Файл: Титульник будет тут. Психологические особенности агрессивного поведения подростков с нарушением интеллекта.docx
Добавлен: 09.11.2023
Просмотров: 38
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
связана с сопутствующими нарушениями сна, более тяжелым ДЗ, полипрагмазией,
Агрессию по отношению к другим чаще проявляют подростки с менее выраженными когнитивными нарушениями и более развитыми навыками вербального общения, в то время как СИБ чаще встречается у лиц с тяжелым ИН, у которых может быть сниженная подвижность, сниженные навыки самопомощи, более серьезные нарушения слуха, повышенные стереотипные движения и менее развитые коммуникативные навыки.
Переходы, как известно, сложны для людей с ID, и они испытывают многие из них. Переход от образовательной среды к профессиональной среде может быть также связан, например, с новым местом жительства. Знакомство со школой означает знакомство с широким спектром новых впечатлений, большим количеством шума, переходов и другими факторами, которые могут спровоцировать СИП или другую агрессию. Это также может быть переходным периодом для сверстников, братьев и сестер, родителей и других людей, что делает это время особенно уязвимым для повторного появления проблем горя и потери. Сами члены семьи могут испытывать симптомы горя и утраты по мере того, как человек с ИД проходит через различные стадии развития или когда эти этапы обычно проявляются у ребенка или брата или сестры без ИД (поступление в школу, окончание средней школы, поступление в колледж, замужество и рождение детей). Независимо от уровня коммуникативных навыков человека, если агрессия продолжает оставаться более мощным средством привлечения внимания, чем другие виды поведения, которые были опробованы, то лечение вряд ли будет эффективным [21].
В этом сценарии подростки с ИД часто начинают использовать насилие, чтобы реагировать на психосоциальные стрессоры или сообщать о них, поскольку их когнитивный дефицит мешает им выработать более адаптивные, ненасильственные способы реагирования [26,11,1]. Им нужно помочь научиться новым путям и получать меньше подкрепления (вознаграждения) за использование агрессии, чтобы измениться.
Предлагая биопсихосоциальную модель болезни в 1977 году, Джордж Энгель сказал: «(Чтобы) обеспечить основу для понимания детерминант болезни и достижения рационального лечения и моделей медицинской помощи
, медицинская модель должна учитывать пациента, социальный контекст, в котором он живет, и дополнительная система, разработанная обществом для борьбы с разрушительные последствия болезни» [16]. Биопсихосоциальная модель полезна при попытке определить этиологию агрессии у подростки с ИН. Модель или формулировка включает сбор информации из различных источников: опрос пациента, обсуждение с членами семьи и / или лиц, осуществляющих уход, обзор истории болезни и контакт с сотрудничающими учреждениями. Это приводит к формулированию проблемы (проблем), диагнозу и плану лечения [20]. Биопсихосоциальная модель позволяет проводить оценку, которая развивается с течением времени и которая должна быть обновляется последовательно, даже для пациентов, хорошо известных врачу.Некоторые из его компонентов могут варьироваться от оценки к оценке или даже изо дня в день в зависимости от расстройства и «поддерживающих, предрасполагающих, сохраняющих, постоянных и защитных факторов», связанных с расстройство.
