Файл: Утверждаю заместитель Министра здравоохранения Российской Федерации А. Н. Плутницкий временные методические рекомендации профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (covid19) 3 Версия 16 (18. 08. 2022)оглавление.pdf

99
Версия 16 (18.08.2022)
нейрохимических (медиаторных) систем. Аносмия и дисгевзия могут рассматриваться как симптомы «первичных ворот» и репликации вируса с последующей диссеминацией. В большей или меньшей степени эти симптомы редуцируются и потому не требуют какой-либо специфической терапии.
Как известно, психическим эквивалентом стресса является тревога, которая присутствует всегда на фоне действия любого анксиогена и в зависимости от исходного психического состояния может стать триггером обострения имеющейся психической патологии или развитием дисстресс-синдрома в рамках психических нарушений, описываемых как посттравматическоое стрессовое расстройство. Конкретная симптоматика столь же вероятно во многом определяется преморбидными личностными психическими процессами.
В остром периоде заболевания при отсутствии текущей психической патологии в анамнезе, назначение специфической психотропной терапии не требуется. На этом этапе при развитии неспецифического возбуждения ЦНС целесообразно применение анксиолитиков и седативных средств небензодиазепиновой структуры с моноаминергическим действием. К таким препаратам можно отнести декстомедиперамид в нижнем диапазоне доз. В острых ситуациях для купирования возбуждения применим пропофол. Если же особенности психического состояния требуют назначения производных бензодиазепина, то предпочтительнее использовать препараты с управляемыми показателями фармакокинетики (лоразепам, алпразолам) до купирования симптомов возбуждения и тревоги.
Одним из манифестных симптомов заболевания в остром периоде заражения вирусной инфекцией являются стойкие нарушения сна, при этом традиционные препараты ранней генерации (производные барбитуровой кислоты и бензодиазепины среднего и длительного периода действия) не желательны к применению в связи с миорелакирующим действием и потенциальной угрозой подавления дыхательного центра. В этой связи предпочтительнее использование антидепрессивных средств с гипнотическим эффектом (тразодон, миансерин). Наряду с «интоксикационным стрессом», нарушения сна могут быть также следствием проводимой кортикостероидной терапии.
Развитие в острой фазе СОVID-19 гемических нарушений может приводить к помрачнению сознания в виде формирования делириозного состояния, что требует медикаметозной коррекции. Эпизод может быть купирован назначением короткого курса галоперидола в нижнем диапазоне доз (до 5-10 мг/сут, однократный прием днем), до редукции симптомов острого психического расстройства.
Инфекция, коморбидная с хронической психической патологией, не является причиной отмены поддерживающей терапии, если только пациент не находится на ИВЛ. При этом дополнительных мероприятий фармакотерапевтической помощи на время госпитализации не требуется. В плане клинической настороженности требуют наблюдения пациенты, получающие антидепрессанты трициклического ряда, а также

100
Версия 16 (18.08.2022) избирательные ингибиторы захвата моноаминов, барбитуровые противоэпилептические средства (фенобарбитал, бензобарбитал, гексамидин и т.п.).
Применение антидепрессантов может быть сопряжено с потенциальным риском накопления серотонина и усилением аллергических реакций.
В фазе реконвалесценции от COVID-19 актуальная психопатологическая симптоматика корригируется в соответствии с клиническими рекомендациями, так же, как и возобновление/продолжение поддерживающего лечения при хронической патологии.

