Файл: Реферат роль генетики в персонализированной медицине история и основные проблемы современного этапа екатеринбург, 2021.docx
Добавлен: 09.11.2023
Просмотров: 37
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
они могут позволить себе сделать.»
Дж. Даниэли
Стремительное развитие современной науки спровоцировало возникновение вопросов относительно этической стороны генетических исследований в медицине. Ученые, философы, политики и социологи сформулировали ряд этических проблем применения генных технологий: доступность генетических обследований, необходимость перинатального генетического тестирования, формирование способов обеспечения конфиденциальности.
Этические проблемы, которые возникают при использовании генетических тестов, главным образом касаются вопросов использования личной генетической информации, имеющей большое психологическое и социальное значение [8, 9].
Генетические данные имеют особый статус по следующим причинам:
Проблемы защиты прав человека при использовании современных генетических технологий широко обсуждались различными международными организациями (ООН, ЮНЕСКО, Совет Европы и его комиссии, ВОЗ, ВМА, HUGO, Европейское общество генетики человека, Форум комитетов по этике государств-участников СНГ и др.). Результатом этих обсуждений стал целый ряд документов, положения которых использованы в законодательствах многих стран. Среди них следует в первую очередь упомянуть Всеобщую декларацию о геноме человека и о правах человека (ЮНЕСКО, 1997 г., одобрена Генеральной Ассамблеей ООН в 1998 г.) [11], Конвенцию Совета Европы о защите прав и достоинства человека в связи с приложениями биологии и медицины, Конвенцию о правах человека и биомедицине (1996 г.) [10], Рекомендуемое международное руководство по этическим проблемам медицинской генетики и генетической службы (ВОЗ, 1997 г.) [12], Хельсинкскую декларацию Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы медицинских исследований на человеке» [13], Рекомендации Комитета общественной и профессиональной политики Европейского общества генетики человека по программам массового скрининга, хранению данных и ДНК-банках для медицинских исследований, обеспечению генетической службой [5, 6]. Последними международными документами в этой области стали Международная декларация о генетических данных человека (Международный биоэтический комитет ЮНЕСКО, 2003) [10], Дополнительный протокол к Конвенции Совета Европы о биомедицине и правах человека [12], проект рекомендаций «Об этико-правовой защите и безопасности генетических медицинских исследований в государствах-участниках СНГ» (Постоянная комиссия межпарламентской ассамблеи СНГ по науке и образованию, 2006) [15]. Основной целью этих документов является выработка общих подходов, позволяющих с одной стороны, защитить права человека, с другой стороны, – наиболее эффективно использовать достижения современной науки в здравоохранении. Общественные дискуссии и разработанные международные документы (имеющие как рекомендательный, так и в ряде случаев юридически обязывающий характер) формируют национальные законодательные и этические подходы к решению этих проблем.
На основании этих вопросов в медицинской генетике был сформирован ряд основополагающих правил:
Правило конфиденциальности подразумевает запрет передачи информации о результатах генетического исследования без письменного согласия пациента.
Правило правдивости заключается в том, что врач обязан ставить пациента в известность обо всех исследованиях, которые он планирует провести. Даже в крайних случаях — когда вмешательство необходимо для спасения жизни — пациент или его представители должны быть уведомлены о планирующихся операциях.
Правило информированного согласия и уважения автономности пациента регулируется правовыми и юридическими нормами, которые регламентируют проведение медицинских вмешательств. Согласно этому правилу, любое генетическое обследование должно осуществляться строго по согласию пациента или его представителей.
Несмотря на официальный статус, мнения ученых по перечисленным правилам все еще расходятся, так как их реализация не всегда применима к конкретной ситуации. Такая неоднозначность еще больше усугубляет и углубляет этические проблемы развития генетики в медицине.
Очень куцый анализ этических проблем указанного направления. Указанные правила – это лишь компромиссное решение. Проблемы же никак не выделены. Стоит углубиться в эту тему больше, либо совсем убрать, но обосновать концептуально ее отсутствие.
«Врач, лечи больного, а не болезнь»
Гиппократ
Персонализированный подход в медицинской практике и его философское и материалистическое обоснование известны врачам еще с античных времен. Так, еще Аристотель отмечал, говоря о биологических отличиях, что различаются как «целые роды, так и представители одного вида» [16], а Р. Декарт указывал, что «нет более плодотворного занятия, как познание самого себя, причем эта польза особенно проявляется в медицине как для лечения болезней и их предупреждения, так и для замедления процесса старения, если бы мы в достаточной мере занимались изучением природы нашего тела и если бы функции, связанные исключительно с телом и строением его органов, не относились нами к душе» [17]. При этом, как писал Г.В.Ф. Гегель, гуманное обращение врача с больным исходит из того, что «больной есть разумное существо, и в этом предположении имеет твердую опору, руководствуясь которой можно понять больного именно с этой стороны...» [18].