При обследовании подростка с ДЖ, который периодически проявлял агрессию в течение долгого времени, клиницист должен спросить о начале и хронологии агрессии и всех других связанных симптомах. Важно выявить не только существующую проблему, но и определить, кто определил проблему, как долго она наблюдалась, в какой среде она наблюдалась и, если она носила долгосрочный характер, почему оценка требуется именно на этом этапе времени. Крайне важно, чтобы лицо, направляющее подростка на обследование, присутствовало, чтобы объяснить конкретные проблемы. Преморбидное функционирование подростка должно быть понято и подробно описано. Если симптом нарастает и ослабевает по интенсивности или изменяется в зависимости от уровня стресса или в различных условиях, необходимо задокументировать любые относящиеся к делу подробности, касающиеся этих обстоятельств. Если поведенческий симптом возникает только дома или только на рабочем месте, это важная информация. Если поведение увеличивается по частоте или интенсивности в определенное время или существует только в определенное время дня, в определенной обстановке, до или после определенных событий (например, посещения семьи), или в присутствии определенного сотрудника или члена семьи, это может сузить дифференциальную диагностику. Поведение может сигнализировать о проблеме для человека, которая является межличностной, физической или окружающей средой. Клиницист также должен принимать во внимание различные проблемы психического здоровья как возможную этиологию поведения. Когда этот человек в последний раз чувствовал себя хорошо? Как это выглядело (т. какая у них база)? Последовательна ли помощь, оказываемая в разные смены и в разных средах? Есть ли конфликтные отношения с семьей или другими важными людьми? Существует ли последовательный прием лекарств? Извлеките каждую деталь о периоде(ах) времени, связанном с инцидентом(ами) агрессии, так как они могут нарисовать картину, которая поможет оценить эффективность лечения.
2.1. Методы решения агрессии
Развитие дифференциальной диагностики агрессии может привести к возможным методам лечения, которые определяют целевое поведение, которое может реагировать на лекарства, например, расстройство настроения, которое проявляется агрессивным поведением, связанным с нарушением сна. После того, как это будет достигнуто, важно установить базовый уровень целевого поведения, чтобы отслеживать реакцию на лечение. Психолог-бихевиорист или специалист по поведенческой поддержке может помочь в разработке, мониторинге и обучении персонала/непосредственных опекунов относительно сбора данных. Разработка широких и всеобъемлющих рекомендаций по лечению является сложной задачей из-за неоднородности агрессии. Выбор лечения, включая использование лекарств, должен основываться на биопсихосоциальной модели с постоянной оценкой общей картины. Есть несколько переменных, которые следует учитывать при использовании лекарств в популяции с ИД, и иногда они не показаны. Например, цитируя [43]. «Нейролептики являются наиболее широко назначаемыми препаратами лицам с умственной отсталостью, даже если шизофрения и другие психотические расстройства не затрагивают более 3% такой популяции» [43]. Антипсихотические препараты в прошлом иногда нецелесообразно назначались подросткам с агрессией только из-за их транквилизирующего действия. Тем не менее, самоотчет о побочных эффектах часто скомпрометирован у подростков с ИД из-за их ограничений в общении. Подсчитано, что примерно у 20% подростков с ДЖ возникают побочные реакции на лекарства, причем некоторые побочные эффекты проявляются более тяжело [45]. Злокачественный нейролептический синдром чаще приводит к летальному исходу у подростков с ДЖ, в два раза чаще, чем в общей популяции [45]. Имеются данные о том, что у подростковс ИН, вероятно, наблюдается повышенная чувствительность и побочные реакции на психотропные препараты, вероятно, вследствие повреждения центральной нервной системы, а также метаболических, фармакодинамических и фармакокинетических различий [38]. Поэтому все психотропные препараты нужно применять с особой осторожностью.
Надлежащее лечение, когда необходимы психофармакологические препараты, включает меньшие начальные дозы для детей и подростков, чем их нормально развивающиеся сверстники, и эти дозы следует увеличивать более медленными темпами. Планы лечения не должны основываться только на фармакологии. Дефицит навыков, неудовлетворенные сенсорные потребности и разочарование из-за отсутствия значимого выбора должны быть решены.
Руководящие принципы консенсуса экспертов рекомендуют, чтобы лечение основывалось на наиболее конкретном возможном психиатрическом диагнозе [10,14,1]. Когда можно поставить только предварительный неспецифический диагноз, как при наличии тяжелой/глубокой ДЖ, клиницисты должны сосредоточиться на одном или нескольких поведенческих симптомах в качестве целей лечения. Психотропные препараты могут быть или не быть одним из компонентов лечения, но они не должны быть единственной стратегией лечения.
