -
12, ретроградно - 5). У 6 больных в связи с
безуспешностью многократных попыток
реканализации опухолевой стриктуры
выполнен чрескожный чреспеченочный
пункционный холедоходуоденоанастомоз
со стентированием пункционного канала.
В 4 наблюдениях процедура чрескожного
чреспеченочного стентирования потребовала
эндоскопической ассистенции, а в 2
случаях лапароскопической ассистенции.
Группу сравнения (n=68) составили больные,
оперированные традиционным способом,
которым выполнялось наложение обходного
билиодигестивного анастомоза (n=24),
различные виды холецистостом (минидоступом,
лапароскопические) (n=29), лапароскопическое
дренирование желчных протоков
(n=15).
Результаты:
Процедура
стентирования была успешной во всех
случаях. Технические трудности удалось
разрешить благодаря применению
оригинальных методик стентирования
через холецистостому или Т-образный
дренаж, пункционного холедоходуоденоанастомоза,
эндоскопической или лапароскопической
ассистенции во время процедуры. В
ближайшем послеоперационном периоде
летальные исходы отсутствовали. Во всех
случаях наблюдалась адекватная
декомпрессия желчных протоков. Пожизненная
проходимость стента отмечена у большинства
больных (96,2%). Рецидив механической
желтухи в сроки от 1 до 28 мес потребовал
повторного чрескожного стентирования
в зоне продолженного роста опухоли в
одном наблюдении, повторного чрескожного
стентирования в связи с прорастанием
опухоли или грануляций через ячейки
непокрытого стента у 4 больных.
В
группе больных после традиционных
оперативных вмешательств отмечено 2
летальных исхода. В 12 случаях наложения
обходных билиодигестивных анастомозов
(50%) отмечен рецидив механической желтухи,
что потребовало выполнения других видов
чрескожного или эндоскопического
дренирования и стентирования. У 21
пациента (47,8%) после холецистостомии
или интраоперационного дренирования
желчных протоков были выполнены другие
виды чрескожного дренирования и
стентирования.
Заключение:
Чрескожное
стентирование желчных протоков в отличие
от традиционных паллиативных хирургических
вмешательств является малоинвазивным
методом коррекции механической желтухи
опухолевой этиологии сопровождающимся
невысокой частотой осложнений и
отсутствием летальности. Применение
различных вариантов доступа для
чрескожного стентирования и эндоскопической
или лапароскопической ассистенции во
время процедуры позволяет выполнить
стентирование в технически трудных
случаях.
Добавлен 21.01.2013
Тема: Чрескожные интервенционные вмешательства
Первый опыт чрескожных инвазивных вмешательств под УЗИ-контролем
Внуков П.В.
Елец, Липецкая область
ГУЗ"Елецкая городская больница №2"
В статье отображены первые результаты чрескожных вмешательств под УЗИ-контролем в городской больнице.
Всё
большее распространение приобретают
методы чрескожного лечения различных
патологических состояний. Прежде всего
это различные варианты дренирования
жидкостных скоплений и трубчатых
структур.
В хирургическом отделении
Елецкой городской больницы №2 вмешательства
под УЗИ-контролем выполняются с мая
2012 года. За период с мая по декабрь 2012
года выполнено 8 пункционных дренирований
жидкостных образований брюшной полости
(ОЖС при панкреонекрозе, абсцесс
сальниковой сумки, серома, абсцесс
брюшной стенки, глубокий абсцесс бедра
и т.д.), 7 чрескожных пиелонефростомий,
2 холецистостомы и 2 холангиостомы.
Приводим
клинический пример больной Б, проходившей
лечение по поводу панкреонекроза. При
поступлении на 2-е сутки от начала
заболевания выполнена лапароскопическая
санация, дренирование брюшной полости
в связи с ферментативным серозным
перитонитом. К концу второй недели
заболевания при контрольном ультразвуковом
исследовании выявлен о жидкостное
образование в области тела поджелудочной
железы. При диагностической пункции
получено гнойное отделяемое. Полость
(100мл) санирована. Выполнено пункционное
дренирование. При фистулографии через
10суток возникло подозрение на наличие
секвестра. Тем не менее, в связи с
анатомическими особенностями образования,
высоким риском образования желудочного
свища, от крупнокалиберного дренирования
было решено воздержаться. Через 20 суток
дренирования отделяемое имело серозный
характер. В связи с наличием крупного
секвестра, больная была оперирована.