Обязательны ссылки.
Приведенные высказывания философов, по сути, перечисляют базисные моменты персонализированного подхода к пациенту: последний имеет свои индивидуальные особенности, отличающие его от других людей, а его знания о себе, своей телесности помогут в диагностировании болезни и ее лечении, в процессе же лечения врач рассматривает пациента не как объект, а как разумный субъект. Таким образом, в истории философии были сформулированы философские основания медицины, учитывающей индивидуальные особенности человека как биологического существа и как личности.
К этому следует добавить изначальное различие, проявившееся еще на стадии формирования восточной и западной философских традиций изучения человека, которое отразилось и в медицине, в частности в подходах к лечению болезней. Так, древневосточная медицина исходила из холистского (целостного) понимания человека – его неразрывной связи с природой, единства его души и тела («если заболела рука, то лечить надо не только руку, но и всего человека»). Античная философия, положившая начало европейской философии, стремилась разорвать эту связь, применяя аналитический подход к человеку и представляя его как состоящего из разных подсистем, что нашло закрепление и в медицине: если болит рука, то и надо лечить руку [19].
Формирующаяся новая парадигма в медицине: персонализированная медицина продолжает традиции индивидуализированного подхода к пациенту в рамках классической европейской медицины, стремящейся учитывать особенности больного, болезни кровных родственников, передающиеся по наследству, его образ жизни, другими словами, по-своему включает холистский подход к человеку, свойственный восточной медицине. К этому следует прибавить, что новые технологии позволили выделить индивидуальные особенности пациентов на уровне различий их генома, что дало новый толчок к изучению процессов персонализации в медицине.
Генетика и персонализированная медицина
«Действительно ли персонализированная медицина имеет какое-то отношение к генетике?»
Кристоф Дриссен, симпозиум по персонализированной медицине, Цюрих, 2012
Работа, из которой выбрана цитата, должна быть указана. Как минимум в библиографическом списке
Ответы современников демонстрируют общее признание ограничений генетической информации для прогнозирования индивидуальных рисков заболеваний и того факта, что эта информация является лишь частью общей информации, связанной со здоровьем, которую использует успешная персонализированная медицина. Однако, несмотря на это признание, многие врачи и биологи зачастую пренебрегают этими умозаключениями и в реальности сосредоточивают свои умозаключения на генах, генетике, геномике и фармакогеномике. Это расхождение между теоретическим и практическим акцентом отражает более широкий феномен в персонализированной медицине. В настоящее время нет общепринятого определения этой области, а в частности, отсутствие общего понимания надлежащего места генетики в ней. Несмотря на то, что некоторые признают ограниченность генетических данных, эта область все еще сильно смещена в сторону генетических методов как основного средства диагностики, прогнозирования и индивидуального лечения. Причиной всему это, возможно, служит недостаточность фундаментальных и технологических основ для объединения всех доступных знаний о человеке, его здоровье, а также всевозможных внешних факторов, влияющих на него.
Персонализированная медицина, как ее понимают сегодня, родилась из тени молекулярной генетики. Всего через несколько лет после открытия структуры ДНК в середине 20 века идея адаптации лекарств к генетическому составу пациентов была представлена в литературе под лозунгом «фармакогенетики» [20, 21, 22]. После наблюдений индивидуальных различий в ответе на лекарства из-за возможных генетических различий в метаболизме ферментов. Например, было обнаружено, что антигипертензивный препарат дебризохин вызывает выраженную и длительную гипотензию примерно у 5-10% пациентов [23]. Двадцать лет спустя, в 1977 году, был обнаружен генетический полиморфизм одного из основных семейств лекарственных метаболических ферментов, так называемого цитохрома P450, к этому времени он считался виновником вариабельности ответа на дебризохин [24]. Дальнейшие исследования позволили накопить огромное количество данных об относительной эффективности различных ферментов, метаболизирующих лекарственные средства, которые в настоящее время стандартно включаются в этикетки лекарств и позволяют в определенной мере адаптировать фармакологические методы лечения к генотипам пациентов.
