Файл: Современная клиническая классификация цереброваскулярных болезней.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 09.11.2023
Просмотров: 39
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Атеротромботический инфаркт головного мозга составляет 40-50% от их общего числа, характерны очаги поражения более 1,5 см в диаметре.
Кардиоэмболический инсульт возникает при полной или частичной закупорке кардиогенным тромбоэмболом артерии мозга. Источником кардиогенных тромбоэмболов являются ушко и/или полость левого предсердия (наиболее часто – при любой форме фибрилляции предсердий), створки клапанов (при клапанных пороках сердца, разных видах эндокардитов), а также пристеночные тромбы левого желудочка (при острой или хронической аневризме левого желудочка, миокардите, эндокардите). Кардиогенная эмболия является причиной приблизительно 30% ишемических инфарктов и транзиторных ишемических атак. При инфекционном эндокардите примерно у 20% больных возникает тромбоэмболия сосудов мозга. Для всех искусственных клапанов сердца общий риск тромбоэмболии составляет около 2% в год, если не принимаются антикоагулянты. Инфаркт миокарда примерно в 2% случаев осложняется ишемическим инфарктом головного мозга; чаще это происходит в первые 2 недели после его развития.
Лакунарный инфаркт (15-30%). Лакуны – это небольшие по величине в 10-15 мм в диаметре очаги ишемии в белом веществе преимущественно в перивентрикулярной области, базальных ядрах, стволе и мозжечке, внутренней капсуле. Образуются они чаще при артериальной гипертезии и/или сахарном диабете либо в результате липогиалиноза, микротромбоза, фибриноидного некроза мелких перфорирующих артерий средней, задней мозговых артерий и базилярной артерии.
Реологический вариант ишемического инсульта возникает при гиперкоагуляции, повышенной вязкости крови.
Гемодинамический вариант ишемического инсульта возникает при имеющемся стенозе прецеребральных и церебральных артерий, когда происходит резкое снижение артериального давления, и уровень мозгового кровотока снижается ниже критического значения. Это может быть вызвано глубоким сном, резким подъемом из горизонтального положения в вертикальное, кровопотерей, гиповолемией.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Общемозговые симптомы
Общемозговые симптомы характерны для инсультов средней и тяжѐлой степени. Характерны нарушения сознания — оглушѐнность, сонливость или возбуждение, возможна кратковременная потеря сознания. Типична головная боль, которая может сопровождаться тошнотой или рвотой, головокружение, боль в глазных яблоках, усиливающаяся при движении глаз. Реже наблюдаются судорожные явления. Возможны вегетативные расстройства: чувство жара, повышенная потливость, ощущение сердцебиения, сухость во рту.
Очаговая неврологическая симптоматика
На фоне общемозговых симптомов инсульта появляются очаговые симптомы поражения головного мозга. Симптоматика зависит от локализации очага ишемии.
СИНДРОМОКОМПЛЕКСЫ ПРИ ПОРАЖЕНИИ РАЗЛИЧНЫХ СОСУДИСТЫХ БАССЕЙНОВ
| Артерия | Область кровоснабжения | Симптомы/синдромы поражения |
| Передняя мозговая артерия (ПМА) | -внутренняя поверхность лобной и теменной доли, начиная от лобного полюса и до теменно-затылочной борозды, -4/5 мозолистого тела, -верхнюю и среднюю лобные извилины, верхние отделы пре- и постцентральной извилины, -обонятельный тракт, участвует в кровоснабжениии глазничных извилин, верхней теменной извилины, эпендимы боковых желудочков, -переднее бедро внутренней капсулы, подкорковые ядра, иногда гипоталамическую область. | При поражениипарацентральной дольки и подлежащего белого вещества, верхних и средних отделов прецентральной извилинывозникают: центральный паралич или парез противоположных конечностей (преимущественно дистальных отделов ноги, меньше - проксимальных отделов руки), часто - монопарез стопы, который необходимо дифференцировать с периферическим парезом, нарушение функции тазовых органов по типу задержки или недержания. При поражении гипоталамической области в начале инсульта может иметь место утрата сознания. За счет поражения лобной доли, чаще при двусторонних очагах, происходит нарушение психики от легкой эйфории до значительного снижения критики, нарушение ориентировки, наблюдаются элементы асоциального поведения, снижение интеллекта, сужение круга интересов, снижение памяти, двигательный и речевой негативизм. Развиваются речевые нарушения: замедленность и бедность речи, дизартрия, нарушение модуляции и артикуляции звуков. За счет поражения межполушарных связей в мозолистом теле - аспонтанность, элементы акинетического мутизма - длительные периоды обездвиженности непарализованных конечностей или речевой акинез, что связано с торможением в сфере побуждений; апраксия левой руки. |
