ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 20.11.2021
Просмотров: 675
Скачиваний: 1
Санкт-Петербурга
СЗГМУ им. И.И. Мечникова, кафедра факультетской хирургии им. И.И. Грекова
В статье приводится клинический случай успешного формирования гепатико-дуоденального соустья чрескожным чреспеченочным доступом
Малоинвазивные
технологии широко используются на
различных этапах лечения больных с
повреждениями и стриктурами внепеченочных
желчных путей. В тоже время, опыт
формирования билио-дигестивных соустий
с применением чрескожногочреспеченочного
доступа ограничен. Приводим клинический
пример успешного лечения больной старшей
возрастной группы, у которой во время
холецистэктомии был поврежден общий
желчный проток (Тип B, Амстердам 1996:
большое повреждение холедоха с
желчеистечением).
Больная М., 83 лет,
поступила 04.01.2010 г. в тяжёлом состоянии
с диагнозом: стриктура гепатикохоледоха
I типа (Bismuth 1982 – культя общего печеночного
протока более 2 см), наружный желчный
свищ, холангит.
14.10.2009 г. была оперирована
в одной из больниц Санкт-Петербурга в
не¬отложном порядке по поводу острого
холецистита из мини-доступа. Объем
операции - холецистэктомия, дренирование
холедоха по Холстеду. В послеоперационном
периоде сформировался наружный желчный
свищ, в связи с чем была повторно
оперирована. 27.10.2009 г. во время релапаротомии
констатировано повреждение гепатикохоледоха
с диастазом 1 см. Выполнена гепатикопластика
на Т-образном дренаже. При контрольной
фистулографии в декабре 2009 г. выявле¬на
миграция бранши дренажа Кера из просвета
гепатикохоледоха, ре¬комендована
госпитализация в СЗГМУ им. И.И. Мечникова
для решения вопроса о возможности
стентированияхоледоха.
При поступлении
в клинику больная не могла самостоятельно
передвигаться в связи с выраженной
слабостью. Потери желчи по дренажу до
500 мл в сутки. Биохимических признаков
холестаза на момент поступления у
больной не было (билирубин 8 мкмоль/л),
од-нако имелись выраженные белковые
(уровень альбумина 20 г/л) и электролитные
нарушения. В клиническом анализе крови
- анемия (гемоглобин 90 г/л). С целью
подготовки к последующим этапам ле¬чения
и формирования хирургического доступа
к гепатикохоледоху14.01.2010 было выполнено
чрескожноечреспеченочное дренирование
гепатикохоледоха. В ходе процедуры
мягкий проводник проник через стен¬ку
гепатикохоледоха (выше места стриктуры)
в двенадцатиперстную кишку. Операцию
решено завершить оставление чрескожного
чреспеченочногонаружно-внутреннего
дренажа. Дренаж Кера удален. С целью
предотвращения рефлюкса кишечного
содержимого в холедох и холангита
25.01.2010 г. произведена смена перфорированного
дренажа на неперфорированный. Наблюдалась
амбулаторно. 16.02.2010 г. в связи с миграцией
дренажа произведено его низведение в
двенадцатиперстную кишку.Через 9 месяцев
(14.09.2010 г.) после установки дренажа и
констатации факта отсутствия признаков
желчной гипертензии по данным УЗИ
брюшной полости, МРТ-холангиографии
дренаж удален. Больная обследована
через 35 месяцев после операции - активно
жалоб не предъявляет, биохимических и
клинических признаков нарушения оттока
желчи нет.
Заключение: 1. Использование
неперфорированных дренажей с каркасной
целью уменьшает риск холангита по
сравнению с перфорированными.
2.
Чрескожноечреспеченочное формирование
билиодигестивных соустий может
рассматриваться как альтернатива
реконструктивным операциям на желчных
протоках у соматически отягощенных
пациентов.
Добавлен 16.01.2013
Тема: Чрескожные интервенционные вмешательства
ПЕРВЫЙ ОПЫТ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ГАСТРОСТОМИИ
Мазурин В.С, Прищепо М.И, Шабаров В.Л, Шаповалов А.В, Кригер П.А.
Москва
ГБУЗ МОНИКИ им. М.Ф Владимирского Хирургическое торакальное отделение
В статье проанализированы результаты пункционной PULL гастростомии
Недостаточность
питания – актуальная проблема клинической
медицины. Особенности проведения
энтерального питания во многом
определяются доступом к пищеварительному
тракту. Относительно новый малоинвазивный
хирургический метод для проведения
длительного энтерального питания,
которому в нашей стране уделяется
недостаточно внимания – чрескожная
эндоскопическая гастростомия. Чрескожный
эндоскопический метод применяется,
если необходимо обеспечение энтерального
питания в течение более 3 недель. Главными
показаниями являются неврологические
нарушения глотания, опухоли в верхних
отделах желудочно-кишечного тракта,
травмы и необходимость обеспечения
питания во время проведения операции
в челюстно-лицевой хирургии.