В целом лечение фармакологическими средствами больных с ДЖ мало чем отличается от фармакотерапии больных без ДЖ. Хорошо задокументирована эффективность рисперидона и арипипразола при лечении детей с ИД, особенно с аутизмом. Это предпочтительный агент при лечении деструктивного поведения у детей и подростков с ИД [45,47]. Выбор средств для лечения деструктивного поведения у подростков с ИД зависит от тяжести симптомов и степени, в которой симптомы вызываются социальными, биологическими или психологическими факторами. С деструктивным поведением необходимо бороться (будь то с помощью фармакотерапии или альтернативных вмешательств), несмотря на то, что не существует ни четких диагностических критериев, ни последовательных способов его измерения. Доказано, что лекарства помогают уменьшить импульсивность, агрессию, возбуждения независимо от их этиологии. Подростки с ИД в целом имеют высокую распространенность расторможенности, импульсивного поведения и отсутствия «фильтрации» в дополнение к различной степени дефицита исполнительной функции по сравнению с общей популяцией. Фармакотерапия является одним из основных вариантов лечения проблемного поведения после выполнения ряда требований. Вопросы информированного согласия должны быть тщательно рассмотрены, и особое внимание должно быть уделено подростков с когнитивным дефицитом, которые действуют как свои собственные опекуны. Физические и психологические состояния необходимо оценивать, диагностировать и соответствующим образом лечить. Любое решение о лекарстве должно включать тщательное рассмотрение рисков и преимуществ. Обзоры многих руководств, основанных на консенсусе экспертов, предписывают назначающим врачам начинать с малого и идти медленно. Ряд побочных эффектов может быть более тяжелым или иметь различные проявления по сравнению с аналогичным лечением у подростковбез ИД, и подростки могут быть не в состоянии сообщить о них устно. Для выявления и отслеживания целевых симптомов, экстрапирамидных симптомов и скрининга метаболических побочных эффектов следует использовать стандартизированные и универсальные рейтинговые шкалы. В случае отсутствия ответа на монотерапию могут быть полезны комбинации психотропных препаратов, но следует избегать ненужной полипрагмазии и ее предотвращения. Диагностика и лечение агрессии у подростка с ИД требует тщательной детективной работы. Основа детективной работы заключается в использовании всеобъемлющей биопсихосоциальнойформулировки и определении наиболее подходящих вмешательств и мер лечения.
Агрессию по отношению к другим чаще проявляют подростки с менее выраженными когнитивными нарушениями и более развитыми навыками вербального общения, в то время как СИБ чаще встречается у лиц с тяжелым ИН, у которых может быть сниженная подвижность, сниженные навыки самопомощи, более серьезные нарушения слуха, повышенные стереотипные движения и менее развитые коммуникативные навыки.
Переходы, как известно, сложны для людей с ID, и они испытывают многие из них. Переход от образовательной среды к профессиональной среде может быть также связан, например, с новым местом жительства. Знакомство со школой означает знакомство с широким спектром новых впечатлений, большим количеством шума, переходов и другими факторами, которые могут спровоцировать СИП или другую агрессию. Это также может быть переходным периодом для сверстников, братьев и сестер, родителей и других людей, что делает это время особенно уязвимым для повторного появления проблем горя и потери. Сами члены семьи могут испытывать симптомы горя и утраты по мере того, как человек с ИД проходит через различные стадии развития или когда эти этапы обычно проявляются у ребенка или брата или сестры без ИД (поступление в школу, окончание средней школы, поступление в колледж, замужество и рождение детей). Независимо от уровня коммуникативных навыков человека, если агрессия продолжает оставаться более мощным средством привлечения внимания, чем другие виды поведения, которые были опробованы, то лечение вряд ли будет эффективным [21].
В этом сценарии подростки с ИД часто начинают использовать насилие, чтобы реагировать на психосоциальные стрессоры или сообщать о них, поскольку их когнитивный дефицит мешает им выработать более адаптивные, ненасильственные способы реагирования [26,11,1]. Им нужно помочь научиться новым путям и получать меньше подкрепления (вознаграждения) за использование агрессии, чтобы измениться.
