ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 20.11.2021
Просмотров: 671
Скачиваний: 1
Добавлен 19.01.2013
Тема: Чрескожные интервенционные вмешательства
Билиарная декомпрессия и стентирование при опухолевом поражении гепатопанкреатодуоденальной зоны.
Кислицин Д.П.,Хрячков В.В.,Колмачевский Н.А.,Добровольский А.А.
Ханты-Мансийск
Окружная клиническая больница
Проведен ретроспективный анализ лечения 382 пациентов с синдромом билиарной гипертензии опухолевой этиологии на базе специализированного отделения за 10 лет. Эффективность дренирования достигнута у 70 (79,5%) пациентов при холецистостомии, у 246 (89,7%)- при ЧЧХС, у 15(75,0%)- при ЭПСТ и ретроградном стентировании. Специфические осложнения при билиарной декомпрессии выявлены у 16(4,2%) пациентов: при формировании холецистостомы -3(3,4%); ЧЧХС- 6(2,2%), при ЭПСТ со стентированием -3(15,0 %).
Цель
исследования: оценить возможности
минимальноинвазивных вмешательств при
опухолевом поражении гепатопанкреатодуоденальной
зоны.
Материал и методы: Проведен
ретроспективный анализ лечения 382
пациентов с синдромом билиарной
гипертензии опухолевой этиологии на
базе специализированного отделения за
10 лет. Применялись следующие виды
декомпрессии: холецистостомия выполнена
88(23,0%) пациентам (пункционно-68, под
контролем лапароскопии-2, по традиционной
методике-18). Чрескожная чреспеченочная
холангиостомия (ЧЧХС) под ультразвуковым
и рентгенконтролем сформирована
274(71,7%) пациентам. Эндоскопическая
папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) + ретроградное
стентирование пластиковыми стентами
выполнено 20 пациентам (5,2%), антеградное
стентирование нитиноловыми стентами
(с 2010 года) -35 пациентам (в двух
случаях-билобарное).
Результаты:
Эффективность дренирования достигнута
у 70 (79,5%) пациентов при холецистостомии,
у 246 (89,7%)- при ЧЧХС, у 15(75,0%)- при ЭПСТ и
ретроградном стентировании. Средняя
продолжительность дренирования до
целевого снижения уровня билирубина у
пациентов при выполнении холецистостомии,
ЧЧХС и ЭПСТ со стентированием составила,
соответственно, 19, 8 и 14 дней.
Специфические
осложнения при билиарной декомпрессии
выявлены у 16(4,2%) пациентов: при формировании
холецистостомы -3(3,4%), ЧЧХС- 6(2,2%), при ЭПСТ
со стентированием -3(15,0 %). Все осложнения
при холецистостомии и ЧЧХС заключались
в подтекании желчи или крови из
пункционного канала печени, в одном
случае-желчеистечение в результате
перфорации противоположной стенки
желчного пузыря при пункционной
холецистостомии; у трех пациентов
выполнены срочные оперативные
вмешательства, в одном случае- с летальным
исходом (прогрессирование полиорганной
недостаточности). Осложнения при ЭПСТ
и ретроградном стентировании заключались
в перфорации стенки холедоха-1, кровотечении
из области БДС-1, остром панкреатите-1;все
осложнения потребовали лапаротомии, в
одном случае - оказались фатальными
(панкреонекроз). Летальность составила
0,5%.
Антеградное стентирование
нитиноловыми стентами по двухэтапной
методике после ЧЧХС оказалось эффективным
у 32 (91,4%) пациентов, осложнения возникли
в трех случаях (гемобилия с развитием
билиарного сепсиса, прогрессированием
печеночной недостаточности с летальным
исходом-1,острый панкреатит-1,тромбоз
сегментарной ветви печеночной артерии
с развитием инфаркта IV сегмента печени-1
пациент). Летальность составила
2,8%.
Выводы:
1. ЧЧХС адекватно и
быстро разгружает билиарный тракт, что
значительно сокращает сроки до второго
этапа лечения. Количество осложнений
при формировании холангиостомы меньше,
чем при других методиках. Кроме этого,
холангиостома позволяет выполнить
стентирование протоков в случае
нерезектабельности опухоли.
2.
Холецистостомия выполняет свои функции
только при дистальном блоке холедоха,
значительно медленнее разгружает
билиарную систему, исключает возможность
стентирования желчных протоков, как
второго этапа лечения.