Цель
работы: анализ результатов эндоскопической
гастростомии.
Материалы и методы:
Анализированы результаты эндоскопической
гастростомии у 8 больных, из них мужчин
было 6, женщин- 2. Средний возраст составил
58 лет. У 5 больных гастростомия выполнялась
при бульбарных нарушениях глотания
после перенесенного ОНМК (4), удаления
опухоли мозга (1); в 1 случае при стенозирующем
раке пищевода; в 1-м при нисходящем
гнойном медиастините у больного на
продленной ИВЛ и в 1-м у больного с
сформированным трахеопищеводным свищем.
Во всех случаях применялась система
PEG-24 PULL-I-S фирмы COOK, проведение гастростомы
осуществляли по рекомендованной
изготовителем методике. Компрессию
силиконовым уплотнителем сохраняли на
протяжение 3-х дней. Питание больных по
гастростоме начинали со 2 суток после
операции. Операцию выполняли в условиях
реанимационного отделения (5) или
оперблока (3) под местной анестезией
0,5% раствора новокаина, а в 3-х случаях с
внутривенной седацией.
Результаты:
Технических трудностей при установке
гастростомы не возникло ни в одном
случае. У 3-х больных с избыточным питанием
успешно выполнить пункцию желудочной
стенки удалось со 2-3 попытки, поскольку
игла попадала в паренхиму печени.
Интраоперационных осложнений не возникло
ни в одном случае. В 3-х случаях отмечалось
появление небольшого кожного пролежня
под кольцом- уплотнителем. После
уменьшения компрессии дефекты кожи
закрылись. В 1 случае у пациента с
трахеопищеводным свищем на фоне
длительной компрессии отмечена миграция
гастростомической трубки под слизистую
желудка а затем под апоневроз с полным
самостоятельным закрытием дефекта
стенки желудка. В этом случае, учитывая
закрытие свища, гастростома была удалена.
У пациента с медиастинитом гастростома
удалена через 1 мес после установки,
после восстановления функции глотания,
желудочный свищ при этом закрылся
самостоятельно через 3 сут.
Выводы:
Пункционная гастростомия под ЭГДС -
контролем является хорошей альтернативой
традиционной операции у больных с
дисфагией, при условии сохраняющейся
проходимости для эндоскопа пищевода.
Система фирмы СООК удобна и проста в
использовании, большой диаметр трубки
позволяет обеспечивать адекватное
питание больных. Чрескожная эндоскопическая
гастростомия все еще продолжает
разрабатываться и организационно трудно
осуществима.
Добавлен 16.01.2013
Тема: Чрескожные интервенционные вмешательства
Результаты перкутанных ультразвуковых вмешательств и отсроченных холецистэктомий при остром калькулёзном холецистите.
Сажин А.В., Мосин С.В., Лайпанов Б.К., Чарторийский Е.Р., Фрейдович Д.А., Дзусов М.А.
Москва
Кафедра общей хирургии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ
Представлен опыт выполнения 152 перкутанного пункционного вмешательства под ультразвуковым наведением у 144 больных по поводу острого холецистита, а так же результаты 27 интервальных холецистэктомий после пункционных вмешательств.
Цель:
улучшение результатов лечения больных
с острым калькулёзным холециститом и
высокой коморбидностью.
Материалы
и методы. с 2009 по 2012гг. ультразвуковые
перкутанные вмешательства по поводу
острого калькулёзного холецистита были
выполнены у 144 пациентов. Мужчины
составили 42,5%, женщины 57,5%, средний
возраст - 78,8 лет (от 56 до 95 лет). Пункционное
лечение было показано при высоком риске
холецистэктомии из-за высокого
операционно-анестезиологического риска
у пациентов с тяжелой сопутствующей
патологией, а также пациентам старческого
возраста. Всего выполнено 152 малоинвазивных
вмешательства. При высокой вероятности
отказа в дальнейшем от радикальной
операции (глубокий старческий возраст),
мы предпочитали микрохолецистостомию,
с её удалением на втором этапе через
1,5-2 месяца, что было выполнено в 113 (74,3%)
случаях. В остальных случаях (инфильтрат,
корригируемая сопутствующая патология)
приоритет отдавался пункции желчного
пузыря и отсроченному оперативному
лечению. Пункции выполнены у 39 (25,7%)
пациентов. На втором этапе лечения,
через 3-6 месяцев (m-4,2 мес) у 27 (18,8%) больных
выполнена холецистэктомия, из них у 22
(15,3%) – лапароскопическим доступом, и у
5 (3,5%) – открытым.