Одна история успеха в фармакогенетике была особенно важна для того, чтобы поставить идею персонализированной медицины на карту биомедицины. Во второй половине 1990-х годов биотехнологическая компания Genentech разработала лекарство от рака груди Герцептин, моноклональное антитело, которое связывается с рецептором фактора роста человека HER2, участвующего в регуляции роста клеток. Хотя первоначальные результаты клинических испытаний не продемонстрировали эффективности препарата, более поздние исследования показали, что в более обширной популяции лечение Герцептином всё-таки показывает обнадеживающе результаты. Эта группа, составляющая около 25% протестированных женщин, характеризовалась опухолями, экспрессирующими высокие уровни HER2. Таким образом, связанная с опухолью сверхэкспрессия HER2 могла использоваться в качестве биомаркера, идентифицирующего людей, для которых лечение Герцептином должно было быть эффективным. После получения одобрения FDA препарат вместе с тестом на биомаркеры был продан как первый продукт недавно объявленной эры персонализированной медицины. С тех пор все большее количество «персонализированных» диагностических и терапевтических приложений получили одобрение регулирующих органов в хорошо развитых странах.
Однако все надежды и шумиха вокруг персонализированной медицины основаны лишь на предположении, что Герцептин и несколько других успешных применений персонализированной медицины составляют основу, которая может быть обобщена на всю разнообразную область диагностических и терапевтических потребностей, связанных со здоровьем: от соматических до психиатрических расстройств и от биохимических, связанных с наркотиками, до поведенческих, психологических, социальных и экологических проблем. Если достигнутые до сих пор достижения являются единичными случаями – типичными ранними успехами, основанными на нескольких простых с биологической и медицинской точек зрения случаях, существующих в широком смысле области, которая в остальном почти непосильно сложна, – тогда персонализированная медицина – не есть постижима, мираж.
Данная проблема возникает в ключе современного направления «антигенетического детерминизма» – явления, утверждающего несостоятельность абсолютной роли генов в онтогенезе всего «биологически» живого. Несомненно, роль генетической информации в персонализированной медицине не мало важна, однако, фактически, она является единственным двигателем энтузиазма в этой области, в значительной степени основанного на стойких взглядах, приписывающих генам уникальную способность определять фенотипы (генетический детерминизм).
Дж. Даниэли
Стремительное развитие современной науки спровоцировало возникновение вопросов относительно этической стороны генетических исследований в медицине. Ученые, философы, политики и социологи сформулировали ряд этических проблем применения генных технологий: доступность генетических обследований, необходимость перинатального генетического тестирования, формирование способов обеспечения конфиденциальности.
Этические проблемы, которые возникают при использовании генетических тестов, главным образом касаются вопросов использования личной генетической информации, имеющей большое психологическое и социальное значение [8, 9].
Генетические данные имеют особый статус по следующим причинам:
-
они позволяют с довольно высокой вероятностью предсказать будущее состояние здоровья человека, здорового на момент обследования, и поэтому могут быть использованы для ущемления его прав и в качестве оснований для дискриминации при использовании третьими сторонами; -
они могут оказывать на протяжении нескольких поколений значительное воздействие на семью, включая потомков обследуемого, а в некоторых случаях – на целую группу, к которой относится соответствующее лицо; -
они могут выявить информацию, о значении которой может быть неизвестно во время сбора биологических образцов [10].
Проблемы защиты прав человека при использовании современных генетических технологий широко обсуждались различными международными организациями (ООН, ЮНЕСКО, Совет Европы и его комиссии, ВОЗ, ВМА, HUGO, Европейское общество генетики человека, Форум комитетов по этике государств-участников СНГ и др.). Результатом этих обсуждений стал целый ряд документов, положения которых использованы в законодательствах многих стран. Среди них следует в первую очередь упомянуть Всеобщую декларацию о геноме человека и о правах человека (ЮНЕСКО, 1997 г., одобрена Генеральной Ассамблеей ООН в 1998 г.) [11], Конвенцию Совета Европы о защите прав и достоинства человека в связи с приложениями биологии и медицины, Конвенцию о правах человека и биомедицине (1996 г.) [10], Рекомендуемое международное руководство по этическим проблемам медицинской генетики и генетической службы (ВОЗ, 1997 г.) [12], Хельсинкскую декларацию Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы медицинских исследований на человеке» [13], Рекомендации Комитета общественной и профессиональной политики Европейского общества генетики человека по программам массового скрининга, хранению данных и ДНК-банках для медицинских исследований, обеспечению генетической службой [5, 6]. Последними международными документами в этой области стали Международная декларация о генетических данных человека (Международный биоэтический комитет ЮНЕСКО, 2003) [10], Дополнительный протокол к Конвенции Совета Европы о биомедицине и правах человека [12], проект рекомендаций «Об этико-правовой защите и безопасности генетических медицинских исследований в государствах-участниках СНГ» (Постоянная комиссия межпарламентской ассамблеи СНГ по науке и образованию, 2006) [15]. Основной целью этих документов является выработка общих подходов, позволяющих с одной стороны, защитить права человека, с другой стороны, – наиболее эффективно использовать достижения современной науки в здравоохранении. Общественные дискуссии и разработанные международные документы (имеющие как рекомендательный, так и в ряде случаев юридически обязывающий характер) формируют национальные законодательные и этические подходы к решению этих проблем.
