Файл: Современная клиническая классификация цереброваскулярных болезней.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 09.11.2023
Просмотров: 40
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Возможны пространственная дезориентация, амнезия, сонливость, апатия и речевые нарушения (при поражении доминантного полушария). Через несколько дней или недель после инсульта могут развиться гиперпатия, дизестезия и спонтанная боль на стороне, противоположной кровоизлиянию (центральная постинсультная боль).
Кровоизлияние в мозжечок обычно проявляется головокружением, тошнотой и повторной рвотой при сохранении сознания. Больных часто беспокоит головная боль в затылочной области, у них обычно выявляются нистагм и атаксия в конечностях. В дальнейшем возможны сдавление мозгового ствола с развитием геми- или тетрапареза, расстройства глотания и фонации, поражения лицевого (VII) и отводящего (VI) нервов, нарушения сознания.
При кровоизлиянии в мост может развиться кома или (при ограниченном поражении) контралатеральный гемипарез и гомолатеральный парез мимических мышц и мышц, иннервируемых отводящим нервом (или межъядерная офтальмоплегия либо полуторный синдром).
Для кровоизлияния в средний мозг характерны двусторонние глазодвигательные расстройства, при поражении ножки мозга - гомолатеральный паралич глазодвигательного нерва (III) и контралатеральная гемиплегия (синдром Вебера) или гемиатаксия (синдром Бенедикта); при прогрессировании кровоизлияния нарушается сознание и возникает тетраплегия.
В случаях кровоизлияния в мозговой ствол часто наблюдаются тахипноэ и нарушения ритма дыхания, гипертермия, гипергидроз, децеребрационная ригидность.
При кровоизлиянии в белое вещество полушарий большого мозга (лобарная гематома) неврологические нарушения менее выражены, менингеальные симптомы часто отсутствуют в начале заболевания, сознание сохранено примерно у половины больных, головная боль нередко носит локальный характер и соответствует месту образовавшейся гематомы. Кровоизлияние в лобную долю обычно проявляется контралатеральным парезом руки, лица и языка по центральному типу, возможна моторная афазия (при поражении доминантного полушария). Кровоизлияние в теменную долю сопровождается контралатеральной гемигипестезией, в затылочную долю - контралатеральной гомонимной гемианопсией, в височную долю доминантного полушария - сенсорной афазией.
Дифференциальная диагностика геморрагического инсульта
ДИАГНОСТИКА ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫХ БОЛЕЗНЕЙ
Диагностика должна быть комплексная, включать в себя подробный анамнез, лабораторные, клинические, инструментальные, нейровизуальные методы диагностики, консультацию врачей других специальностей и нейропсихологическую диагностику.
Подробный анамнез включает беседу с родственниками или ближайшим окружением больного для выяснения факторов риска, наличия сопутствующих заболеваний, характера прогрессирования болезни.
Неврологический осмотр с оценкой неврологического статуса по шкале NIHSS , уровня сознания по шкале ком Глазго.
На основании осмотра врач определяет зоны поражения мозга (топическая диагностика).
Инструментальные методы диагностики ишемического инсульта:
• Ультразвуковые методы
• КТ (+ КТ-ангиография + КТ-перфузия)
• МРТ (ДВИ, Т2 , FLAIR, МРТ-перфузия, МРА)
Транскраниальная допплерография (ТКДГ) - дает информацию не только о скорости кровотока в главных внутричерепных артериях, но и о степени компенсации кровотока в исследуемом сосудистом бассейне, что также важно для оценки эффективности лечения больного. ТКДГ позволяет мониторировать кровоток по мозговым артериям для выявления сигналов от эмболов в пульсирующем потоке крови. Наличие хорошей программы обнаружения таких сигналов и применение ряда проб позволяет определять источник эмболии (сердце, аорта, брахиоцефальные артерии) и состав эмболов. Эти данные влияют на выбор лечения в остром периоде инсульта и при вторичной его профилактике (антиагреганты или антикоагулянты), помогают в оценке эффективности лечения.
Дуплексное сканирование - сочетание ультразвуковой визуализации в режиме реального времени для оценки анатомического строения артерии с импульсным допплеровским анализом кровотока в любой интересующей точке просвета сосуда (с цветным кодированием сигналов для определения направления кровотока и его скорости) . Дуплексное сканирование позволяет выявлять пациентов с тяжелым стенозом сонной артерии на ранних этапах, когда показана катетеризационная ангиография и операция - каротидная эндартерэктомия
Компьютерная томография
в диагностике ишемического инсульта. Ишемический очаг часто не виден при КТ в первые часы и даже в более поздние сроки заболевания (до 40%). Отсутствие видимого инфаркта при КТ не означает, что пациент не перенес ишемического инсульта, и это не является причиной для отмены диагноза в случаях четкой клинической картины болезни
Ранние КТ признаки инфаркта мозга:
-Гиперденсивность сосудов –«симптом точки»
-Раннее снижение рентгеновской плотности и положительный объемный эффект
-Сглаженность борозд и извилин
-Снижение контраста между лентикулярным ядром и белым веществом
МРТ с использованием диффузионно взвешенных изображений (ДВИ режим) оценивает микроскопическое (броуновское) движения жидкостей (ликвора, крови). Дает анатомически недостаточно качественные изображения, однако чувствителен к ранним изменениям микродвижений молекул воды. В случаях острой ишемии нарушения энергетического обмена клетки отмечается нарушение транспорта молекул воды между внутриклеточным и внеклеточным пространством (цитотоксический отек), который проявляется замедлением тока воды и снижением коэффициента диффузии.