Предлагая биопсихосоциальную модель болезни в 1977 году, Джордж Энгель сказал: «(Чтобы) обеспечить основу для понимания детерминант болезни и достижения рационального лечения и моделей медицинской помощи
, медицинская модель должна учитывать пациента, социальный контекст, в котором он живет, и дополнительная система, разработанная обществом для борьбы с разрушительные последствия болезни» [16]. Биопсихосоциальная модель полезна при попытке определить этиологию агрессии у подростки с ИН. Модель или формулировка включает сбор информации из различных источников: опрос пациента, обсуждение с членами семьи и / или лиц, осуществляющих уход, обзор истории болезни и контакт с сотрудничающими учреждениями. Это приводит к формулированию проблемы (проблем), диагнозу и плану лечения [20]. Биопсихосоциальная модель позволяет проводить оценку, которая развивается с течением времени и которая должна быть обновляется последовательно, даже для пациентов, хорошо известных врачу.Некоторые из его компонентов могут варьироваться от оценки к оценке или даже изо дня в день в зависимости от расстройства и «поддерживающих, предрасполагающих, сохраняющих, постоянных и защитных факторов», связанных с расстройство.
При обследовании подростка с ДЖ, который периодически проявлял агрессию в течение долгого времени, клиницист должен спросить о начале и хронологии агрессии и всех других связанных симптомах. Важно выявить не только существующую проблему, но и определить, кто определил проблему, как долго она наблюдалась, в какой среде она наблюдалась и, если она носила долгосрочный характер, почему оценка требуется именно на этом этапе времени. Крайне важно, чтобы лицо, направляющее подростка на обследование, присутствовало, чтобы объяснить конкретные проблемы. Преморбидное функционирование подростка должно быть понято и подробно описано. Если симптом нарастает и ослабевает по интенсивности или изменяется в зависимости от уровня стресса или в различных условиях, необходимо задокументировать любые относящиеся к делу подробности, касающиеся этих обстоятельств. Если поведенческий симптом возникает только дома или только на рабочем месте, это важная информация. Если поведение увеличивается по частоте или интенсивности в определенное время или существует только в определенное время дня, в определенной обстановке, до или после определенных событий (например, посещения семьи), или в присутствии определенного сотрудника или члена семьи, это может сузить дифференциальную диагностику. Поведение может сигнализировать о проблеме для человека, которая является межличностной, физической или окружающей средой. Клиницист также должен принимать во внимание различные проблемы психического здоровья как возможную этиологию поведения. Когда этот человек в последний раз чувствовал себя хорошо? Как это выглядело (т. какая у них база)? Последовательна ли помощь, оказываемая в разные смены и в разных средах? Есть ли конфликтные отношения с семьей или другими важными людьми? Существует ли последовательный прием лекарств? Извлеките каждую деталь о периоде(ах) времени, связанном с инцидентом(ами) агрессии, так как они могут нарисовать картину, которая поможет оценить эффективность лечения.
2.1. Методы решения агрессии
Развитие дифференциальной диагностики агрессии может привести к возможным методам лечения, которые определяют целевое поведение, которое может реагировать на лекарства, например, расстройство настроения, которое проявляется агрессивным поведением, связанным с нарушением сна. После того, как это будет достигнуто, важно установить базовый уровень целевого поведения, чтобы отслеживать реакцию на лечение. Психолог-бихевиорист или специалист по поведенческой поддержке может помочь в разработке, мониторинге и обучении персонала/непосредственных опекунов относительно сбора данных. Разработка широких и всеобъемлющих рекомендаций по лечению является сложной задачей из-за неоднородности агрессии. Выбор лечения, включая использование лекарств, должен основываться на биопсихосоциальной модели с постоянной оценкой общей картины. Есть несколько переменных, которые следует учитывать при использовании лекарств в популяции с ИД, и иногда они не показаны. Например, цитируя [43]. «Нейролептики являются наиболее широко назначаемыми препаратами лицам с умственной отсталостью, даже если шизофрения и другие психотические расстройства не затрагивают более 3% такой популяции» [43]. Антипсихотические препараты в прошлом иногда нецелесообразно назначались подросткам с агрессией только из-за их транквилизирующего действия. Тем не менее, самоотчет о побочных эффектах часто скомпрометирован у подростков с ИД из-за их ограничений в общении. Подсчитано, что примерно у 20% подростков с ДЖ возникают побочные реакции на лекарства, причем некоторые побочные эффекты проявляются более тяжело [45]. Злокачественный нейролептический синдром чаще приводит к летальному исходу у подростков с ДЖ, в два раза чаще, чем в общей популяции [45]. Имеются данные о том, что у подростковс ИН, вероятно, наблюдается повышенная чувствительность и побочные реакции на психотропные препараты, вероятно, вследствие повреждения центральной нервной системы, а также метаболических, фармакодинамических и фармакокинетических различий [38]. Поэтому все психотропные препараты нужно применять с особой осторожностью.