3.
Эндоскопические ретроградные вмешательства
на желчевыводящих протоках при
злокачественном поражении часто бывают
неэффективными, имеют тяжелые осложнения,
значительно затягивают сроки лечения.
4.
Преимущества и недостатки вариантов
стентирования и видов билиарных стентов
требуют дальнейшего изучения.
Добавлен 19.01.2013
Тема: Чрескожные интервенционные вмешательства
Первый опыт проведения чрескожной, чреспеченочной холангиолитолапаксии со стентированием рубцовой стриктуры холедоха нитиноловым саморасширяющимся стентом под УЗ и рентгентелевизионным контролем.
Горлунов А.В., Кирмас Г.А., Калашников И.В.
Воронеж
БУЗ ВО «ВГКБСМП № 10»
В статье приводится клинический случай успешного проведения антеградной чрескожной, чреспеченочной, пневматической холангиолитолапаксии со стентированием рубцовой стриктуры холедоха нитиноловым саморасширяющимся стентом под ультразвуковым и рентгентелевизионным контролем в условиях многопрофильного стационара БУЗ ВО «ВГКБСМП № 10
Введение.Малоинвазивные
технологии широко используются на
различных этапах лечения больных с
желчекаменной болезнью, холедохолитиазом.
В то же время имеется группа пациентов,
старшего возраста, с «трудным»
холедохолитиазом, осложненным крупными
размерами конкрементов, синдромом
механической желтухи, тяжелой сопутствующей
патологией сердечно-сосудистой системы,
у которых выбором представляется
миниинвазивное хирургическое лечение,
при невозможности использования
общепринятых транспапиллярных
эндоскопических вмешательств или
традиционных открытых методов.
Приводим
клинический случай успешного лечения
больной старшей возрастной группы, у
которой был обнаружен конкремент
холедоха, размерами 1,5х2,0 см, состояние
было осложнено механической
желтухой.
Материалы и методы.Пациентка
Б., 74года, была прооперирована в Павловской
ЦРБ в неотложном порядке в январе 2012 г.
по поводу желчекаменной болезни,
холедохолитиаза, механической желтухи.
Состояние больной осложнялось тяжелой
сопутствующей патологией: Ожирение 4
ст. (вес 150 кг), ХОБЛ 3-4ст. (хроническая ДН
3), ИБС(стенокардия покоя ФК3),перенесенный
ОИМ, анестезиологический риск 4ст. Были
произведены этапно: чрескожно-чреспеченочная
холецистостомия и наружняя холангиостомия
через правый долевой проток, для
купирования симптомов механической
желтухи. Состояние больной
стабилизировалось,выписана для
дальнейшего наблюдения по месту
жительства.В ноябре 2012 г. пациентка
обратилась в нашу клинику для дальнейшего
этапного малоинвазивного лечения,
направленного на удаление конкремента
холедоха, исключения возможности
дислокации дренажа и улучшения качества
жизни.
26.11.2012 г.была произведена
операция чрескожного,чреспеченочного
стентирования стриктуры области БДС
под РТВ контролем. Снят шов с кожи, на
мягком проводнике холангиостома
извлечена. Проведен манипуляционный
катетер, выполнена замена проводника
на RPC, с помощью которого манипуляционный
катетер низведен за область стриктуры.
При холангиографии установлено, что на
уровне н/3 ОЖП,до уровня БДС, имеется
сужение до 1мм на протяжении 2,5см; контур
стриктуры извитой, далее контраст
свободно поступает в 12перстную кишку.Над
стриктурой рентгеннегативный дефект
наполнения диаметром примерно 1,5*2см.
Выполнена замена проводника на жесткий,
дистальный конец которого проведен в
нижне-горизонтальный отдел 12перстной
кишки. . По проводнику в области стриктуры
установлен нитиноловый стент
SHC-08-040-060. Над проксимальным концом стента
установлен страховочный дренаж 8,5Fr. При
контрольной фистулографии установлено,
что стент неполностью расправлен на
уровне БДС.
29.11.2012 г. Проведена
антеградная чрескожная, чреспеченочная,
пневматическая холангиолитолапаксия
под УЗ и РТВ контролем. Под нейролептаналгезией
холангиостома извлечена, с помощью
проводника RPC манипуляционный катетер
низведен за область стента.. При
холангиографии установлено, что на
уровне н/3 ОЖП визуализируется нитиноловый
стент,раскрытие 90%,пассаж контраста в
ДПК удовлетворительный. Выше проксимального
полюса стента имеется рентгеннегативный
дефект наполнения(конкремент2*1,5см.)