101
Версия 16 (18.08.2022)
При выборе лекарственного средства важен учет профиля безопасности конкретного препарата для больных, перенесших новую коронавирусную инфекцию.
На территории Российской Федерации при назначении медикаментозных препаратов необходимо руководствоваться инструкцией по медицинскому применению каждого конкретного лекарственного средства.
Лечение легких ДЭ обычно осуществляется амбулаторно в рамках первичного звена психиатрической помощи. Пациентам с легким ДЭ рекомендовано назначение антидепрессантов в пероральной форме. Преимущественно используются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), агомелатин, а также другие препараты новых поколений. В некоторых случаях при легком ДЭ в зависимости от индивидуальных особенностей и/или запросов пациента рекомендовано ограничиться применением психотерапевтических, психообразовательных или социальнореабилитационных методов. Преимущественный выбор в пользу антидепрессантов по сравнению с психотерапией следует осуществлять у больных с наличием развернутых депрессий в анамнезе, с хорошим эффектом антидепрессантов в прошлых эпизодах, наличием субпороговых депрессий в течение последних двух лет, при отсутствии эффекта от психосоциальных интервенций или при наличии РДР у ближайших родственников.
Высокий риск сердечно-сосудистых нарушений у пациентов, перенесших коронавирусную пневмонию, требует назначения препаратов с минимальным негативным действием на сердечно-сосудистую систему. СИОЗС, а именно сертралин как препарат первой линии выбора, по профилю безопасности являются предпочтительными для пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС).
При лечении пациентов, получающих антиагрегационную, антикоагулянтную терапию, во время или после перенесенной коронавирусной инфекции, следует учитывать повышенный риск кровотечения при назначении СИОЗС и СИОЗСН
(селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина).
При лечении пациентов, получающих терапию ГКС, являющихся активными индукторами СУРЗА4 и СУР2С19, следует учитывать способность ГКС снижать концентрации многих психотропных препаратов, метаболизируемых этими энзимами
(например, луразидона, кветиапина, миртазапина, тразодона).
Лечение больных с ДЭ средней степени тяжести проводят амбулаторно, полустационарно или в стационаре. С учетом высокого риска резкого изменения состояния и вероятного появления суицидальных мыслей у больных, особенно одиноких, предпочтительнее осуществлять лечение в условиях стационара или полустационара при условии добровольного согласия пациента.
При умеренном ДЭ рекомендовано назначение антидепрессантов в пероральной форме: препаратами первого ряда являются СИОЗС, СИОЗСН, миртазапин, вортиоксетин и агомелатин. Трициклические антидепрессанты (ТЦА) обычно рассматривают как препараты второго выбора. Препаратами выбора из группы

102
Версия 16 (18.08.2022) ингибиторов моноаминоксидазы (ИМАО) могут считаться обратимые ИМАО - моклобемид и пирлиндол, хотя ИМАО чаще рекомендуют использовать при лечении атипичных депрессий и терапевтической резистентности. Наряду с фармакотерапией рекомендуется проведение психотерапии.
Лечение больных с тяжелым ДЭ предпочтительнее проводить в условиях стационара.
Пациентам с тяжелым ДЭ без психотических симптомов рекомендовано назначение антидепрессантов с широким спектром нейрохимического механизма действия
(СИОЗСН, миртазапин, ТЦА), обладающих несколько большей эффективностью при лечении тяжелого ДЭ по сравнению с СИОЗС. Исходя из лучшей переносимости и высокой эффективности, препаратами первого выбора при лечении тяжелого ДЭ у пациентов, перенесших пневмонию, ассоциированную с СOVID-19, считаются
СИОЗСН (венлафаксин, дулоксетин, милнаципран), второй линии выбора - ТЦА
(имипрамин, амитриптилин, кломипрамин). Препараты третьей очереди - гетероциклицеские антидепрессантыпервого поколения (мапротилин, пиразидол, пипофезин, тразодон и др.), характеризующиеся лучшей, в сравнении с ТЦА, переносимостью, но меньшей эффективностью. Для некоторых антидепрессантов
(кломипрамин) разрешено использование внутримышечного и/или внутривенно- капельного путей введения. Следует избегать назначения ТЦА пациентам с ИБС, особенно в периоды обострения коронарной патологии, которые могут возникать у пациентов на фоне СOVID-19.
Лечение пациентов с ДЭ с высоким суицидальным риском рекомендовано проводить в условиях стационара с рассмотрением возможности быстрого проведения электро-судорожной терапии (ЭСТ). В сравнении с СИОЗС более тяжелые последствия передозировки антидепрессантов с суицидальной целью наблюдаются при приеме
ТЦА, венлафаксина и миртазапина. Психотерапия на первых этапах лечения тяжёлой депрессии, как правило, неэффективна.
Лечение тяжелого ДЭ с психотическими симптомами рекомендовано проводить в условиях стационара. Терапевтическая тактика направлена на быстрейшее достижение «обрыва» психотических симптомов. При удовлетворительной переносимости рекомендуется быстрое увеличение дозировок препаратов до максимальных. Пациентам с тяжелым ДЭ с психотическими симптомами рекомендовано с первых дней назначение АД с широким спектром нейрохимического механизма действия (СИОЗСН, ТЦА, тетрациклические антидепрессанты) в сочетании с антипсихотиками второго поколения (АВП).
В 30-50% случаев при лечении ДЭ достижение терапевтического эффекта при адекватно проведенной терапии первой линии не происходит. Рекомендуется уточнение правильности поставленного диагноза, достаточности суточных дозировок назначенных препаратов и степени комплаентности пациента. При отсутствии или недостаточном терапевтическом эффекте (степень редукции симптоматики от 25% до 50%) в течение 3-4 недель лечения, при плохой переносимости антидепрессивной