Выполнена секвестрэктомия (секвестр
размерами 25*120мм), дренирование остаточной
полости. Послеоперационныя период
протекал гладко. В данном случае
пункционное мелкокалиберное дренирование
не позволило избежать операции, но она
была выполнена в лучших условиях, когда
некрозы отторглись, больная
стабилизировалась.
Второй клинический
пример. Больная Ш, поступила с клиникой
механической желтухи, холангита. При
обследовании выявлено метастатическое
поражение печени. В анамнезе оперативное
лечение рака ободочной кишки. Больной
под местной анестезией наложена
холангиостома справа. Клиника холангита
купировалась, билирубинемия
уменьшилась.
Осложнений при выполнении
чрескожных вмешательств за указанный
период времени отмечено не было.
Таким
образом, чрескожные вмешательства под
УЗИ и рентген-контролем в условиях
городской больницы являются относительно
безопасными и эффективными методами
лечения ряда острых хирургических
заболеваний.
Добавлен 20.01.2013
Тема: Чрескожные интервенционные вмешательства
Оценка эффективности способов декомпрессии
Дуберман Б.Л., Мизгирев Д.В., Эпштейн А.М., Тарабукин А.В., Поздеев В.Н.
г.Архангельск
Северный государственный медицинский университет (Архангельск) ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич»
В результате проспективного рандомизированного исследования методик декомпрессии при билиарной гипертензии опухолевой этиологии выявлена более низкая частота осложнений и летальности при равной эффективности при эндоскопическом транспапиллярном стентирование гепатикохоледоха. При невозможности транспапиллярного вмешательства по техническим или анатомическим причинам показана наружная чрескожно-чреспеченочная холангиостомия под ультразвуковой навигацией с этапной реканализацией зоны сужения.
Одним
из наиболее частых проявлений заболеваний
гепатопанкреатобилиарной зоны является
билиарная гипертензия, осложненная
механической желтухой. Выраженная
интоксикация у большинства больных с
продолжительной механической желтухой,
тяжелое состояние обусловленное основным
заболеванием, как правило, не дает
возможности решить вопрос о радикальном
оперативном вмешательстве. Традиционные
оперативные вмешательства у таких
больных сопровождаются высокой
послеоперационной летальностью, которая,
по данным литературы, достигает 35%.
Своевременное этапное малоинвазивное
хирургическое лечение остается важнейшим
и наиболее реальным способом снижения
числа осложнений и летальности, улучшения
качества жизни больных с патологией
внепеченочных желчевыводящих путей
(ЖВП), осложненной механической желтухой
(М.В.Данилов, 2003).
Цель исследования:
сравнить эффективность декомпрессивных
вмешательств на внепеченочных ЖВП при
обтурационной желтухе опухолевого
генеза, динамику синдрома холестаза
при чрескожном наружном дренировании
ЖВП, при первичном наружно-внутреннем
отведении желчи, при транспапиллярном
стентировании гепатикохоледоха.
Материалы
и методы: за период с 2007 по 2012 пролечено
535 больных с механической желтухой
опухолевого генеза, которым проведены
декомпрессивные вмешательства. С целью
декомпрессии использовались методики
чрескожно-чреспеченочной холангиостомии
под ультразвуковым наведением (n – 288)
с наружным, первичным\отсроченным
наружно-внутренним дренированием или
транспапиллярным раскрепощением
желчевыводящих путей (n - 247). С целью
определения преимущественного способа
декомпрессии проведено проспективное
исследование 62 больных с механической
желтухой опухолевого генеза, пролеченных
за период с октября 2007 по декабрь 2009
годов Средний возраст больных - 64,9 ± 1,7
лет. Выбор способа декомпрессии (наружное
дренирование (n-21), первичная реканализация
сужения с наружно-внутренним дренированием
(n – 22), транспапиллярное стентирование
гепатикохоледоха (n – 19)) осуществлялся
рандомизацией методом «конвертов».