.
Выполнена замена проводника на
жесткий, дистальный конец которого
проведен в нижне-горизонтальный отдел
ДПК. . По проводнику произведено расширение
чрескожного канала дилятаторами Амплатца
с 8 до 24Fr .С помощью заключительного бужа
установлен порт 26Fr.Через порт в ОПП
введен жесткий уретероскоп. В поле
зрения визуализируется единичный
конкремент,который торцевой оптикой
низведен к проксимальному концу стента.С
упором на стент произведена контактная
пневматическая холангиолитолапаксия.
Конкремент фрагментирован на несколько
частей размерами до 5-6мм.Катетером типа
«малекот»самые крупные фрагменты
низведены в ДПК или эвакуированы через
порт антеградно.Визуальный
контроль-уретероскоп свободно проходит
в область папиллы и далее в ДПК.По
проводнику над проксимальным концом
стента установлен страховочный дренаж
12Fr. При фистулографии установлено, что
стент полностью расправлен, заполняется
контрастным веществом,дефектов наполнения
нет, на уровне БДС имеется некоторое
замедление сброса контраста в ДПК.
В
послеоперационном периоде состояние
пациентки удовлетворительное,
билирубинемия в пределах физиологической
нормы . На контрольной фистулографии
03.12.2012 г. пассаж контраста в ДПК
удовлетворительный. После «тренировки»
холангиостомы, дренаж закрыт. Больная
выписана с рекомендациями: удаление
контрольной холангиостомы через 6
недель. 15.01.2013 г. контрольная холангистома
удалена.
Заключение:Чрескожная,
чреспеченочная холангиолитолапаксия
под УЗ и РТВ контролем, с последующим
низведением фрагментов конкремента в
ДПК через просвет нитинолового стента,
представляет собой разумный выбор при
невозможности использования общепринятого
транспапиллярного эндоскопического
вмешательства или традиционной открытой
операции.
Добавлен 18.01.2013
Тема: Чрескожные интервенционные вмешательства
Билиарные и сосудистые осложнения после трансплантации печени. Новосибирский опыт.
Черкасов М.Г., Лазарев М.М., Лютин Д.А., Поршенников И.А.
Новосибирск
Новосибирская областная клиническая больница.
В докладе представлен опыт малоинвазивных вмешательств при биллиарных и некоторых сосудистых осложнениях после трансплантации печени.
В
Новосибирской областной клинической
больнице за период 2010-2012 выполнено 23
операции трансплантации печени.
Восстановление естественного желчеоттока
у 21 пациента выполнено с помощью
билио-билиарного анастомоза, у 2 пациентов
выполнена реконструктивная
гепатикоеюностомия на У образно
выключенной петле. Ранние билиарные
осложнения возникли у 4 пациентов.
Ограниченное подпеченочное скопление
желчи из мелкого протока ложа пузыря,
устраненное с помощью релапаротомии у
1 пациента. Стеноз билио-билиарного
анастомоза- желчеотток восстановлен
путем временного ретроградного
эндобилиарного стентирования у 1.
Деформация протока дистальнеее
билио-билиарного анастомоза, с нарушением
оттока желчи и возникновением желтухи
у 2. Желчеотток восстановлен в одном
случае путем антеградного наружно-внутреннего
дренирования, в другом случае путем
назобилиарного дренирования. Дренажные
системы были удалены через 3
недели.
Сосудистые осложнения возникли
у 1 пациента – тромбоз левой печеночной
артерии через 5 месяцев и тромбоз левой
ветви воротной вены через 6 месяцев
после операции. Сформировались некрозы
левой доли печени с исходом в абсцессы,
которые были успешно чрескожно дренированы
под УЗ контролем по мере их
формирования.
Выводы:
1. Наш
небольшой опыт показал высокую
эффективность чрескожных и эндоскопических
малоинвазивных вмешательств при
устранении билиарных и некоторых
сосудистых осложнений после трансплантации
печени.
2. Использование малоинвазивных
вмешательств при этих осложнениях
улучшает непосредственные и отдаленные
результаты трансплантации печени
Добавлен 18.01.2013
Тема: Чрескожные интервенционные вмешательства
Двухпроводниковая система для доступа к желчным протокам при их стенозе
Земляной В.П., Иванов А.С., Драч Л.Л., Мурадов Г.Г., Курков А.А.