103
Версия 16 (18.08.2022)
фармакотерапии следует переходить ко второму курсу или этапу терапии. С целью преодоления возможных явлений псевдорезистентности рекомендовано нарастить дозу
АД до максимальной или частично перейти на парентеральный путь введения
(при применении ТЦА).
Даже при единичном ДЭ рекомендована стабилизирующая терапии с использованием эффективного в купирующий период антидепрессанта и сохранением прежней дозы в течение 4-6 месяцев. Её целью является предотвращение обострения и достижение полного восстановления пациента после перенесенного ДЭ.
Особенности лечения астении у пациентов, перенесших пневмонии,
ассоциированные с новой коронавирусной инфекцией
Астения - это симптомокомплекс, характеризующийся чувством слабости, вялости, бессилия, ощущением физического и психического дискомфорта, что сочетается со снижением работоспособности, потерей интереса к работе и ухудшением качества жизни в целом.
Состояние астении для реконвалесцентов СOVID-19 инфекции является широко распространенным явлением. Астения - один из наиболее частых симптомов, который сохраняется в течение 2-х месяцев у 60% пациентов, перенесших короновирусную инфекцию. Астения не является специфическим состоянием, может входить в симптомокомлекс широкого круга как психических, так и соматических расстройств.
Персонализированный подход преодоления астении должен основываться на верной квалификации данного состояния, в частности, важно выявить этиопатогенетические причины астенического синдрома, квалифицировав его либо как реактивное, либо вторичное явление.
Реактивная астения – это результат перенапряжения адаптационных механизмов, связанных как с психоэмоциональными, так и физическими нагрузками, также возникающая в период восстановления после хирургических и соматических заболеваний. Вторичная астения — это клинический симптом, основными причинами которого являются широкий круг психических и соматических заболеваний.
Она сопровождает многие инфекционные, сердечно-сосудистые и легочные заболевания, эндокринно-метаболические, неврологические, гематологические и легочные заболевания. Ее появление может быть и результатом приема ряда препаратов.
Подходы к терапии астении требуют исключения основной причины ее возникновения, что обусловливает проведение этиопатогенетического лечения основного заболевания. При этом, для облегчения состояния пациента вне зависимости от причины, вызывающей астению, можно проводить противоастеническую терапию, включающую неспецифическое общеукрепляющее лечение, используя ведение щадящего образа жизни, дозированных физических нагрузок, сбалансированного питания и применение витаминно-минеральных комплексов лекарственных средств и биологически-активных добавок - адаптогенов на основе растительного сырья.