Исследовались динамические показатели
уровня билирубина в сыворотке крови,
данные микробиологического исследования
желчи, количество осложнений, повторные
операции и летальность. Математическая
обработка результатов исследования
проводилась с использованием программы
SPSS 13.0 for Windows. Обработка вариационных
рядов включала расчет средних величин
(M), стандартной ошибки средней. Учитывая
значительное отклонение распределения
полученных данных от нормального, при
сравнении использовались непараметрические
критерии U Манна-Уитни, коэффициент
корреляции Спирмена rS. Критический
уровень значимости (р) принимается
равным 0,05.
Результаты: По данным
исследования выявлено, что уровень
билирубина сыворотки крови при поступлении
у больных составлял 306,0 ± 38,6 мкмоль/л,
230,8 ± 34,2 мкмоль/л, 220,4 ± 30,5 мкмоль/л по
группам соответственно, - разница
статистически не значима (p >0,05), в
среднем по группам составил 253,9 ± 20,5
мкмоль/л. При анализе динамики уровня
билирубина сыворотки крови при различных
видах вмешательств на третьи, седьмые
и четырнадцатые сутки выявлена тенденция
к более быстрому снижению показателя
при чрескожно-чреспеченочной холангиостомии
с наружным дренированием ЖВП, но различия
по группам не были статистически
значимыми (p >0,05).
При анализе
количества осложнений по группам
выявлено, что при наружном дренировании
встретилось 2 (9,5%), при первичном
наружно-внутреннем - 5 (22,7%), при
транспапиллярном стентировании – 1
(5,2%). Летальность по группам составила
3 (14,3%), 5 (22,7%), 1 (5,2%), соответственно.
Учитывая преимущественность
транспапиллярного способа декомпрессии
у 6 больных выполнена методика канюляции
общего желчного протока методикой
рандеву в оригинальной модификации
(патент на изобретение РФ
№2010123120/14).
Заключение: Малоинвазивные
методики декомпрессии ЖВП являются
операциями выбора на первом этапе
лечения больного с опухолевой обтурацией
ЖВП. Преодолеть зону окклюзии удалось
у 81,7% больных, что позволяет минимизировать
потери физиологических жидкостей,
нормализовать функцию пищеварения,
стабилизировать вводно-электролитное
равновесие и при стабилизации состояния
произвести радикальное, комбинированное
или паллиативное вмешательство. Учитывая
более низкую частоту осложнений и
летальности при равной эффективности
предпочтительнее выполнять эндоскопическое
транспапиллярное стентирование
гепатикохоледоха. При невозможности
по техническим или анатомическим
причинам - наружную чрескожно-чреспеченочную
холангиостомию с этапной реканализацией
зоны сужения.
Добавлен 20.01.2013
Тема: Чрескожные интервенционные вмешательства
Дренирование под ультразвуковым наведением в лечении панкреонекроза
Протасевич А.И.(1), Рябычина Т.А. (2), Глецевич О.Е. (2)
Минск
1) Белорусский государственный медицинский университет 2) Учреждение здравоохранения "10-я городская клиническая больница"
Проведен анализ лечения 52 пациентов с панкреонекрозом с использованием чрезкожного дренирования под сонографическим контролем. Общая летальность составила 19%. Осложнения дренирования (кровотечение, повреждение органов, выпадение) выявлены в 15% случаев. Чрезкожное дренирование является эффективным и безопасным способом лечения при панкреонекрозе и в 48% случаев является окончательным способом лечения, а у остальных пациентов позволяет выполнять некрэктомию в более благоприятные сроки.
Введение.
Острый
панкреатит является частым заболеванием
в структуре болезней органов
пищеварительного тракта. У 20% пациентов
развивается некротизирующий панкреатит
с летальностью до 39%.
Развитие
малоинвазивной хирургии и неудовлетворительные
результаты традиционного хирургического
лечения при панкреонекрозе привели к
широкому использованию мини-инвазивных
технологий при данной патологии.
Данные
методы могут быть основными и
вспомогательными в лечении панкреонекроза
и в ряде случаев позволяют отложить
необходимое оперативное лечение на
более поздние (благоприятные) сроки, а
также способствуют разрешению моно- и
полиорганной недостаточности.
Цель.
Оценка
эффективности чрезкожного дренирования
под сонографическим контролем в лечении
панкреонекроза.
Материалы и
методы.
Проведен ретроспективный
анализ 52 историй болезней пациентов с
острым панкреатитом за период с 2008 по
2012 годы, в ходе лечения которых
использовалось чрезкожное дренирование.
