Добавлен: 09.11.2023
Просмотров: 22
Скачиваний: 3
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Во II стадии мы уже не видим реакций на чрезмерную интоксикацию (исчезновение защитных знаков). В последнем случае речь идет не о том, что новый уровень интоксикации в силу повышения переносимости наркотика оказывается не чрезмерным для данного наркомана. Защитные механизмы не включаются не в силу этого обстоятельства, а потому, что они истощены или «сломаны». Об этом можно судить, например, по тому, что даже при сильнейшей интоксикации, вызывающей смерть, у больных не возникает рвоты. Правда, после длительной ремиссии у опиомана может возникнуть слабый зуд при первом-втором приеме опиатов. Появление, но быстрое исчезновение зуда заставляет предполагать, что причина исчезновения защитных механизмов при систематической наркотизации заключается в их глубоком истощении. Меняется известное действие наркотика. Ослабевает не только первая, но и вторая фаза эйфории, последействие отсутствует. Наращивание дозы уже не помогает, как это было в I стадии. Или нет эффекта, или, напротив, необычно высокая доза ухудшает самочувствие, вследствие чего могут возникнуть неприятные ощущения, коллаптоидные реакции.
Больные говорят, что увеличение дозы - напрасный «перевод» наркотика; при этом ни разу ни один из них не сказал, что это напрасная трата денег. А деньги эти уже большие, добыты рискованным и/или преступным путем. Однако во II стадии болезни ценностные представления столь искажены, что абсолютной ценностью оказывается лишь состояние наркотического опьянения.
Располагая препаратом, пациент предпочитает не бесполезное или опасное наращивание дозы, а учащение приема. Пусть это будут слабые ощущения и переживания одурманивания, но неоднократные в течение суток. Одновременно наркоманы начинают прибегать к различным ухищрениям, чтобы усилить действие препарата без увеличения его количества.
Для усиления первой фазы эйфории, «прихода», вводят препарат с повторяющимися насосными движениями поршня, провоцируя добавочные гемодинамические колебания, или, напротив, с очень большой скоростью («с ветерком»); при этом принимают предварительно малое количество вина. Для усиления второй фазы эйфории, «волокуши», принимают наркотик в тепле (в ванне с теплой водой), в темноте, одиночестве, чтобы исключить какие-либо помехи-раздражители. Многие используют дополнительную наркотизацию, сочетанный прием с теми веществами, которые усиливают действие основного препарата. Если наркотизация пероральная, то для увеличения эффекта используют названные выше способы, усиливающие вторую фазу эйфории при парентеральных введениях; наркотик запивается горячей водой. Все больные прибегают к оттягиванию следующего приема, удлинению промежутков между введениями - наркотик чувствуется острее. Многие госпитализируются исключительно с этой целью: после перерыва на короткое время возвращаются прежние, давние ощущения (на жаргоне наркоманов это называется «омолодиться»).
Во II стадии наркомании ослабевает не только эйфорическое действие наркотика. Главное, на наш взгляд, - извращение известных, свойственных конкретному наркотику эффектов. Седативные препараты начинают оказывать стимулирующий эффект, стимулирующие и психоделические - седативный. Извращению «физиологических эффектов» мы придаем особое значение потому, что эта закономерность приближает нас к пониманию патогенеза наркоманической зависимости в большей мере, чем наблюдение слабеющего эйфорического действия. В принципе ослабление действия регулярно принимаемого вещества, лекарства - общее правило, отражающее рост толерантности, привыкание, известное лечащим врачам любой специальности. Извращение же эффектов - особая реакция.
На этой стадии болезни уже любой больной наркоманией, какова бы ни была его способность к самооценке, признает, что вне наркотической интоксикации он не может ни на чем сосредоточиться, мысли разбегаются, все окружающее раздражает, кажется непереносимым (потребность в психическом комфорте в интоксикации). Интенсивность психического влечения, достигаемая во II и еще более в III стадии, велика; она становится особенно наглядной во время ремиссии. Особенно выражена психическая зависимость при опиоманиях. Даже при благополучном течении ремиссии больные часто неудовлетворены, им «чего-то не хватает», хотя они с ужасом вспоминают прошлый наркотизм и боятся рецидива. Они говорят, что сохраняется потребность «чем-то оглушить себя», без наркотика, какого угодно, жизнь не удовлетворяет их. Правда, симптоматика наркомании II стадии, в частности синдром физической зависимости, настолько ярка и занимает такое большое место в клинической картине заболевания, что маскирует психическую потребность (обсессивное влечение).
