ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 20.11.2021
Просмотров: 1657
Скачиваний: 1
В среднем ложе ладони различают 2 клетчаточных пространства: поверхностное (подапоневротическое) и глубокое (подсухожильное). Поверхностное пространство находится между ладонным апоневрозом и слоем сухожилий сгибателей. Глубокое пространство ограничено сухожилиями сгибателей и глубокой ладонной фасцией, покрывающей межкостные мышцы.
В подапоневротической клетчатке проходит поверхностная артериальная ладонная дуга, которая формируется за счет соединения локтевой артерии с поверхностной ладонной ветвью лучевой артерии. От поверхностной ладонной дуги отходят 3–4 общие пальцевые артерии, которые выходят из-под ладонного апоневроза через комиссуральные отверстия. Они соединяются с пястными артериями из глубокой ладонной дуги, а затем делятся на собственные пальцевые артерии и снабжают обращенные друг к другу стороны II, III, IV и V пальцев.
Под поверхностной ладонной дугой проходят 4 общих пальцевых нерва (3 из срединного нерва и 1 из локтевого нерва). Первая ветвь прободает латеральную межмышечную перегородку и иннервирует мышцы тенара и кожу I пальца. Место отхождения от срединного нерва мышечных ветвей к возвышению большого пальца обозначается в хирургии как «запретная зона» кисти, или зона Канавела. Топографически она соответствует проксимальной трети области thenar. Разрезы на кисти в пределах «запретной зоны» делать не следует во избежание повреждения двигательных ветвей срединного нерва с последующим нарушением основной функции кисти человека – противопоставления большого пальца.
Подапоневротическое пространство сообщается: с подкожной жировой клетчаткой через комиссуральные отверстия, по ходу ладонных пястных артерий с подсухожильной клетчаткой, через канал запястья с пространством Пирогова.
В подсухожильной клетчатке лежит глубокая ладонная дуга, образованная за счет лучевой артерии и глубокой ветви локтевой артерии, глубокая ветвь n. ulnaris и 4 червеобразные мышцы.
Гнойные процессы из подсухожильного пространства могут по ходу канала запястья распространяться в клетчаточное пространство Пирогова, по ходу червеобразных мышц – в клетчаточное пространство тыла кисти.
Тыл кисти
1. Кожа тонкая, подвижная.
2. Подкожная клетчатка и поверхностная фасция выражены слабо. В подкожной клетчатке расположены лимфатические сосуды и многочисленные вены, образующие rete venosus manus posterior. В связи с тем, что кожа ладони плотная и прочно фиксирована к ладонному апоневрозу венозный и лимфатический отток имеет направление на тыльную сторону кисти. Поэтому здесь при воспалительных процессах характерно образование отека.
3. Под собственной фасцией проходят сухожилия разгибателей пальцев и сосудисто-нервные пучки, представленные ветвями a. radialis, поверхностной ветви лучевого нерва и n. ulnaris.
4. Глубокая фасция покрывает тыльные межкостные мышцы. Между собственной и глубокой фасциями располагается подапо- невротическое пространство тыла кисти, ограниченное по бокам прикреплением собственной фасции ко II и V пястным костям.
Пальцы
Границы пальцев на ладони соответствуют дистальной поперечной кожной складке, а на тыле кисти – головкам пястных костей. Ладонная поверхность пальцев отграничивается от их тыльной поверхности условными линиями по середине боковых поверхностей пальцев.
1. Кожа ладонной поверхности плотная, малоподвижная.
2. Подкожная клетчатка хорошо развита, имеет ячеистое строение из-за наличия пронизывающих ее фиброзных тяжей, соединяющих кожу с надкостницей на дистальных фалангах и с фиброзными влагалищами сухожилий сгибателей пальцев кисти – на проксимальных и средних фалангах. В подкожной клетчатке по середине боковых поверхностей пальцев проходят собственные ладонные пальцевые сосуды и нервы.
3. Поверхностная фасция на пальцах рук не выражена.
Пальцевые артерии начинаются из поверхностной ладонной дуги. На дистальных фалангах они формируют сосудистую сеть в мякоти пальца. Пальцевые ветви тыльных пястных артерий лежат ближе к тыльной поверхности пальцев и до ногтевых фаланг не доходят. Вены более развиты на тыльной поверхности пальцев, где образуют венозные сети.
Кожная иннервация области hypothenar, V пальца и прилежащей к нему поверхности IV пальца осуществляется ветвями локтевого нерва, а кожа большей части ладони и ладонной поверхности I, II, III пальцев и наружной стороны IV пальца – срединным нервом.
Кожа тыльной поверхности кисти и пальцев снабжается ветвями лучевого и локтевого нервов, причем распределение зон иннервации составляет примерно половину кисти и 2,5 пальца для каждого нерва.
Фиброзные влагалища сухожилий сгибателей образованы за счет утолщенной ладонной фасции, которая вместе с надкостницей и капсулами межфаланговых суставов формирует костно-фиброзное влагалище с плотными стенками. На протяжении всего канала сухожилие окружено синовиальным влагалищем. Образующая его синовиальная оболочка сухожилия имеет 2 листка: наружный – перитенон, прилежащий к стенке костно- фиброзного канала, и внутренний – эпитенон, прилежащий непосредственно к сухожилию и сращенный с ним.