| Средняя мозговая артерия (СМА) | СМА имеет глубокие центральные ветви и корковые ветви. -глубокие ветви кровоснабжают подкорковые ганглии, часть зрительного бугра, переднее бедро (частично), колено и передние отделы заднего бедра внутренней капсулы; -корковые ветви - нижне-наружные области лобной доли, нижние 2/3 центральных извилин, височную долю, участвуют в кровоснабжении теменной и затылочной долей. | При тотальном инфаркте развивается: контрлатеральная гемиплегия, гемигипестезия, гемианопсия, парез лицевого и подъязычного нервов центрального типа, парез взора в противоположную сторону. При левосторонних очагах - афазия смешанная или тотальная При правосторонних - анозогнозия Если не страдают задние корково-подкорковые ветви (за счет ана-стамозов из ЗМА), нет гемианопсии, расстройства чувствительности менее выражены, афазия - моторная. При двусторонних очагах присоединяется псевдобульбарный синдром. Обширный корково-подкорковый инфаркт развивается, когда не страдает внутренняя капсула и подкорковые узлы; симптоматика та же, но развивается гемипарез с преимущественным поражением руки. При инфаркте в бассейне глубоких ветвей СМА развиваются контрлатеральная спастическая гемиплегия, центральный парез XII и VII черепных нервов (ЧН), иногда без нарушения чувствительности, при левосторонних - кратковременная моторная афазия. При очаге в области колена - только центральный парез XII и VII ЧН. Инфаркт в бассейне задних ветвей СМА, участвующих в кровоснабжении теменной, височной и затылочной долей, приводит к развитию теменно-височно-углового синдрома: гемианопсия половинная и нижнеквадрантная (за счет поражения подлежащего белого вещества со зрительными путями) и гемигипестезии с астереогнозом, афферентному парезу за счет нарушения чувствительности. При левосторонних очагах СМА развивается синдром Герстнера - Шильдера: афазия сенсорная или амнестическая, аграфия, акалькулия, апраксия, пальцевая агнозия. При правосторонних- нарушение схемы тела. |
| Передняя артерия сосудистого сплетения | -2/3 заднего бедра внутренней капсулы, -участвует в кровоснабжении подкорковых ядер и боковых желудочков. | гемиплегия, гемианестезия, вазомоторные нарушения в парализованных конечностях. |
| Вертебрально-базилярная система (ВБС) | -ствол головного мозга, -мозжечок -затылочные доли мозга, -зрительный бугор, -медиобазальные отделы височных долей (лимбическая кора, гиппокамп). | параличи конечностей (геми-, тетраплегии); расстройства чувствительности с одной или обеих сторон по проводниковому типу; поражение черепных нервов (II, III, V, VII), чаще в виде альтернирующих стволовых синдромов, часто имеется расхождение оптических осей глазных яблок по горизонтали или по вертикали (дисфункция медиального продольного пучка); изменение мышечного тонуса (гипотония, гипертония, децеребрационная ригидность, горметония); псевдобульбарный паралич; нарушения дыхания. |
| Задняя мозговая артерия (ЗМА) | -Корково-подкорковые ветвиЗМАкровоснабжают всю затылочную долю, 2 и 3 височные извилины, базальные и медиобазальные отделы височных извилин, в том числе гиппокампову извилину. -Глубокие ветви ЗМАкровоснабжают 2/3 зрительного бугра, сосудистое сплетение и ножки мозга. | -контралатеральная гомонимная гемианопсия, половинная или квадрантная (поражение внутренней поверхности затылочной доли, шпорной борозды клина, язычной борозды); -зрительная агнозия (наружная поверхность левой затылочной доли); -таламический синдром: контралатеральные очагу гемианестезия, гемиатаксия, гемианопсия, таламические боли, трофические и эмоциональные нарушения и патологические установки конечностей (например, таламическая рука); -амнестическая афазия, алексия (поражение смежных областей теменной, височной и затылочной долей слева); -атетоидные, хореиформные гиперкинезы гомолатерально; -альтернирующие синдромы поражения среднего мозга (синдромы Вебера и Бенедикта); -нистагм; -симптом Гертвига-Мажанди; -периферическая гемианопсия, обусловленная поражением задних отделов зрительных трактов (полная половинная гомонимная гемианопсия на противоположной стороне с выпадением реакции зрачков со «слепых» половин сетчаток); -корсаковский синдром; -вегетативные нарушения, расстройства сна. |
| Задняя нижняя мозжечковая артерия | латеральные отделы продолговатого мозга (веревчатое тело, область вестибулярных ядер, нисходящее ядро и корешок тройничного нерва, спиноталамический путь, ядра языкоглоточного и блуждающего нервов) -мозжечок. | -головокружение, тошнота, рвота, икота; -гомолатеральное нарушение поверхностной чувствительности на лице (поражение спинномозгового пути V нерва), снижение роговичного рефлекса; -гомолатеральный бульбарный парез: осиплость голоса, расстройства глотания, снижение глоточного рефлекса; -нарушение симпатической иннервации глаза — синдром Бернара- Горнера (поражение нисходящих волокон к цилиоспинальному центру) на стороне поражения; -мозжечковая атаксия; -нистагм при взгляде в сторону очага поражения; -контралатерально легкий гемипарез (поражение пирамидного пути); -болевая и температурная гемианестезия на туловище и конечностях (спиноталамический путь) контралатерально очагу. |