Санкт-Петербург
СЗГМУ им. И.И. Мечникова, кафедра факультетской хирургии им. И.И. Грекова.
Описывается использование оригинального холангиопорта, позволяющего безопасно выполнять эндоблиарные вмешательства (фотодинамическая терапия, биопсия и т.д.)
Первым
этапом лечения больных с опухолями
гепатопанкреатодуоденальной зоны,
осложненными механической желтухой,
часто является транспеченочное
дренирование. На последующих этапах
дообследования и лечения нередко
возникает необходимость проведения
ряда дополнительныхэндобилиарных
процедур, таких как биопсия, фотодинамическая
терапия, стентирование. Для успешного
осуществления биопсии или подведения
фиброволокна для фотодинамической
терапии необходимо сместить транспеченочный
катетер выше места стриктуры, что может
привести к риску невозможности возвращения
катетера в исходное положение, то есть
в то положение, при котором дистальная
часть катетера расположена ниже стеноза,
так как при введении инструментов для
манипуляций приходится извлекать
проводник из катетера.
Нами
разработан набор инструментов (патент
РФ №100725, 20.07.2010), создающих доступ для
введения инструментов в просвет желчных
протоков при их стенозе. Набор включает
катетер и два проводника. Входное
отверстие катетера имеет герметизирующую
мембрану, предотвращающую вытекание
контрастного вещества из протоков, но
позволяющую вводить инструменты и
проводники. Проксимальная часть катетера
снабжена полой трубкой для введения
контрастного вещества. Процедура
выполняется следующим образом: 1. После
удаления по проводнику
наружно-внутреннеготранспечёночногобилиарного
дренажа, по оставленному в протоке
проводнику, заводится катетер предложенной
конструкции ниже места стеноза. 2. Далее
в просвет катетера вводится второй
проводник, а катетер извлекается, таким
образом, что в протоке остается два
проводника. 3. Далее по одному из
проводников вновь заводится катетер и
устанавливается над местом стеноза, а
проводник из катетера извлекается. 4. В
результате вне катетера находится
проводник, дистальный конец которого
ниже места стеноза, а просвет катетера
свободен для введения всех необходимых
инструментов. 5. После завершения всех
процедур в области стеноза, по оставленному
в просвете проводнику вновь заводится
наружно-внутренний дренаж или
эндобилиарныйстент.
Таким образом,
предложенный набор инструментов,
позволяет выполнять все необходимые
эндобилиарные процедуры без риска
утерять контакт с билиарными протоками,
расположенными дистальнее места стеноза.
Добавлен 16.01.2013
Тема: Чрескожные интервенционные вмешательства
Малоинвазивные технологии в лечении больных с сочетанием механической желтухи и декомпенсированного стеноза выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки.
Земляной В.П., Иванов А.С., Драч Л.Л., Мурадов Г.Г., Курков А.А.
Санкт-Петербург
СЗГМУ им. И.И. Мечникова, кафедра факультетской хирургии им. И.И. Грекова
Описывается оригинальный транспеченочный билиарный дренаж, позволяющий не только проводить декомпрессию желчевыводящих путей, но и осуществлять эффективное энтеральное питание
С
2006 по 2012 годы в клинике наблюдалось 196
больных с механической желтухой
опухолевого генеза (58,1% - рак поджелудочной
железы, 19,7% - холангиоцеллюлярный рак,
11,6% - метастазы в печёночно-двенадцатиперстную
связку, 7,1% рак желчного пузыря и 3,5% рак
большого дуоденального сосочка). У 22
больных наблюдалось сочетание механической
желтухи с декомпенсированным стенозом
выходного отдела желудка и двенадцатиперстной
кишки различной природы (прорастание
и сдавление опухолью головки поджелудочной
железы, рак выходного отдела желудка с
метастазами в печёночно-двенадцатиперстную
связку). Тяжесть состояния таких больных
определяется не только печёночной
недостаточностью, но и выраженными
белковыми и электролитными нарушениями.