На основании этих вопросов в медицинской генетике был сформирован ряд основополагающих правил:
Правило конфиденциальности подразумевает запрет передачи информации о результатах генетического исследования без письменного согласия пациента.
Правило правдивости заключается в том, что врач обязан ставить пациента в известность обо всех исследованиях, которые он планирует провести. Даже в крайних случаях — когда вмешательство необходимо для спасения жизни — пациент или его представители должны быть уведомлены о планирующихся операциях.
Правило информированного согласия и уважения автономности пациента регулируется правовыми и юридическими нормами, которые регламентируют проведение медицинских вмешательств. Согласно этому правилу, любое генетическое обследование должно осуществляться строго по согласию пациента или его представителей.
Несмотря на официальный статус, мнения ученых по перечисленным правилам все еще расходятся, так как их реализация не всегда применима к конкретной ситуации. Такая неоднозначность еще больше усугубляет и углубляет этические проблемы развития генетики в медицине.
Очень куцый анализ этических проблем указанного направления. Указанные правила – это лишь компромиссное решение. Проблемы же никак не выделены. Стоит углубиться в эту тему больше, либо совсем убрать, но обосновать концептуально ее отсутствие.
-
Исторический вектор персонализированной медицины
«Врач, лечи больного, а не болезнь»
Гиппократ
Персонализированный подход в медицинской практике и его философское и материалистическое обоснование известны врачам еще с античных времен. Так, еще Аристотель отмечал, говоря о биологических отличиях, что различаются как «целые роды, так и представители одного вида» [16], а Р. Декарт указывал, что «нет более плодотворного занятия, как познание самого себя, причем эта польза особенно проявляется в медицине как для лечения болезней и их предупреждения, так и для замедления процесса старения, если бы мы в достаточной мере занимались изучением природы нашего тела и если бы функции, связанные исключительно с телом и строением его органов, не относились нами к душе» [17]. При этом, как писал Г.В.Ф. Гегель, гуманное обращение врача с больным исходит из того, что «больной есть разумное существо, и в этом предположении имеет твердую опору, руководствуясь которой можно понять больного именно с этой стороны...» [18].
Обязательны ссылки.
Приведенные высказывания философов, по сути, перечисляют базисные моменты персонализированного подхода к пациенту: последний имеет свои индивидуальные особенности, отличающие его от других людей, а его знания о себе, своей телесности помогут в диагностировании болезни и ее лечении, в процессе же лечения врач рассматривает пациента не как объект, а как разумный субъект. Таким образом, в истории философии были сформулированы философские основания медицины, учитывающей индивидуальные особенности человека как биологического существа и как личности.
К этому следует добавить изначальное различие, проявившееся еще на стадии формирования восточной и западной философских традиций изучения человека, которое отразилось и в медицине, в частности в подходах к лечению болезней. Так, древневосточная медицина исходила из холистского (целостного) понимания человека – его неразрывной связи с природой, единства его души и тела («если заболела рука, то лечить надо не только руку, но и всего человека»). Античная философия, положившая начало европейской философии, стремилась разорвать эту связь, применяя аналитический подход к человеку и представляя его как состоящего из разных подсистем, что нашло закрепление и в медицине: если болит рука, то и надо лечить руку [19].
Формирующаяся новая парадигма в медицине: персонализированная медицина продолжает традиции индивидуализированного подхода к пациенту в рамках классической европейской медицины, стремящейся учитывать особенности больного, болезни кровных родственников, передающиеся по наследству, его образ жизни, другими словами, по-своему включает холистский подход к человеку, свойственный восточной медицине. К этому следует прибавить, что новые технологии позволили выделить индивидуальные особенности пациентов на уровне различий их генома, что дало новый толчок к изучению процессов персонализации в медицине.
- 1 2 3
Генетика и персонализированная медицина
«Действительно ли персонализированная медицина имеет какое-то отношение к генетике?»
