Добавлен: 09.11.2023
Просмотров: 237
Скачиваний: 5
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Пролежни. Определение.Этиопатогенез.Классификация.КлиническаяПрофилактика пролежней.Рутинные и современныеметоды.Содержание:ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ1. Введение2. Определение понятия пролежни3. Классификация4. Клиническая картина развития пролежней. Этиология. Патогенез.5. Профилактика пролежней. Рутинные и современные методы. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ1. Изучение источников(выявление риска развития: шкалы; таблица тактика ведения пролежней; клинический случай)2.3.ЗАКЛЮЧЕНИЕСПИСОК ЛИТЕРАТУРЫВведениеПо результатам исследования, проведенного в США, около 17% всех госпитализированных больных находятся в группе риска по развитию пролежней или уже имеют их. Согласно данным английских авторов, в медико-профилактических учреждениях пролежни образуются у 15-20% пациентов [1]. Доказано, что адекватная профилактика пролежней позволяет предупредить их развитие у пациентов группы риска более чем в 80% случаев. При этом не только повышается качество жизни больных, но и снижаются расходы на лечение [2]. В РФ профилактика пролежней отражена в Приказе №123 от 17.04.02 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни» [1]. Актуальность данной темы состоит в том, что пролежни уже давно стали большой медицинской, социальной и экономической проблемой. Они появляются у более полумиллиона людей в год: при этом увеличивается не только продолжительность госпитализации пациента, но и потребность в адекватных перевязочных и лекарственных средствах. Качество жизни пациента ухудшается, так как он испытывает тяжелые физические и моральные страдания. А если принять во внимание семью больного, то число людей, которых касается эта проблема, увеличится в несколько раз.Цель научной работы заключается в глубоком изучении методов рутинной профилактики пролежней.Гипотеза 1: профилактика пролежней позволяет предотвратить их возникновение, а также снизить расходы на лечение. Гипотеза 2: питание пациентов играет существенную роль при профилактике и лечении пролежней. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ ПРОЛЕЖНИПролежень (лат. "decubitus") является хроническим язвенно-некротическим повреждением кожных покровов и развивается у ослабленных лежачих пациентов с нарушенной микроциркуляцией на областях тела, которые подвергаются длительному давлению (более 1-2 часов), срезывающей (сдвигающей) силе и трению либо сочетанию этих факторов. Как правило, процесс начинается в области костных выступов [3,4]. Декубитальная язва (пролежень) в соответствии с МКБ-10 относится к разделу «Декубитальная язва и область давления (L89)». Более 4000 лет пролежни остаются актуальной медицинской проблемой. Еще Гиппократ (V век до н.э.) описывал пролежни в сочетании с параплегией и дисфункциями мочевого пузыря и кишечника [англ1]. Известно, что еще со времен Древнего Египта для их лечения использовали мед и травы. Авиценна (980-1037) и Маймонид (1135-1204) для содействия заживлению пролежней рекомендовали питательную поддержку в виде заплесневелого хлеба, меда, мяса, животных и растительных экстрактов, сульфат меди, оксид цинка, квасцы. Один из основоположников медицинской хирургической практики Амбруаз Паре (XV век, Франция) положил основы в лечении пролежней, которые сильно не отличаются от настоящих подходов, в частности, рекомендовалось проведение санации, облегчение боли и хорошее питание. В XIX веке Шарль Броун-Секар доказал, что давление ткани является основной причиной развития пролежней в противовес «нейротрофической теории» Ж.Шарко [англ1]. Открытия бактерий Луи Пастером и введение антисептики в хирургию Джозефом Листером (XIX век) изменили понимание в развитии пролежнейи к подходам их лечения. Необходимо отметить, что до Первой мировой войны (1914-1918гг.) мировое медицинское сообщество считало, что проблема пролежней неизбежна как последствие тяжелой травмы или болезней, приводящих к стойкой иммобилизации; профилактические 12 меры тогда практически не предпринимались. В дальнейшем стали совершенствоваться подходы к профилактике, диагностике и лечению заболеваний и борьбе с пролежнями стало уделяться повышенное внимание. С применением антибиотиков повысилась эффективность лечения пролежней, тем не менее, до настоящего времени эта проблема не решена. В эпоху бурного развития новых хирургических и биомедицинских технологий пролежни по-прежнему являются распространенной проблемой во всем мире, затрагивающей не только сектор госпитальных, но и внебольничных пациентов [5]. Несмотря на отсутствие точных статистических данных,