В исследование были включены только
случаи верифицированного (по данным
КТ, операции либо аутопсии) некроза
поджелудочной железы и/или панкреатической
клетчатки. В исследование не включались
пациенты с признаками хронического
панкреатита, а также пациенты, оперированные
по поводу острых панкреатических
скоплений жидкости, псевдокист и
панкреатических абсцессов.
Все
пациенты при поступлении получали
консервативную терапию, в том числе:
инфузионная терапия, аналоги соматостатина,
антиферментные препараты, антибактерильные
препараты, анальгетики. При наличии
показаний проводилась интенсивная
терапия в специализированном
отделении.
Показаниями для дренирования
являлось обоснованное предположение
об инфицированном панкреонекрозе
(данные КТ, ухудшение состояния, показатели
воспаления, С-реактивный белок), а также
отсутствие эффекта от интенсивной
терапии, появление признаков сепсиса
и органной недостаточности.
Дренирование
выполняли в условиях операционной под
ультразвуковым наведением, использовали
устройство для дренирования полостных
образований Ившина (размер дренажей
9-12 Fr) или трансдермальный дренаж (Balton)
типа pig-tail (размер дренажей (9-16 Fr). При
неэффективности дренирования проводили
срединную лапаротомию, некрэксеквестрэктомию,
люмботомию по показаниям, дренирование
с последующим промыванием («закрытая»
методика).
Оценку полиорганной
дисфункции/недостаточности проводили
по шкале MODS, во всех случаях кроме одного
пациентам выполнена компьютерная
томография с контрастным усилением и
оценкой по модифицированной шкале
тяжести острого панкреатита.
Обработка
данных производилась с использованием
стандартного пакета программ статического
анализа Microsoft Exel.
Результаты
В
зависимости от эффективности малоинвазинной
методики пациенты были разделены на
две группы (1- только чрезкожное
дренирование,25 пациентов; 2- чрезкожное
дренирование и традиционное оперативное
лечение, 27 пациентов). Возраст пациентов
в группах не отличался и составил 47
(26-74) и 53 (24-76) лет соответственно (медиана,
диапазон значений). Преобладали пациенты
мужского пола (количество женщин в 1-ой
группе – 3, во второй – 8). В 63% случаев
имел место алкогольный панкреатит,
среди женщин в 90% случаев выявлена
билиарная природа заболевания.
КТ-индекс
тяжести (медиана, диапазон значений)
составил 6 (4-9), был достоверно выше во
второй группе - 6 (4-8) и 7(4-9), соответственно.
Количество баллов по шкале MODS составило
6 (4-8) у пациентов, где чрезкожное
дренирование было окончательным
вариантом лечения, и 2(1-8) баллов (медиана,
диапазон значений) в группе, где
потребовалось выполнение традиционного
вмешательства.
Общая летальность
составила 19% (10 пациентов), в 1-ой группе
умерли двое больных (9%), во 2-ой – 8
(29%).
Всего выполнено 75 процедур ЧД
(медиана 1, диапазон значений от 1 до 3).
В 25 случаях (48%) чрезкожное дренирование
было основным методом хирургического
лечения.
Осложнения чрезкожного
дренирования отмечены в 8 (15%) случаях.
У трех пациентов развилось кровотечение
(все пациенты экстренно оперированы –
два летальных исхода в раннем
послеоперационном периоде от инфаркта
миокарда и дыхательной недостаточности).
В трех случаях дренажи были установлены
через желудок (1) и поперечно-ободочную
кишку (2) – оперативного пособия не
понадобилось. Выпадение или смещение
дренажа, потребовавшее повторного
дренирования, отмечено в двух случаях.
У
27 пациентов чрезкожное вмешательство
явилось вспомогательным вариантом
оперативного лечения. У этих пациентов
отмечен более высокий КТ-индекс тяжести
и чаще при поступлении, а также более
высокое количество баллов по шкале
MODS.
Выводы:
Несмотря на ряд
ограничений исследования (ретроспективность
и элективность) результаты позволяют
заключить, что чрезкожное дренирование
является эффективным и безопасным
способом лечения при панкреонекрозе и
в 48% случаев является окончательным
способом лечения, а у остальных пациентов
позволяет выполнять некрэктомию в более
благоприятные сроки.