Кристоф Дриссен, симпозиум по персонализированной медицине, Цюрих, 2012
Работа, из которой выбрана цитата, должна быть указана. Как минимум в библиографическом списке
Ответы современников демонстрируют общее признание ограничений генетической информации для прогнозирования индивидуальных рисков заболеваний и того факта, что эта информация является лишь частью общей информации, связанной со здоровьем, которую использует успешная персонализированная медицина. Однако, несмотря на это признание, многие врачи и биологи зачастую пренебрегают этими умозаключениями и в реальности сосредоточивают свои умозаключения на генах, генетике, геномике и фармакогеномике. Это расхождение между теоретическим и практическим акцентом отражает более широкий феномен в персонализированной медицине. В настоящее время нет общепринятого определения этой области, а в частности, отсутствие общего понимания надлежащего места генетики в ней. Несмотря на то, что некоторые признают ограниченность генетических данных, эта область все еще сильно смещена в сторону генетических методов как основного средства диагностики, прогнозирования и индивидуального лечения. Причиной всему это, возможно, служит недостаточность фундаментальных и технологических основ для объединения всех доступных знаний о человеке, его здоровье, а также всевозможных внешних факторов, влияющих на него.
Персонализированная медицина, как ее понимают сегодня, родилась из тени молекулярной генетики. Всего через несколько лет после открытия структуры ДНК в середине 20 века идея адаптации лекарств к генетическому составу пациентов была представлена в литературе под лозунгом «фармакогенетики» [20, 21, 22]. После наблюдений индивидуальных различий в ответе на лекарства из-за возможных генетических различий в метаболизме ферментов. Например, было обнаружено, что антигипертензивный препарат дебризохин вызывает выраженную и длительную гипотензию примерно у 5-10% пациентов [23]. Двадцать лет спустя, в 1977 году, был обнаружен генетический полиморфизм одного из основных семейств лекарственных метаболических ферментов, так называемого цитохрома P450, к этому времени он считался виновником вариабельности ответа на дебризохин [24]. Дальнейшие исследования позволили накопить огромное количество данных об относительной эффективности различных ферментов, метаболизирующих лекарственные средства, которые в настоящее время стандартно включаются в этикетки лекарств и позволяют в определенной мере адаптировать фармакологические методы лечения к генотипам пациентов.
Одна история успеха в фармакогенетике была особенно важна для того, чтобы поставить идею персонализированной медицины на карту биомедицины. Во второй половине 1990-х годов биотехнологическая компания Genentech разработала лекарство от рака груди Герцептин, моноклональное антитело, которое связывается с рецептором фактора роста человека HER2, участвующего в регуляции роста клеток. Хотя первоначальные результаты клинических испытаний не продемонстрировали эффективности препарата, более поздние исследования показали, что в более обширной популяции лечение Герцептином всё-таки показывает обнадеживающе результаты. Эта группа, составляющая около 25% протестированных женщин, характеризовалась опухолями, экспрессирующими высокие уровни HER2. Таким образом, связанная с опухолью сверхэкспрессия HER2 могла использоваться в качестве биомаркера, идентифицирующего людей, для которых лечение Герцептином должно было быть эффективным. После получения одобрения FDA препарат вместе с тестом на биомаркеры был продан как первый продукт недавно объявленной эры персонализированной медицины. С тех пор все большее количество «персонализированных» диагностических и терапевтических приложений получили одобрение регулирующих органов в хорошо развитых странах.
Однако все надежды и шумиха вокруг персонализированной медицины основаны лишь на предположении, что Герцептин и несколько других успешных применений персонализированной медицины составляют основу, которая может быть обобщена на всю разнообразную область диагностических и терапевтических потребностей, связанных со здоровьем: от соматических до психиатрических расстройств и от биохимических, связанных с наркотиками, до поведенческих, психологических, социальных и экологических проблем. Если достигнутые до сих пор достижения являются единичными случаями – типичными ранними успехами, основанными на нескольких простых с биологической и медицинской точек зрения случаях, существующих в широком смысле области, которая в остальном почти непосильно сложна, – тогда персонализированная медицина – не есть постижима, мираж.
Данная проблема возникает в ключе современного направления «антигенетического детерминизма» – явления, утверждающего несостоятельность абсолютной роли генов в онтогенезе всего «биологически» живого. Несомненно, роль генетической информации в персонализированной медицине не мало важна, однако, фактически, она является единственным двигателем энтузиазма в этой области, в значительной степени основанного на стойких взглядах, приписывающих генам уникальную способность определять фенотипы (генетический детерминизм).