Начиная со II стадии достаточно удовлетворительный уровень функционирования возможен в постоянном присутствии наркотика (способность достижения физического комфорта в интоксикации). Развивается постоянная физическая потребность в наркотизации.
При обрыве наркотизации через какое-то время, измеряемое часами (оно неодинаковое для различных форм наркотизма и для различной давности процесса), наркоман ощущает необходимость привнесения следующей дозы (компульсивное влечение). Это влечение отлично от обсессивного своей интенсивностью, неодолимостью. Компульсивное влечение называется еще «физическим», поскольку сопровождается соматоневрологическими стигмами - знаками симпатотонии. Остается неясным, является ли компульсивное влечение самостоятельным психофизическим феноменом или служит дальнейшим этапом развития влечения обсессивного.
В развитии болезни вначале появляется компульсивное влечение, абстинентный синдром формируется позднее, спустя (в зависимости от формы злоупотребления) несколько недель (при алкоголизме временной разрыв может составлять 1—2 года), поэтому компульсивное влечение и абстинентный синдром — различные проявления синдрома физической зависимости. Компульсивное влечение входит в структуру абстинентного синдрома, но и здесь его независимость доказывается тем, что влечение может быть с помощью терапии снято, в то время как абстинентный синдром будет продолжаться.
Когда больной наркоманией остается без необходимого ему наркотика, первым сигналом потребности служит компульсивное влечение, бросающее его на поиски, повышающее психическую и физическую активность. Если наркотик достать не удастся, развивается абстинентный синдром — состояние, лишающее наркомана возможностей деятельности. Именно абстинентный синдром наркоманы считают болезнью, сутью заболевания и не понимают, что это лишь одно из проявлений болезни.
Наркотический голод вызывает аутохтонную саморегуляцию, направленную на воссоздание наркоманического гомеостаза. Без приема наркотика этот процесс несовершенен, ведет к перенапряжению компенсаторных механизмов, клинически выражается патологическим острым состоянием (абстинентный синдром).
Купирование абстиненции означает, что организм перешел на новый функциональный регистр, на уровне которого наркотик уже не необходим. Следовательно, достигнутый в течение злоупотребления уровень физической зависимости непостоянен и необязателен. Это качественно особое состояние, проявляющееся только в условиях постоянной наркотизации.
Тем не менее именно во II стадии наркоманической зависимости мы можем говорить о существовании наркоманического гомеостаза, когда жизнедеятельность наиболее комфортна при постоянном приеме наркотика, а при прекращении его приема функциональные отправления организма остро нарушаются. Существование наркоманического гомеостаза подтверждается и исчезновением во II стадии бывшей ранее симптоматики дисхроноза. Устанавливается новый цикл, связанный с ритмом наркотизации. При сохранении этого ритма наркоман спит в урочные часы и т. д.
Таким образом, II стадия наркоманической зависимости представлена тремя наркоманическими синдромами. Синдром измененной реактивности - измененная форма потребления, высокая устойчивая толерантность, отсутствие защитных и токсических реакций, измененная форма опьянения. Синдром психической зависимости - обсессивное (психическое) влечение к опьянению, способность к психическому комфорту в интоксикации. Синдром физической зависимости - компульсивное (физическое) влечение к опьянению, маскирующее влечение обсессивное, способность к физическому комфорту в интоксикации, абстинентный синдром. Наркомания сформирована полностью.
При продолжении злоупотребления эти синдромы меняют свое качество и развивается III стадия болезни.