Брыжеечкой сухожилия (mesotenon) называется место перехода эпитенон в перитенон в виде тонких пленок, соединяющих сухожилие с задней стенкой его влагалища в местах прикрепления сухожилия к фалангам. В других местах они становятся узкими и имеют вид связочек. Мезотенон содержит сосуды, питающие сухожилие, что требует щадящего отношения при операциях, так как повреждение mesotenon приводит к некрозу сухожилий.
Оба листка синовиальной оболочки вместе образуют замкнутую полость, содержащую синовиальную жидкость. Внутри этой полости сухожилие свободно скользит при движениях пальца. Каждое сухожилие поверхностного сгибателя пальцев на уровне основной фаланги разделяется на две ножки, прикрепляющиеся по бокам средней фаланги. Сухожилие глубокого сгибателя проходит между этими ножками и прикрепляется к основанию дистальной фаланги.
Синовиальные влагалища сухожилий сгибателей II, III, IV пальцев изолированные (замкнутые), что обусловливает при скоплении в них экссудата сдавление или расплавление брыжеечки и нарушение кровоснабжения сухожилия. Поэтому при тендовагинитах необходимо раннее вскрытие синовиального влагалища, при этом важно сберечь мезотенон.
Значимость гнойно-воспалительных заболеваний кисти и пальцев объясняется:
1. функциональным значением кисти как орудия труда; своеобразным и тяжелым течением, обусловленные анатомическим строением;
2. значительной частотой возникновения (более 50% пациентов хирургических кабинетов поликлиник).
Панариций
Панариций – острое гнойное воспаление тканей пальца. Причинами заболевания, как правило, являются: микротравма, проникновение инфекции и снижение резистентности организма.
Классификация панарициев:
1. Кожный
2. Подкожный
3. Ногтевой (паронихия, подногтевой)
4. Сухожильный (тендовагинит)
5. Суставной
6. Костный
7. Пандактилит (поражение всех тканей пальца)
Важнейшие условия при вскрытии гнойных очагов:
1. раскрытие всех карманов и затеков, удаление некротических тканей, создание свободного оттока гноя (дренаж).
2. Разрезы при гнойных процессах на пальцах должны выполняться по следующим правилам:
3. разрезы должны располагаться на переднебоковых поверхностях пальца во избежание повреждения сосудисто- нервных пучков и утраты чувствительности рабочей поверхности;
4. разрезы производят с обеих сторон фаланги для обеспечения надежного оттока;
5. разрезы должны быть достаточными, их нужно производить на основной и средней фалангах, а также в области головки пястной кости {при тендовагинитах)-,
6. разрезы должны производиться только на протяжении фаланг пальцев, не повреждая крестообразной и кольцевой связок фиброзной оболочки;
7. при тендовагинитах I и V пальцев разрезы проводят не только с обеих сторон фаланг, но и по ходу длинных сухожилий сгибателей этих пальцев на ладони (с учетом «запретной зоны» кисти).
При флегмоне ладони рекомендуются следующие разрезы:
1. если гной распространился в локтевой мешок, то дренирование производится из двух разрезов на предплечье выше лучезапястного сустава по краям сухожилий поверхностного сгибателя пальцев;
2. если гной прорвался в пространство Пирогова, дренажи проводят с двух сторон между глубоким сгибателем пальцев и квадратным пронатором; для этого после рассечения кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции крючком оттягивают кпереди поверхностный и глубокий сгибатели пальцев по всей ширине, чтобы достичь наиболее полной эвакуации гноя.
Лекция №12. Топографическая анатомия нижней конечности
Ягодичная область
Границы:
1. верхняя – подвздошный гребень;
2. нижняя - ягодичная складка;
3. внутренняя – срединная линия крестца и копчика;
4. наружная – линия, проведенная от передней верхней под. вздошной ости до верхушки большого вертела бедренной кости.
Послойная топография
1. Кожа ягодичной области толстая, содержит много сальных желез, соединительнотканными перемычками соединяется с подлежащей фасцией.
2. Подкожная клетчатка хорошо выражена и состоит из поверхностного и глубокого слоев. Глубокий слой переходит в клетчатку поясничной области.
3. Собственная фасция плотная, продолжается вверху в собственную фасцию поясничной области, а внизу – в широкую фасцию бедра. Отроги собственной фасции делят большую ягодичную мышцу на отдельные пучки, что способствует ограничению нагноительных процессов в ней (инфильтрат, абсцесс).
4. Мышцы ягодичной области располагаются в три слоя:
* поверхностно лежит большая ягодичная мышца;
* в среднем слое (сверху вниз) – средняя ягодичная, грушевидная, внутренняя запирательная, верхняя и нижняя близнецовые, и квадратная мышцы бедра;
* в глубоком слое – малая ягодичная и наружная запирательная мышцы. Между этими слоями имеются два слоя жировой клетчатки.