Метод позволяет выявлять признаки ишемии в мозге в первые часы .
После 6-12 часов ишемии информативность приобретают SE (Т1, Т2) и FLAIR режимы МРТ .
МРТ головного мозга также можно выявить характерные для хронической ишемии мозга изменения:
Существует зависимость между типом и выраженностью морфологических изменений мозгового вещества и стадией заболевания.
Лабораторные исследования общий анализ крови с гематокритом и подсчетом тромбоцитов, общий анализ мочи, МНО, АЧТВ, ПО, ПВ фибриноген, глюкоза крови, общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, бета – липопротеиды, триглицериды, электролиты крови (калий, натрий, кальций, хлориды), печеночные трансаминазы, общий, прямой билирубин, мочевина, креатинин, общий белок.
ЭКГ, холтеровское мониторирование и суточный мониторинг АД необходимы для определения степени тяжести сердечно-сосудистого заболевания как основного причинного фактора цереброваскулярной патологии
Консультация врачей других специальностей (окулиста, терапевта, эндокринолога, гастроэнтеролога, нефролога, диетолога) необходимы для своевременного выявления и лечения сопутствующего заболевания.
Кровоизлияние в мозжечок обычно проявляется головокружением, тошнотой и повторной рвотой при сохранении сознания. Больных часто беспокоит головная боль в затылочной области, у них обычно выявляются нистагм и атаксия в конечностях. В дальнейшем возможны сдавление мозгового ствола с развитием геми- или тетрапареза, расстройства глотания и фонации, поражения лицевого (VII) и отводящего (VI) нервов, нарушения сознания.
При кровоизлиянии в мост может развиться кома или (при ограниченном поражении) контралатеральный гемипарез и гомолатеральный парез мимических мышц и мышц, иннервируемых отводящим нервом (или межъядерная офтальмоплегия либо полуторный синдром).
Для кровоизлияния в средний мозг характерны двусторонние глазодвигательные расстройства, при поражении ножки мозга - гомолатеральный паралич глазодвигательного нерва (III) и контралатеральная гемиплегия (синдром Вебера) или гемиатаксия (синдром Бенедикта); при прогрессировании кровоизлияния нарушается сознание и возникает тетраплегия.
В случаях кровоизлияния в мозговой ствол часто наблюдаются тахипноэ и нарушения ритма дыхания, гипертермия, гипергидроз, децеребрационная ригидность.
При кровоизлиянии в белое вещество полушарий большого мозга (лобарная гематома) неврологические нарушения менее выражены, менингеальные симптомы часто отсутствуют в начале заболевания, сознание сохранено примерно у половины больных, головная боль нередко носит локальный характер и соответствует месту образовавшейся гематомы. Кровоизлияние в лобную долю обычно проявляется контралатеральным парезом руки, лица и языка по центральному типу, возможна моторная афазия (при поражении доминантного полушария). Кровоизлияние в теменную долю сопровождается контралатеральной гемигипестезией, в затылочную долю - контралатеральной гомонимной гемианопсией, в височную долю доминантного полушария - сенсорной афазией.
Дифференциальная диагностика геморрагического инсульта
| Характеристики | Мигрень | Менинго энцефалит | Субарахноидальное кровоизлияние |
| Начало заболевания (возраст) | 10-30 лет | Все возрастные категории, чаще молодой | Чаще в 25-50 лет |
| Пол | Преимущественно женщины | Одинаково | Одинаково |
| Наследственность | Часто | Нет | Предрасположенность |
| Провоцирующие факторы | Стресс, менструация, недостаток сна, гипогликемия, интенсивная физическая нагрузка, пищевые факторы | Перенесенное ОРВИ, отиты, синуситы, вакцинация, ЧМТ | Наличие аневризмы сосудов в подпаутинном пространстве, ЧМТ, гипертоническая болезнь, болезни крови |
| Локализация головной боли | Обычно односторонняя | Диффузная, генерализованная | Генерализованная или односторонняя |
| Описание боли | Пульсирующая, сжимающая | | Внезапное начало |
| Тяжесть | Среднетяжелая, тяжелая | Среднетяжелая, тяжелая | Тяжелая |
| Причина | Нейрососудистые изменения | Вирусная, бактериальная, грибковая | Субарахноидальное кровоизлияние |
| Длительность | 4-72 часа | Различное - длительная | Различное |
| Начало | Постепенное | Внезпаная | Внезапное |
| Время начала | В любое время (чаще при пробуждении) | В любое время | В любое время |
| Продрома | в 20-30%, часто аура зрительная | В 50% | изредка |
| Сопутствующие симптомы | фонофобия, фотофобия, тошнота, рвота, снижение аппетита, | Спутанность, угнетение сознания вплоть до комы, психомоторное | Сонливость или коматозное состояние, ригидность затылочных мышц, |
ДИАГНОСТИКА ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫХ БОЛЕЗНЕЙ
Диагностика должна быть комплексная, включать в себя подробный анамнез, лабораторные, клинические, инструментальные, нейровизуальные методы диагностики, консультацию врачей других специальностей и нейропсихологическую диагностику.
