Добавлен: 09.11.2023
Просмотров: 95
Скачиваний: 5
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Классификация пролежней по размерам (диаметру поражения)
-
Небольшой пролежень: диаметр составляет менее 5 см. -
Средний пролежень: диаметр составляет 5-10 см. -
Большой пролежень: диаметр составляет до 10 до 15 см. -
Гигантский пролежень: диаметр превышает 15 см.
Необходимо отметить, что большой диаметр пролежня не всегда обозначает наличие тяжелого процесса: обширные поражения иногда могут носить поверхностный характер, протекают без инфекционных осложнений и достаточно хорошо поддаются лечению без хирургического вмешательства. Конечно, такая картина чаще встречается, когда наблюдаются не запущенные пролежни, а начальная стадия процесса.
В то же время язва, имеющая относительно небольшой диаметр, может быть достаточно глубокой, доходить до мышечного слоя и служить входными воротами для присоединения инфекции. Подобная картина нередко наблюдается у пациентов с поражением нервной системы и сосудов.При этом нередко может наблюдаться, так называемая, свищевая форма пролежня - входное отверстие (язва) в области кожных покровов имеет минимальный диаметр (менее 1 см.), оно представляет собой канал, который ведет в расположенную под ним глубокую полость с гнойным содержимым. Причем в воспалительный процесс могут вовлекаться не только мышцы, но и костная ткань с развитием остеомиелита.
Классификация пролежней по цветовой гамме
«Черные раны» - глубокие пролежни III, IV стадии. Характерен черный или коричневый цвет
«Желтые раны» - характерен выпот, покрыты колликвационным некрозом
«Красные раны» - раны в фазе гранулирования, грануляционная ткань имеет живой красный цвет, нежная и легко кровоточит при травмировании
«Розовые раны» - раны в процессе эпидермизации
КАРТИНКИ МИНЗДРАВА
Классификация осложнений пролежней
Пролежни у больных часто осложняются присоединением инфекционного процесса, особенно когда речь идет о 3-4 стадии (наличие глубокой язвы с поражением мышечной ткани). Если больной находится в стационаре, высока вероятность развития воспаления, вызванного внутрибольничной инфекцией, то есть возбудителями, проявляющими устойчивость к действию многих антибиотиков. При постановке диагноза в случае осложненных пролежней помимо стадии процесса указывается вид осложнения.
В зависимости от того, какие ткани вовлечены в воспалительный процесс, различают следующие виды инфекционных осложнений пролежней:
-
Флегмона – воспаление подкожно-жировой клетчатки, соединительной ткани, не имеющее четких границ. Чаще всего вызывается стафилококком. -
Абсцесс - очаг гнойного расплавления мягких тканей (клетчатки, соединительной ткани, мышц) с формированием гнойной полости, имеющий четкие границы. -
Остеомиелит – расплавление костной ткани. Чаще возникает в таких областях, как копчик, крестец, затылок, пяточные кости. -
Гнойный артрит – воспаление в области суставов. -
Гнойное расплавление стенки сосудов – может приводить как кровотечению, так и к попаданию гнойного содержимого в кровеносное русло. -
Сепсис – распространение инфекции по организму, при этом может происходить формирование гнойных очагов в различных органах (сердце, почки, легкие, суставы и пр.) с развитием в них воспалительных процессов. Поступление в кровь большого количества токсических (вредных) веществ, связанных с массовой гибелью и распадом клеток, живых и погибших микробов и продуктов их жизнедеятельности может очень быстро стать причиной гибели больного.
Также возможно развитие такого осложнения, как рожистое воспаление, связанное с проникновением в пролежневую рану стрептококков. В некоторых случаях, при наличии длительно незаживающих язв, особенно у пациентов с заболеваниями нервной системы и обменными нарушениями, возможно злокачественное перерождение (малигнизация) и развитие рака кожи на месте пролежня (Ш.М. Чынгышпаев, 2013).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА РАЗВИТИЯ ПРОЛЕЖНЕЙ. ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОЛОГИЯ.
I стадия - появление бледного участка кожи или устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления; кожные покровы не нарушены.
II стадия - появление синюшно-красного цвета кожи, с четкими границами; стойкая гиперемия кожи; отслойка эпидермиса; поверхностное нарушение целостности кожных покровов с распространением на подкожную клетчатку.
III стадия - разрушение (некроз) кожных покровов вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу; могут быть жидкие выделения из раны.
IV стадия - поражение (некроз) всех мягких тканей; наличие полости, в которой видны сухожилия и/или костные образования.
КАРТИНКИ МИНЗДРАВА
Внутренние факторы риса развития пролежней:
Обратимые:
-
Истощение/ожирение; -
Нарушения подвижности; -
Нарушения психомоторной активности; -
Анемия; -
Сердечная недостаточность; -
Обезвоживание; -
Недержание мочи и/или кала; -
Нарушения периферического кровообращения; -
Бессонница; -
Боль.
Необратимые:
-
Старческий возраст; -
Терминальные состояния; -
Дистрофические изменения кожи; -
Неврологические расстройства; -
Изменение сознания.
Внешние факторы риса развития пролежней:
Обратимые:
-
Неправильно подобранные методы и средства по уходу; -
Неправильная техника массажа; -
Складки на постельном или нательном белье; -
Недостаточное употребление протеина и аскорбиновой кислоты; -
Применение лекарственных средств; -
Неправильная техника перемещения; -
Нарушение технологии применения противопролежневых систем; -
Изменения микроклимата кожи.