Грушевидная мышца, проходя через большое седалищное отверстие, разделяет его на над- и подгрушевидное отверстия. Через надгрушевидное отверстие проходит верхний ягодич-ный сосудисто-нервный пучок, через подгрушевидное – нижний, а также внутренние половые сосуды, половой, седалищный нервы и задний кожный нерв бедра.
Верхняя ягодичная артерия очень короткая и фиксирована фасцией к кости, поэтому при ранении она зияет и, сокращаясь, уходит в боковое клетчаточное пространство малого таза. Из-за большого слоя мышц кровотечение из этой артерии остановить очень трудно, и приходится перевязывать задний ствол внутренней подвздошной артерии или даже саму артерию.
Внутренние половые артерия, вена и n. pudendus, выйдя из подгрушевидного отверстия, через малое седалищное отверстие вновь проникают в таз и идут в фасциальном канале в клетчатке седалищно-прямокишечной ямки.
Тазобедренный сустав
Тазобедренный сустав образован головкой бедренной кости и вертлужной впадиной тазовой кости.
Суставная капсула прикрепляется по краю вертлужной впадины так, что хрящевая губа находится в полости сустава. На шейке бедренной кости спереди капсула прикрепляется по межвертельной линии, сзади – медиальнее межвертельного гребня. Таким образом, передняя поверхность шейки бедра почти полностью находится в суставной полости.
Различают вне- и внутрисуставные связки тазобедренного сустава. К внутрисуставным связкам относится связка головки бедренной кости. Она окружена синовиальной оболочкой и является амортизатором, предупреждающим переломы вертлужной впадины. В связке проходит артерия (ветвь запирательной артерии), кровоснабжающая головку бедренной кости.
Внесуставные связки тазобедренного сустава образуют фиброзное кольцо капсулы. Самая мощная связка – подвздошно-бедренная – располагается спереди сустава. Кнутри от нее находится лобково-бедренная связка. Она вплетается в круговую зону, которая составляет основу фиброзного кольца сумки тазобедренного сустава. Сзади находится седалищно-бедренная связка.
Слабые места капсулы тазобедренного сустава находятся между связками, здесь могут распространяться нагноительные процессы сустава (кокситы).
Область бедра
Границы:
1. верхняя передняя – паховая связка или соответствующая ей паховая складка;
2. верхняя задняя – ягодичная складка;
3. нижняя – круговая линия, проведенная на 4 см выше основания надколенника.
Фронтальной плоскостью, проведенной через надмыщелки бедренной кости, бедро делится на две области: переднюю и заднюю.
Передняя область бедра
Послойная топография
1. Кожа тонкая, подвижная.
2. Подкожная клетчатка развита хорошо и поверхностной фасцией, состоящей из двух листков, разделяется на два слоя. Кожные нервы формируются из пояс, ничного сплетения:
* r. femoralis n. genitofemoralis – идет на бедро с бедренной артерией, иннервирует кожу под паховой связкой;
* n. cutaneus femoris lateralis снабжает наружную поверх- ность бедра;
* nn. cutanei femoris anteriores снабжают кожу передней и внутренней поверхностей бедра;
* кожная ветвь запирательного нерва иннервирует медиальную поверхность бедра до надколенника.
Через hiatus saphenus, прободая fascia cribrosa, выходят: поверхностные ветви a. femoralis (a. epigastrica superficialis, аа. pudendae externae, a. circumflexa ilium superficialis); поверхностные вены (v. saphena magna), впадающие в v. femoralis.
Строение поверхностных вен передней поверхности бедра изменчиво. Может наблюдаться рассыпной вариант строения вен, наличие значительного числа анастомозов и магистральный, когда имеются крупные одиночные стволы при относительно небольшом числе притоков и анастомозов между ними.
3. Широкая фасция (fascia lata) – плотная, состоит из 2 листков (поверхностного и глубокого) и охватывает в виде футляра все мышцы бедра, которые представлены 3 группами: передней – разгибатели голени; медиальной – приводящие мышцы; задней – сгибатели голени. Эти группы мышц отделены друг от друга 3 межмышечными фасциальными перегородками, прикрепляющимися к шероховатой линии бедра и образующими совместно с fascia lata три фасциальных ложа бедра.
Между фасциальными футлярами мышц располагаются межфасциальные клетчаточные щели, а между широкими мышцами и бедренной костью – костно-мышечные щели. Они связаны друг с другом, с клетчаточными пространствами соседних областей и могут быть местом локализации флегмон.
Мышечная и сосудистая лакуны
У верхней границы бедра находится пространство, ограниченное спереди паховой связкой, сзади и снаружи – лобковой и подвздошной костями. Плотная соединительнотканная перегородка (arcus iliopectineus), идущая от паховой связки к подвздошной кости, разделяет его на две части – мышечную и сосудистую лакуны.
С латеральной стороны находится lacuna musculorum и ее содержимое – подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв. Передняя стенка мышечной лакуны образована паховой связкой, медиальная – (arcus iliopectineus), заднелатеральная – подвздошной костью.