Надлежащее лечение, когда необходимы психофармакологические препараты, включает меньшие начальные дозы для детей и подростков, чем их нормально развивающиеся сверстники, и эти дозы следует увеличивать более медленными темпами. Планы лечения не должны основываться только на фармакологии. Дефицит навыков, неудовлетворенные сенсорные потребности и разочарование из-за отсутствия значимого выбора должны быть решены.
Руководящие принципы консенсуса экспертов рекомендуют, чтобы лечение основывалось на наиболее конкретном возможном психиатрическом диагнозе [10,14,1]. Когда можно поставить только предварительный неспецифический диагноз, как при наличии тяжелой/глубокой ДЖ, клиницисты должны сосредоточиться на одном или нескольких поведенческих симптомах в качестве целей лечения. Психотропные препараты могут быть или не быть одним из компонентов лечения, но они не должны быть единственной стратегией лечения.
В целом лечение фармакологическими средствами больных с ДЖ мало чем отличается от фармакотерапии больных без ДЖ. Хорошо задокументирована эффективность рисперидона и арипипразола при лечении детей с ИД, особенно с аутизмом. Это предпочтительный агент при лечении деструктивного поведения у детей и подростков с ИД [45,47]. Выбор средств для лечения деструктивного поведения у подростков с ИД зависит от тяжести симптомов и степени, в которой симптомы вызываются социальными, биологическими или психологическими факторами. С деструктивным поведением необходимо бороться (будь то с помощью фармакотерапии или альтернативных вмешательств), несмотря на то, что не существует ни четких диагностических критериев, ни последовательных способов его измерения. Доказано, что лекарства помогают уменьшить импульсивность, агрессию, возбуждения независимо от их этиологии. Подростки с ИД в целом имеют высокую распространенность расторможенности, импульсивного поведения и отсутствия «фильтрации» в дополнение к различной степени дефицита исполнительной функции по сравнению с общей популяцией. Фармакотерапия является одним из основных вариантов лечения проблемного поведения после выполнения ряда требований. Вопросы информированного согласия должны быть тщательно рассмотрены, и особое внимание должно быть уделено подростков с когнитивным дефицитом, которые действуют как свои собственные опекуны. Физические и психологические состояния необходимо оценивать, диагностировать и соответствующим образом лечить. Любое решение о лекарстве должно включать тщательное рассмотрение рисков и преимуществ. Обзоры многих руководств, основанных на консенсусе экспертов, предписывают назначающим врачам начинать с малого и идти медленно. Ряд побочных эффектов может быть более тяжелым или иметь различные проявления по сравнению с аналогичным лечением у подростковбез ИД, и подростки могут быть не в состоянии сообщить о них устно. Для выявления и отслеживания целевых симптомов, экстрапирамидных симптомов и скрининга метаболических побочных эффектов следует использовать стандартизированные и универсальные рейтинговые шкалы. В случае отсутствия ответа на монотерапию могут быть полезны комбинации психотропных препаратов, но следует избегать ненужной полипрагмазии и ее предотвращения. Диагностика и лечение агрессии у подростка с ИД требует тщательной детективной работы. Основа детективной работы заключается в использовании всеобъемлющей биопсихосоциальнойформулировки и определении наиболее подходящих вмешательств и мер лечения.
- 1 2 3 4