Необратимые:
-
Предшествующее хирургическое вмешательство; -
Травмы позвоночников, костей таза, органов брюшной полости; -
Повреждения головного и спинного мозга.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Инициирующим моментом в образовании пролежней является внешнее давление на участок тела в течение длительного периода времени. Если больной не может двигаться продолжительное время из-за медицинской иммобилизации, паралича, общей анестезии, физических нарушений или вынужденной скованности внешними факторами, длительное внешнее давление на выступающие части тела может превышать капиллярное давление крови в мягких тканях, с наружением гемоциркуляции, гипоксическим поражением тканей и их некрозом в финале. Критическая продолжительность ишемии, вызванной длительным давлением на область, широко варьируется у разных пациентов. Обычно в области костных выступов это значение находится в интервале между 30 и 240 мин. Если отстраниться от фактора внешнего давления, индивидуально вариабельная толерантность тканей к ишемии играет следующую по значимости роль. Наиболее чувствительна к ишемии мышечная ткань. Исследования показывают, что облитерирующие заболевания периферических артерий значительно повышают риск развития пролежневых язв и неблагоприятно влияют на процесс дальнейшего заживления раны. Предполагается, что причина этого заключается в увеличении у таких больных времени реперфузии после устранения внешней сдавливающей силы. Указанные механизмы наиболее выражено протекают в тех местах человеческого тела, где костные или хрящевые выступы покрыты одним только тонким слоем кожи. Таким образом, наиболее подверженными образованию пролежневых язв являются кожные покровы в области копчика, крестца, остистых отростков позвонков, пяток, щиколоток, локтевых суставов. У больных, лежащих на боку, это также области подвздошного гребня, вертелов плечевой или бедренной костей и даже кожа ушной раковины. Истощенные пациенты имеют более высокие риски развития пролежней. Другими физическими воздействиями, способными повреждать кожу, являются трение кожной поверхности, боковое смещающее воздействие на кожу (слои которой отличаются различной прочностью) и влажность. Последняя, как таковая, не вызывает пролежней, но способствует образованию ран, так как мацерирует верхние слои кожи и меняет ее кислотно-щелочной баланс [англ3]. Силы смещения (например, действующие на кожу при приподнятом изголовье кровати) приводят к натяжению и сгибанию сосудов, вызывая их тромбоз и усугубляя повреждение кожи [6]. Еще одним важным звеном патогенеза пролежней является бактериальная контаминация пролежневого дефекта, существенно замедляющая заживление. Колонии бактерий, представленные смешанной или монокультурой, получают питательные вещества из окружающих ишемизированных тканей и находятся в идеальных условиях для формирования биопленки. Бактериальные токсины вызывают гибель клеток на поверхности раны и тромбоз микрососудистого русла, а образующаяся в результате гибели тканей биомасса формирует питательную среду для дальнейшей колонизации, таким образом, замыкая порочный круг. Поступающие в очаг клетки иммунной системы не всегда способны элиминировать возбудителей внутри биопленки, изолировать последнюю от ложа раны, обеспечить ее отторжение, а также защиту от генерализации инфекционного процесса. Формирование биопленки условно разделяют на три стадии: инициация и фиксация биопленки к раневой поверхности, формирование и рост бактериальных колоний, распространение и рост биопленки за счет экспансии возбудителей в окружающую среду. Биопленка является для бактерий надежной защитой от клеток иммунной системы, антител, медиаторов воспаления, антибиотиков и антисептиков,
причем чем дольше существует биопленка, тем большей стабильностью к разрушающим факторам она обладает. Все состояния, приводящие к обездвиживанию пациента, повышают риск пролежнеобразования. И, наоборот, даже незначительное повышение активности больного указанный риск снижает. Экспериментально установлено, что в положении лежа у человека в крестцовой, ягодичной, затылочной и пяточных областях мягкие ткани подвергаются наибольшему давлению (40– 60 мм рт. ст.). Также было показано, что при постоянном давлении, равном 70 мм рт. ст., в течение 2 ч в тканях происходят необратимые изменения. Однако при «разгрузке» через каждые 5 мин изменения в тканях сводятся к минимальным, без каких-либо последствий [4]. Сердечнососудистые заболевания и нарушения обмена веществ снижают толерантность тканей к ишемии, повышая риск формирования пролежней. Пролежни, в том числе пролежневые язвы, а также язвы, являющиеся результатом использования медицинского пластыря, кодируются как заболевания кожи и ее придатков. Эта группа заболеваний, согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) (анонсированная летом 2018 г. МКБ-11 вступит в силу только с января 2022 г.), соответствует коду N86 и не включает язвы слизистой оболочки мочевого пузыря и мочевыводящих путей. Патоморфологически пролежень представляет собой повреждение верхних слоев кожи, которое при отсутствии лечения имеет тенденцию к расширению горизонтально (радиально), а также вертикально с вовлечением глубжележащих слоев тканей. Обычно пролежни сопровождаются воспалительной реакцией и локальной бактериальной контаминацией (что не исключает системный инфекционный процесс). При большой зоне поражения клиническое значение приобретает потеря жидкости и белков. С момента возникновения пролежень развивается в стороны и вглубь, поэтому тяжесть повреждения классифицируется в соответствии с несколькими критериями – степенью поражения тканей, локализацией (наружной или внутренней), характером трофических нарушений.