Глава 5. Третья стадия наркоманической зависимости
Эта стадия характеризуется нарастанием истощения, в том числе истощения систем, определявших симптоматику болезни, и увеличением последствий постоянной наркотизации. Истощение особо проявляется при опьянении. Теперь наркотик оказывает в основном только нормализующий, тонизирующий эффект (дальнейшее изменение формы опьянения). В длиннике заболевания кривая толерантности представляет параболу со срезанной вершиной. Срезанная вершина - плато - наблюдалась во II стадии болезни. На рассматриваемой стадии толерантность снижается, больной принимает во много раз меньшее количество наркотика (дальнейшее изменение толерантности), которое достаточно ему для поддержания себя в удовлетворительном психическом и физическом состоянии (потребность в психическом и физическом комфорте). Падают интенсивность влечения и активность выражения влечения, интенсивность поиска (дальнейшее изменение обсессивного и компульсивного влечений). При некоторых формах наркотизма (пока это установлено при алкоголизме и злоупотреблении стимуляторами) наркотизация приобретает уреженную циклическую периодичность (дальнейшее изменение формы потребления). Истощение проявляется наглядно в интенсивности физической зависимости. Во многих случаях существование без какого-либо наркотика уже невозможно, ибо организм не располагает ресурсами для адаптации к иному функциональному уровню, для аутохтонной компенсации абстинентного состояния. Состояние лишения наркотика утрачивает интенсивность выражения, часть симптомов исчезает или трансформируется, абстинентный синдром, теряя былую остроту и напряженность, становится затяжным до нескольких месяцев (трансформация абстинентного синдрома), но мучительным, изматывающим.
После купирования острых проявлений абстиненции пациент остается в неудовлетворительном состоянии. Его самочувствие, работоспособность, жизнедеятельность снижены. Существование без наркотика непродуктивно, сам больной не испытывает никакой радости от жизни: ничто не интересует, ничего не хочется, исчезают импульсы к деятельности, потребности. Допустимо предположить, что в течение многолетней наркотизации наркотик привел к анергии определенные (специфические для фармакодинамического действия данного наркотика) системы, что и обнаруживается в III стадии при обрыве наркотизации. Это становится особенно наглядным в клинической картине ремиссий. В III стадии болезни роль наркотика сводится, по-видимому, к подстегиванию истощенных систем, наркотик оказывается, как бы единственным специфическим для больного стимулятором, определяет способность наркомана быть слабоактивным только после инъекции. Заболеваемость и смертность наших больных велики. В поисках былых «прихода» и «кайфа» - показатель сохраняемого психического влечения - больные наркоманией начинают добавлять иногруппные наркотики -основной путь развития полинаркотизма.
Таким образом, III стадия наркоманической зависимости представлена также тремя, но изменившимися наркоманическими синдромами. Синдром измененной реактивности - измененная форма потребления, снижающаяся толерантность, отсутствие защитных и токсических реакций, измененная форма потребления. Синдром психической зависимости - обсессивное (психическое) влечение к опьянению, способность к психическому комфорту в интоксикации. Синдром физической зависимости - компульсивное (физическое) влечение к опьянению, способность к физическому комфорту в интоксикации, трансформированный абстинентный синдром. Характерной для III стадии является утрата интенсивности симптоматики как результат многосистемного истощения больных.
Больных с III стадией болезни очень мало - большинство заболевших не доживают до этого этапа болезни.
Осложнения наркотизма, разумеется, возможны и во II стадии заболевания, а в некоторых случаях какой-либо преморбидной недостаточности, при употреблении загрязненных препаратов - и в I стадии. Однако осложнения более закономерны для III стадии.
Динамичность процесса наркомании позволяет ставить вопрос о правомерности существования двух понятий - «привыкание» (habituation) и «пристрастие» (addiction), до сих пор принятых в литературе. Хотя в последние годы «привыкание» и «пристрастие», по предложению ВОЗ, иногда объединяются обобщенным термином «лекарственная зависимость» (Drug dependence), это не исключило их раздельного употребления.
Приведенные сведения позволяют оценить эти два понятия следующим образом. Привыкание включает симптомы меняющейся реактивности (по определению ВОЗ — «возможный подъем переносимости») и психической зависимости («желание воссоздать эффект наркотика», т. е. обсессивное влечение, и «некоторая степень психической зависимости»). «Вредные последствия» только для индивидуума — признак, не поддающийся оценке из-за своей неопределенности, поскольку может включать в себя и несчастный случай с опьяневшим, и состояния энцефалопатии у него. Таким образом, с нашей точки зрения, привыкание характеризуется двумя наркоманическими синдромами: изменяющейся реактивности и психической зависимости.
Пристрастие включает симптомы изменившейся реактивности (периодическое или хроническое употребление, тенденция повышать дозы), симптомы психической зависимости, симптомы физической зависимости (компульсивное влечение и «физическая зависимость», под которой ВОЗ подразумевает только абстинентный синдром), а также симптомы дефекта и социального снижения («вредные последствия и для индивидуума, и для общества»). Следовательно, с нашей точки зрения, пристрастие характеризуется полностью выраженным наркоманическим синдромом, последствиями и осложнениями наркотизации.