Результаты. У 24
(16,6%) пациентов потребовались повторные
пункции. Купирование острого холецистита
после первичных манипуляций достигнуто
у 128 (88,8%) пациентов, всего – у 131 (91,0%).
Из-за неэффективности малоинвазивного
лечения у 8 пациентов (5,5%) потребовалось
срочное радикальное вмешательство. На
этапе освоения метода, в условиях плохой
ультразвуковой визуализации у 5 (3,5%)
были отмечены следующие осложнения:
сквозная перфорация желчного пузыря с
развитием желчного перитонита – 3
(2,1%), кровотечение из паренхимы печени
в брюшную полость – 2 (1,4%). Во всех этих
случаях была выполнена экстренная
лапароскопическая холецистэктомия,
летальных исходов не было.
Интервальная
холецистэктомия (n-27) на втором этапе
лечения сопровождалась следующими
особенностями. В 7 (25,9%) случаях при
холецистэктомии изменения в желчном
пузыре соответствовали острому
холециститу. В 9 (33,3%) случаях отмечен
«сморщенный» желчный пузырь. Плотный
трудноразделимый инфильтрат в шейке
желчного пузыря – у 11 (40,8%) пациентов.
Сращения желчного пузыря с окружающими
тканями и большим сальником выявлены
в 100% случаев. У 5 (18,5%) больных из-за
невозможности выделить элементы шейки
желчного пузыря при лапароскопической
операции потребовалась конверсии.
Среднее время холецистэктомии составило
138±17,5 минут.
Осложнения в раннем
послеоперационном периоде возникли у
8 (29,6%) больных. У 7 (25,9%) пациентов после
лапароскопических вмешательств отмечено
образование и/или нагноение гематом в
области ложа желчного пузыря, в связи
с чем производилась пункция гематомы
под УЗ наведением. В 1 (3,7%) отмечено
нагноение послеоперационной раны.
Летальность в 1 (3,7%) случае была связана
с развитием подпечёночного абсцесса и
сепсиса, после выполнения лапароскопической
холецистэктомии.
Выводы. Ультразвуковые
пункционные вмешательства при остром
холецистите являются эффективной
альтернативой операции у пациентов с
тяжелой сопутствующей патологией. Выбор
метода пункционного вмешательства
должен зависеть от перспективы
радикального лечения у конкретного
пациента. Интервальная ЛХЭ сопровождается
увеличением продолжительности времени
оперативного вмешательства, ростом
числа осложнений и летальности.
Добавлен 16.01.2013
Тема: Чрескожные интервенционные вмешательства
Первый опыт выполнения операции трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS) у пациента с портальной гипертензией
Бояринцев В.В., Гибадулин Н.В., Закарян Н.В., Панков А.С., Семенов Д.В.
Москва
ФГБУ “Клиническая больница № 1” Управления делами Президента РФ
Представлены результаты первого опыта применения операции трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS) у пациента с портальной гипертензией вследствие цирроза печени. Продемонстрирована высокая эффективность вмешательства и безопасность его выполнения.
Введение.
Одним из грозных осложнений портальной
гипертензии является кровотечение из
варикозно расширенных вен пищевода и
желудка. Это осложнение развивается у
1/3 больных циррозом печени и приводит
к гибели в течение 6 недель в 30-50% случаев.
В течение первых 2-х лет с момента первого
эпизода кровотечение повторяется у
100% пациентов. Одним из современных
методов решения данной проблемы является
наложение эндоваскулярного анастомоза
между воротной и одной из печеночных
вен с целью декомпрессии воротной вены
– операция трансъюгулярного
внутрипеченочного портосистемного
шунтирования (TIPS).
Материалы и методы.
Пациент Ц., 45 лет поступил в 1-е
терапевтическое отделение ФГБУ
“Клиническая больница №1” УДП РФ
03.12.2012 c диагнозом “Цирроз печени,
гепатоспленомегалический, сочетанной
токсической и вирусной (HCV) этиологии,
высокой степени активности, класс С по
Чайлд-Пью. Портальная гипертензия.
Асцит. Варикозное расширение вен пищевода
3 ст. Печеночная недостаточность.
Токсическая энцефалопатия 2 ст.” В связи
с тяжелой клинической картиной и
отсутствием серьезных противопоказаний
было принято решение о выполнении
трансъюгулярного внутрипеченочного
портосистемного шунтирования (TIPS).