Подробный анамнез включает беседу с родственниками или ближайшим окружением больного для выяснения факторов риска, наличия сопутствующих заболеваний, характера прогрессирования болезни.
Неврологический осмотр с оценкой неврологического статуса по шкале NIHSS , уровня сознания по шкале ком Глазго.
На основании осмотра врач определяет зоны поражения мозга (топическая диагностика).
Инструментальные методы диагностики ишемического инсульта:
• Ультразвуковые методы
• КТ (+ КТ-ангиография + КТ-перфузия)
• МРТ (ДВИ, Т2 , FLAIR, МРТ-перфузия, МРА)
Транскраниальная допплерография (ТКДГ) - дает информацию не только о скорости кровотока в главных внутричерепных артериях, но и о степени компенсации кровотока в исследуемом сосудистом бассейне, что также важно для оценки эффективности лечения больного. ТКДГ позволяет мониторировать кровоток по мозговым артериям для выявления сигналов от эмболов в пульсирующем потоке крови. Наличие хорошей программы обнаружения таких сигналов и применение ряда проб позволяет определять источник эмболии (сердце, аорта, брахиоцефальные артерии) и состав эмболов. Эти данные влияют на выбор лечения в остром периоде инсульта и при вторичной его профилактике (антиагреганты или антикоагулянты), помогают в оценке эффективности лечения.
Дуплексное сканирование - сочетание ультразвуковой визуализации в режиме реального времени для оценки анатомического строения артерии с импульсным допплеровским анализом кровотока в любой интересующей точке просвета сосуда (с цветным кодированием сигналов для определения направления кровотока и его скорости) . Дуплексное сканирование позволяет выявлять пациентов с тяжелым стенозом сонной артерии на ранних этапах, когда показана катетеризационная ангиография и операция - каротидная эндартерэктомия
Компьютерная томография
в диагностике ишемического инсульта. Ишемический очаг часто не виден при КТ в первые часы и даже в более поздние сроки заболевания (до 40%). Отсутствие видимого инфаркта при КТ не означает, что пациент не перенес ишемического инсульта, и это не является причиной для отмены диагноза в случаях четкой клинической картины болезни
Ранние КТ признаки инфаркта мозга:
-Гиперденсивность сосудов –«симптом точки»
-Раннее снижение рентгеновской плотности и положительный объемный эффект
-Сглаженность борозд и извилин
-Снижение контраста между лентикулярным ядром и белым веществом
МРТ с использованием диффузионно взвешенных изображений (ДВИ режим) оценивает микроскопическое (броуновское) движения жидкостей (ликвора, крови). Дает анатомически недостаточно качественные изображения, однако чувствителен к ранним изменениям микродвижений молекул воды. В случаях острой ишемии нарушения энергетического обмена клетки отмечается нарушение транспорта молекул воды между внутриклеточным и внеклеточным пространством (цитотоксический отек), который проявляется замедлением тока воды и снижением коэффициента диффузии.
Метод позволяет выявлять признаки ишемии в мозге в первые часы .
После 6-12 часов ишемии информативность приобретают SE (Т1, Т2) и FLAIR режимы МРТ .
МРТ головного мозга также можно выявить характерные для хронической ишемии мозга изменения:
-
лейкоареоз — изменение белого вещества вокруг желудочков головного мозга (на рисунке 1, белое свечение вокруг желудочков); -
лекоэнцефалопатия — поражение белого вещества головного мозга (на рисунке 1 и 3, светлые участки в подкорковом веществе); -
малые инфаркты, ишемические инсульты (рисунок 3); -
множественные микрокровоизлияния (рисунок 2 — темные участки); -
атрофия коры головного мозга.
Существует зависимость между типом и выраженностью морфологических изменений мозгового вещества и стадией заболевания.
Лабораторные исследования общий анализ крови с гематокритом и подсчетом тромбоцитов, общий анализ мочи, МНО, АЧТВ, ПО, ПВ фибриноген, глюкоза крови, общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, бета – липопротеиды, триглицериды, электролиты крови (калий, натрий, кальций, хлориды), печеночные трансаминазы, общий, прямой билирубин, мочевина, креатинин, общий белок.
ЭКГ, холтеровское мониторирование и суточный мониторинг АД необходимы для определения степени тяжести сердечно-сосудистого заболевания как основного причинного фактора цереброваскулярной патологии
Консультация врачей других специальностей (окулиста, терапевта, эндокринолога, гастроэнтеролога, нефролога, диетолога) необходимы для своевременного выявления и лечения сопутствующего заболевания.