Энтеральный путь введения питательных
смесей позволяет наиболее физиологичным
способом компенсировать возникающие
трофические нарушения. В 2006 году нами
был получен патент на полезную модель
катетера для наружно-внутреннего
дренирования желчных путей (№ 60864 от
13.06.2006), который позволяет одновременно
производить как декомпрессию желчных
путей с целью купирования механической
желтухи, так и создаёт канал для доставки
смесей для энтерального питания в
нижне-горизонтальную ветвь двенадцатиперстной
кишки. Катетер представляет собой
двухпросветную трубку. Один канал имеет
отверстия на протяжении части дренажа,
располагающейся как в холедохе, так и
в двенадцатиперстной кишке, что
обеспечивает поступление желчи в
двенадцатиперстную кишку. Второй канал
имеет отверстия только на уровне просвета
кишки – данный канал используется для
энтерального питания. Диаметр катетера
12-14 Fr.. Диаметр канала для введения
питательных смесей достаточен для
возможности введения через него
современных жидких смесей для энтерального
питания. Использование катетера
предложенной конструкции позволило
адекватно подготовить 18 больных к
паллиативным операциям, а 4-х больных к
панкреатодуоденальной резекции. Через
7-10 дней после установки дренажа, в
зависимости от тяжести предшествующих
изменений, у больных происходила
нормализация биохимических показателей.
Летальных случаев в раннем послеоперационном
периоде в этой тяжёлой группе больных
не было.
Таким образом, предложенная
конструкция транспечёночного дренажа
позволяет у больных с сочетанием
механической желтухи и декомпенсированного
стеноза выходного отдела желудка из
одного доступа обеспечивать дренирование
желчных путей и адекватное энтеральное
питание.
Добавлен 16.01.2013
Тема: Чрескожные интервенционные вмешательства
Оптические свойства дренажей для дренирования желчных протоков
Земляной В.П., Иванов А.С., Драч Л.Л., Мурадов Г.Г., Курков А.А.
Санкт-Петербург
СЗГМУ им. И.И. Мечникова, кафедра факультетской хирургии им. И.И. Грекова
Приводятся данные о проходимости для света различной длинны стандартных дренажей для дренирования желчных путей
Фотодинамическая
терапия (ФДТ) рассматривается как
альтернативный способ локального
лечения опухолей. Впервые ФДТ была
применена для воздействия на опухоль
желчных протоков в 1991 году. При этом до
настоящего времени ФДТ не стала широко
распространённым методом лечения
холангиоцеллюлярного рака. По нашему
мнению широкому внедрению ФДТ опухолей
желчных протоков препятствуют следующие
факторы:1. Сложности эффективной доставки
свет в просвет желчных протоков 2.
Сложности дозиметрии накопления
препарата в опухолевой ткани 3. Техническая
сложность визуального контроля
эффективности процедуры
Целью
нашего исследования было определение
возможности облучения опухоли
полупроводниковым лазером через стенку
катетера. Для достижения поставленной
цели решались следующие задачи: оценка
оптимальных спектров пропускания и
измерение затухания излучения He-Ne и
полупроводникового лазеров (λ = 630 – 700
нм) стенкой эндобилиарных катетеров.
В
ходе экспериментов исследовались
оптические свойства наиболее часто
используемых для данных целей катетеров
фирмы «СООК» из материала ULTHRATANE® и «МИТ»
из полиуретана. Спектры пропускания
исследовались с помощью монохроматора.
Эксперимент подтвердил, что для более
эффективного пропускания света следует
использовать источники с большей длиной
волны излучения. В частности, перспективным
является использование красной области
видимого спектра, в диапазоне 600-700
нм.Вторым этапом исследований было
определение абсолютного пропускания
образцов с применением волоконно-оптического
световода. Измерения выполнялись с
применением фотометрической (оптической)
сферы. Интенсивность излучения диффузора
принималась за единицу. Затем диффузор
помещался в катетер и процедура измерения
повторялась.Как показал эксперимент
абсолютное значение коэффициента
пропускания катетеров близко к единице,
то есть их использование при введении
в них оптоволокна с диффузором не вносит
заметного затухания в интенсивность
излучения. Таким образом, возможно
использование метода ФДТ при облучении
опухоли лазером в диапазоне 630-670 нм
непосредственно через стенку катетеров
«СООК» и «МИТ» без существенной потери
мощности.
Добавлен 16.01.2013
Тема: Чрескожные интервенционные вмешательства
Формирование гепатико-дуоденального соустья чрескожным чреспеченовнымдоступом
Земляной В.П., Иванов А.С., Драч Л.Л., Мурадов Г.Г., Курков А.А.