Классификация по стадиям пролежневого процессаПрофессор М.Д. Дибиров (кафедра хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова) также говорит о классификации пролежней, ориентирующейся на стадии пролежневого процесса. Всего выделяют три стадии: для того, чтобы понять, как выглядят в каждой из них пролежни, можно посмотреть фото по стадиям.I стадия – стадия циркуляторных расстройств (сосудистых нарушений)Для этой стадии характерны изменения, обусловленные нарушением кровообращения в тканях. Сначала возникает побледнение кожи в месте давления, которое сменяется покраснением, затем кожа приобретает синеватый оттенок. Как выглядят пролежни в начальной стадии? На фото видны участки покраснения без четких границ, целостность кожи не нарушена.II стадия – стадия некротических изменений и нагноенияНа этой стадии происходит гибель клеток (некроз) с поражением кожи и глубжележащих тканей: клетчатки, мышц. На этом этапе может присоединяться инфекция, поражающая как мягкие ткани (кожу, подкожную клетчатку, мышцы), так и костную и суставную ткань.Пролежень в этой стадии может выглядеть как поверхностная рана или глубокая язва, в одних случаях имеющей сухую поверхность и четкие края, в других – наблюдается гнойное отделяемое и размытые края, что свидетельствует о распространении процесса на окружающие ткани.III стадия – стадия заживленияНа этой стадии в области пролежня преобладают процессы регенерации (восстановления) тканей, рана затягивается – происходит восстановление целостности кожного покрова или формирование рубца.Классификация пролежней по механизму возникновенияТакже в медицинской практике используется классификация, в основе которой лежит разделение пролежней на группы с учетом механизма их возникновения. В данном случае учитывается роль воздействия внешних причин и внутренних нарушений, играющих роль в развитии повреждений, о которых мы говорим.Выделяют три вида пролежней: экзогенные, эндогенные и смешанные.
Эндогенные пролежни (от греч. endo – внутри) связаны, прежде всего, с внутренними нарушениями в организме. Чаще всего такие повреждения встречаются у больных с поражениями головного и/или спинного мозга. Это может быть травма, инсульт (кровоизлияние), опухоль и т.п. Такие заболевания приводят к нарушению нервной регуляции обменных процессов в тканях, нарушению сосудистого тонуса. В результате страдает питание клеток, в том числе мышц и кожи, что и является главной причиной развития повреждений. Подобные пролежни часто называют нейротрофическими язвами (от греч. trophe – питание).
Основная опасность таких поражений заключается в том, что гибель мышечных клеток и развитие язвы в мышечной ткани часто происходит при неповрежденных кожных покровах. Таким образом, вовремя распознать и принять адекватные меры для их лечения бывает сложно – для их диагностики может потребоваться ультразвуковое исследование мягких тканей. Именно поэтому пациенты с заболеваниями и травмами нервной системы нуждаются в постоянном наблюдении врача.
От того, с действием каких факторов (внешних или внутренних) связано образование пролежней, зависит тактика их лечения. Так, если ведущую роль играют внешние причины, то решить проблему (особенно на ранних этапах) можно при помощи правильного ухода и грамотно подобранных медикаментов для местного применения.
Почему важно понять, под действием каких причин возникают повреждения? Потому что от этого зависит тактика ведения пациентов. Если проблема связана, прежде всего, с болезнями и травмами нервной системы, нарушениями обменных процессов, обусловленными различными болезнями и пр., то первоочередные меры должны быть направлены на улучшение питания тканей, нервной проводимости, нормализацию обмена веществ, восстановление кровоснабжения тканей и пр. Если же ведущую роль играют внешние причины, то решить проблему (особенно на ранних этапах) можно при помощи правильного ухода и грамотно подобранных медикаментов для местного применения.При этом, когда речь идет о запущенных процессах (это третья и четвертая стадии), то, по какой бы причине не возникли повреждения, чтобы их устранить, в большинстве случаев бывает нужна хирургическая операция. Кроме того, всем больным, страдающим пролежнями, показана виброакустическая терапия, обеспечивающая организм ресурсом микровибрации. При этом причина возникновения проблемы также не играет роли.Классификация пролежней по типу некроза (гибели клеток)Когда в результате воздействия тех или иных причин в месте развития пролежня начинают гибнуть клетки, возникает участок некроза (мертвой ткани). Однако в разных случаях этот процесс развивается по-разному:
анализ публикаций, посвященных пролежням, указывает на высокую частоту этой патологии и тому есть немало причин. В зависимости от контингента пациентов в разных лечебных учреждениях, реабилитационных центрах, хосписах пролежни фиксируются в 3-27% случаев, достигая 75% у лежачих оперированных пациентов с травмой позвоночника и спинного мозга. По данным зарубежной литературы, частота развития пролежней составляет в Испании от 7% до 14%, в Италии от 8,3% до 23%, в Швеции до 22,9%, в Канаде – около 26%. Распространенность пролежней у пациентов в наиболее развитых странах мира, таких как США и Великобритания, примерно одинакова и составляет примерно 16% от осложнений других заболеваний. В РФ частота развития пролежней у малоподвижных пациентов составляет от 3 до 40% и достигает 80% у спинальных больных [4]. Между европейскими странами существуют небольшие различия, а в большинстве из проведенных обзоров авторы приводят общие цифры. Летальность у пациентов с пролежневыми язвами, по данным различных авторов, колеблется в широких пределах (21-88,1%). Они чаще всего погибают от раневого сепсиса и (или) токсического истощения. По результатам исследования, проведенного в США, около 17% всех госпитализированных пациентов находятся в группе риска по развитию пролежней или уже имеют их. Пролежни – одна из главных причин возникновения инфекций у лиц, длительно находящихся в лечебно-профилактическом учреждении. При этом, по 13 результатам специального исследования в США, если уходом за тяжелыми лежачими пациентами занимались специально обученные санитарки и сиделки, то распространенность пролежней снижается в 2-3 раза. Наиболее яркий пример развития пролежней - травматическое поражение спинного мозга, приводящее к развитию тяжелого нейродистрофического процесса в тканях [англ2]. Через 5 лет после спинальной травмы, пролежни наблюдаются у 20% пациентов, через 20 лет - у 30-38% и в целом ряде случаев возникает необходимость в оперативном вмешательстве по их коррекции. По данным А.В. Баскова (1999) оперируется только 20-25% пролежней 3 и 4 степени. В большинстве случаев пролежни у лиц данной категории предпочитают лечить консервативно, несмотря на высокие экономические затраты и недостаточную эффективность.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОЛЕЖНЕЙ
Классификация по Торрансу
В клинической практике принято классифицировать степени пролежней по 5-ступенчатой разбивке.
-
1 этап. Реактивная гиперемия и покраснение имеет обратимый тип. При надавливании на поражённое место возникает покраснение, которое моментально исчезает. Это говорит о том, что микроциркуляция кровяных сосудов происходит без изменений. -
2 этап. После надавливания сохраняется эритема (покраснение кожи). Это означает, что участок кожи имеет микрососудистые травмы, воспаление или тканевую отёчность. На кожном покрове формируются явные признаки повреждения (волдыри и так далее). Именно на этом этапе пролежни , начинают приносить пациенту первые болевые ощущения. -
3 этап. Полное повреждение кожного покрова, доходящее в глубину до границы основной ткани. Края ран имеют чёткие контурные границы. Наблюдается отёчность и эритема. Дно раны заполнено грануляционной тканью, красного или жёлтого цвета распадающихся тканей. -
4 этап. Как выглядят пролежни на этом уровне заболевания? Повреждены подкожные ткани. Жировой некроз вызван воспалением и тромбозом мелких сосудов. Зона пролежней, как правило, имеет хорошо разграниченные очертания. Дно раны может быть покрыто чёрным некрозом (омертвление тканей). -
5 этап. Расширенный некроз, с распространением на фасции (плотная оболочка, покрывающая мышцы) и мышечные ткани. Повреждаются суставы и кости, образуя глубокие свищи чёрного цвета.
Классификация по стадиям пролежневого процессаПрофессор М.Д. Дибиров (кафедра хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова) также говорит о классификации пролежней, ориентирующейся на стадии пролежневого процесса. Всего выделяют три стадии: для того, чтобы понять, как выглядят в каждой из них пролежни, можно посмотреть фото по стадиям.I стадия – стадия циркуляторных расстройств (сосудистых нарушений)Для этой стадии характерны изменения, обусловленные нарушением кровообращения в тканях. Сначала возникает побледнение кожи в месте давления, которое сменяется покраснением, затем кожа приобретает синеватый оттенок. Как выглядят пролежни в начальной стадии? На фото видны участки покраснения без четких границ, целостность кожи не нарушена.II стадия – стадия некротических изменений и нагноенияНа этой стадии происходит гибель клеток (некроз) с поражением кожи и глубжележащих тканей: клетчатки, мышц. На этом этапе может присоединяться инфекция, поражающая как мягкие ткани (кожу, подкожную клетчатку, мышцы), так и костную и суставную ткань.Пролежень в этой стадии может выглядеть как поверхностная рана или глубокая язва, в одних случаях имеющей сухую поверхность и четкие края, в других – наблюдается гнойное отделяемое и размытые края, что свидетельствует о распространении процесса на окружающие ткани.III стадия – стадия заживленияНа этой стадии в области пролежня преобладают процессы регенерации (восстановления) тканей, рана затягивается – происходит восстановление целостности кожного покрова или формирование рубца.Классификация пролежней по механизму возникновенияТакже в медицинской практике используется классификация, в основе которой лежит разделение пролежней на группы с учетом механизма их возникновения. В данном случае учитывается роль воздействия внешних причин и внутренних нарушений, играющих роль в развитии повреждений, о которых мы говорим.Выделяют три вида пролежней: экзогенные, эндогенные и смешанные.