Операция проведена 10.12.2012. Под местной
анестезией выполнена пункция правой
внутренней яремной вены. Далее проведена
катетеризация и ангиография средней
печеночной вены с визуализацией воротной
вены. Введена игла Roshe-Uchida. Выполнена
пункция притока воротной вены с
последующей портографией из селезеночной
вены. Затем после предварительной
дилатации баллонным катетером 6.0х10 мм
проведено стентирование тракта в печени
с переходом из средней печеночной вены
в воротную вену. Имплантирован
самораскрывающийся стент “Маris”
10.0х100 мм с постдилатацией стентированного
сегмента баллонным катетером 9.0х6 мм.
При контрольной портографии шунт
проходим, сброс в ветви воротной вены
и правые отделы сердца адекватный. В
ближайшем послеоперационном периоде
отмечается отчетливое улучшение
состояния пациента, ликвидация асцита,
значительное уменьшение размеров
варикозных вен пищевода на контрольной
ЭГДС. В удовлетворительном состоянии
пациент 19.12.2012 выписан домой.
Заключение.
Операция трансъюгулярного внутрипеченочного
портосистемного шунтирования (TIPS)
является эффективным и безопасным
вмешательством у пациентов с портальной
гипертензией вследствие цирроза печени.
Добавлен 15.01.2013
Тема: Чрескожные интервенционные вмешательства
Чрезкожное бифуркационное стентирование при стриктуре билиодигестивных анастомозов.
Анищенко В.В., Налбандян А.Г., Хальзов А.В.
Новосибирск
НУЗ ДКБ на ст. Новосибирск-Гл. ОАО "РЖД", центр хирургической гастроэнтерологии
В клинике обобщен опыт 344 интервенционных вмешательств на внепеченочных желчных протоках, позволивший выполнять транскутанные бифуркационные стентирования, при этом разработан ряд рекомендаций для избежания инкрустации стентов.
За
период 2005-2012гг к клинике наработан
достаточно большой опыт интервенционных
вмешательств на внепеченочных желчных
протоках, при этом методом чрезкожной
чрезпеченочной пункции выполнено более
250 быллонных дилатаций папиллы, из них
26 билиодигестивных соустий, 76 стентирований
при доброкачественных поражениях и 18
при злокачественных новообразованиях.
Анализ опыта позволил разработать и
благополучно выполнить наиболее сложные
вмешательства – бифуркационноге
стентирование, при этом, «-2» два пациента,
«-1» два пациента, «0» два пациента. Во
всех случаях в анамнезе ятрогенное
поражение с последующей реконструктивной
операцией-билиодигестивный анастомоз
(при «-2» два анастомоза по Р-картине). В
послеоперационном периоде осложнений
не было, в одном случае («0») инкрустация
стента через 2,5года, потребовалось
выполнение реконструкции с удалением
стентов, СТПД, в остальных случаях после
плановых обращений в пределах 1,5 лет,
пациенты за медицинской помощью про
данному разделу не обращались ни к нам
ни в другие лечебные учреждения.
Рекомендации:
-
при поражении «-2» и разделении устьев
по Р-картине билатеральная пункция,
баллонная дилатация 7-8мм баллоном с
фиксацией необходимого давления в зоне
стриктуры;
- при поражении «-1» или
«0» достаточно выполнение однодолевой
пункции (при наличии тонкого холангиоскопа
1,5-2,5мм с рабочим каналом);
- при давлении
в баллоне на расправление не больше
2атм показана постановка самораскрывающегося
стента, при более высоком давлении –
использовать баллонорасширяемые стенты
более правильно;
- предпочтительно
устанавливать короткие (18-42мм) стенты
с внутренним диаметром не менее 9мм для
профилактики инкрустации (9-12мм по
собственному опыту)
- после заведения
проводника при односторонней пункции
с помощью коронарного катетера проводник
заводится из просвета кишки в
контрлатеральную долю и стентирование
выполняется по принципу «уходящего»
проводника, т.е. сначала дальний стент,
потом ближний;
- при различии давления
для раскрытия стриктуры желательно
сначала поставить баллонорасширяемый
стент а затем самораскрывающийся, при
этом соблюдая предидущую рекомендацию,
это профилактика смещения стента
спавшимся баллоном;
- преимуществом
является постановка покрытых билиарных
стентов;
- необходимо проводить
дистанционную литотрипсию (мы используем
электроволновой дистанционный
литотриптер, при мощности 20 квт. до 2тыс
ударов за процедуру) через 2 и 6 мес. после
установки стента, сроки и режим подобраны
эмпирически.