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальный диагноз ишемического инсульта и обоснование дополнительных исследований:
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Гипогликемия | Симптомы сходны с таковыми при ОНМК. | определить концентрацию глюкозы в крови. | -Почти всегда возникают у больных сахарным диабетом, принимающих гипогликемические лекарственные средства; -Возможны эпилептиформные припадки. -Определить концентрацию глюкозы в крови. |
| Эпилептический припадок | Нарушение сознания, наличие неврологической симптоматики | Сбор анамнеза, физикальное обследование, КТ, МРТ-исследования головного мозга. | -Внезапное начало и прекращение приступа; -Во времяприступа снижена чувствительность, -Наблюдают непроизвольные движения, -Послеприступа наступает сонливость или спутанность сознания, исчезающая в течение 24 часов. -Ключом к диагнозу служат сходные приступы в прошлом, однако следует помнить, что эпилептический припадок может сопровождать инсульт. |
| Осложненный приступ мигрени. | Начало заболевания и наличие неврологической симптоматики | Сбор анамнеза, КТ, МРТ-исследования головного мозга. | -До и после приступа сильная головная боль; -Выражены нарушения чувствительности и зрения. -Данное состояние следует заподозрить у молодых пациентов, чаще женщин с сильными головными болями в анамнезе; -Примигрени может развиться инсульт. |
| Внутричерепное образование (опухоль или метастазы, абсцесс, субдуральная гематома). | Нарушение сознания, начало заболевания, наличие неврологической симптоматики | Сбор анамнеза, КТ, МРТ-исследования головного мозга, спинно-мозговая пункция. | -Очаговые симптомы развиваются в течение нескольких дней; -Могутзатрагивать более одной области кровоснабжения мозговых артерий; -Нередко в анамнезе наличие злокачественных опухолей или травмы черепа. |
| Черепно-мозговая травма | Нарушение сознания, наличие неврологической симптоматики | Сбор анамнеза, физикальное обследование, рентгенографические, КТ, МРТ-исследования головного мозга | Анамнез; -Наличие следов травмы на голове. |
| Менингоэнцефалит | Нарушение сознания, начало заболевания, наличие неврологической симптоматики | Сбор анамнеза, физикальное и клинико-лабораторное обследование, спинно-мозговая пункция, КТ, МРТ-исследования головного мозга, рентгенографические исследования придаточных пазух носа. | -Анамнез; -Признаки инфекционного процесса, сыпь; -Гнойные заболевания ушей и придаточных пазух носа. |
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ
Клиническая картина складывается также как и при ишемическом инсульте из общемозговой и очаговой симптоматики.
Для геморрагического инсульта характерны:
-длительно существующая артериальная гипертония, нередко с кризовым течением
-развитие инсульта во время эмоционального или физического перенапряжения
-высокое артериальное давление в первые минуты, часы после начала инсульта
-возраст больных не является определяющим моментом, однако для кровоизлияний характерен более молодой возрастной диапазон
-бурное развитие неврологической и общемозговой симптоматики, приводящей нередко уже через несколько минут к коматозному состоянию больного (особенно это характерно для кровоизлияния в ствол мозга или мозжечок)
-характерный вид больных : багрово-синюшное лицо, особенно при гиперстенической конституции, при этом тошнота или неоднократная рвота
-редкость преходящих нарушений мозгового кровообращения в анамнезе
-выраженная общемозговая симптоматика, преобладающая над очаговой
жалобы на внезапную головную боль в определенной части головы за несколько секунд или минут до появления очаговой неврологической симптоматики.
-психомоторное возбуждение, генерализованные эпилептические припадки
-менингеальные симптомы.
Наиболее частый очаговый симптом кровоизлияния — центральный гемипарез, который может сопровождаться разнообразными изменениями мышечного тонуса - понижением или повышением, нередко пароксизмальным повышением с развитием горметонических судорог.
При массивных полушарных гематомах нередко развивается смещение медиальных отделов височной доли в вырезку намета мозжечка со сдавлением среднего мозга, ранний признак которого - расширение зрачка на стороне пораженного полушария.
При кровоизлиянии в таламус возникают контралатеральная гемианестезия и гемиатаксия (при поражении переднебоковых отделов), гемианопсия (при поражении заднебоковых отделов), иногда преходящий гемипарез (вследствие поражения внутренней капсулы) и двигательные расстройства (миоз, парез взора вверх или сходящееся косоглазие).