-
Экзогенные пролежни – повреждения, возникновение которых связано, прежде всего, с внешними воздействиями (от греч. exo — вне, genes — порождаемый). Прежде всего, речь идет о повреждениях кожи и глубжележащих тканей, развивающихся под влиянием факторов, о которых уже говорилось выше: давление (как ключевой фактор), трение, скольжение, влажность. В свою очередь экзогенные пролежни делятся на наружные и внутренние:
-
Наружные экзогенные пролежни – это те самые повреждения, которые развиваются от соприкосновения наиболее выпирающих участков тела (например, крестец, лопатки, пятки в положении «лежа на спине») с твердой поверхностью. К этой же группе относятся повреждения, возникающие в результате давления и трения гипсовых повязок (и других материалов, использующиеся для фиксации при травмах), различных корсетов, неграмотно подобранных протезов и пр. -
Внутренние экзогенные пролежни – участки поврежденной кожи, которые появляются в результате постоянного давления катетеров - трубок, вводящихся в сосуды для облегчения введения препаратов, в мочевыводящий канал или мочевой пузырь для отведения мочи. Как правило, они развиваются у пациентов с нарушениями обмена веществ, истощением, проблемами с кровоснабжением тканей.
Эндогенные пролежни (от греч. endo – внутри) связаны, прежде всего, с внутренними нарушениями в организме. Чаще всего такие повреждения встречаются у больных с поражениями головного и/или спинного мозга. Это может быть травма, инсульт (кровоизлияние), опухоль и т.п. Такие заболевания приводят к нарушению нервной регуляции обменных процессов в тканях, нарушению сосудистого тонуса. В результате страдает питание клеток, в том числе мышц и кожи, что и является главной причиной развития повреждений. Подобные пролежни часто называют нейротрофическими язвами (от греч. trophe – питание).
Основная опасность таких поражений заключается в том, что гибель мышечных клеток и развитие язвы в мышечной ткани часто происходит при неповрежденных кожных покровах. Таким образом, вовремя распознать и принять адекватные меры для их лечения бывает сложно – для их диагностики может потребоваться ультразвуковое исследование мягких тканей. Именно поэтому пациенты с заболеваниями и травмами нервной системы нуждаются в постоянном наблюдении врача.
-
Смешанные пролежни развиваются, когда в организме имеются и внутренние проблемы (например, истощение, онкологический процесс), в результате которых страдает регуляция питания тканей, обменные процессы, и существуют наружные воздействия – давление, трение и пр.
От того, с действием каких факторов (внешних или внутренних) связано образование пролежней, зависит тактика их лечения. Так, если ведущую роль играют внешние причины, то решить проблему (особенно на ранних этапах) можно при помощи правильного ухода и грамотно подобранных медикаментов для местного применения.Почему важно понять, под действием каких причин возникают повреждения? Потому что от этого зависит тактика ведения пациентов. Если проблема связана, прежде всего, с болезнями и травмами нервной системы, нарушениями обменных процессов, обусловленными различными болезнями и пр., то первоочередные меры должны быть направлены на улучшение питания тканей, нервной проводимости, нормализацию обмена веществ, восстановление кровоснабжения тканей и пр. Если же ведущую роль играют внешние причины, то решить проблему (особенно на ранних этапах) можно при помощи правильного ухода и грамотно подобранных медикаментов для местного применения.При этом, когда речь идет о запущенных процессах (это третья и четвертая стадии), то, по какой бы причине не возникли повреждения, чтобы их устранить, в большинстве случаев бывает нужна хирургическая операция. Кроме того, всем больным, страдающим пролежнями, показана виброакустическая терапия, обеспечивающая организм ресурсом микровибрации. При этом причина возникновения проблемы также не играет роли.Классификация пролежней по типу некроза (гибели клеток)Когда в результате воздействия тех или иных причин в месте развития пролежня начинают гибнуть клетки, возникает участок некроза (мертвой ткани). Однако в разных случаях этот процесс развивается по-разному:
-
Сухой некроз (мумификация) – это «ссыхание» пораженных тканей. Очаг поражения имеет четкие границы, выделений из раны нет: инфицирование происходит очень редко, на начальных этапах, когда в тканях остается некоторое количество жидкости. Пациент может отмечать болезненность в пораженной зоне, однако общее состояние чаще всего не страдает. -
Влажный некроз (пролежневая гангрена) часто развивается у ослабленных больных с поражениями нервной системы, обменными и сосудистыми нарушениями. При этом омертвение ткани происходит на больших участках, часто происходит инфицирование участка повреждения. Рана отечна, в ней обнаруживаются гнойные выделения, имеющие неприятный запах.