Файл: Утверждаю заместитель Министра здравоохранения Российской Федерации А. Н. Плутницкий временные методические рекомендации профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (covid19) 3 Версия 16 (18. 08. 2022)оглавление.pdf

94
Версия 16 (18.08.2022)
Особенностями лечения пациентов с ИВРЗ в условиях пандемии COVID-19
являются:
В случае инфицирования SARS-CoV-2 пациентов с ИВРЗ следует временно
(до полного выздоровления) прервать лечение стандартными базисными противовоспалительными препаратами
(БПВП)
(метотрексат, лефлуномид, азатиоприн), генно-инженерными биологическими препаратами
(ингибиторы фактора некроза опухоли-α, ИЛ-6, ИЛ-17, ИЛ-12/23, ИЛ-23, блокаторами ко-стимуляции
Т-клеток, анти-В клеточными препаратами
(ритуксимаб, белимумаб) и «таргетными» БПВП (ингибиторы янус-киназы и фосфодиэстеразы 4 типа) и обратиться за консультацией к ревматологу;
Рекомендуется продолжить прием
4-аминохинолиновых препаратов
(или назначить их при отсутствии противопоказаний) и сульфасалазина;
Возможно применение НПВП в низких дозах (ибупрофен, кетопрофен) и парацетамола в качестве жаропонижающих препаратов;
Не рекомендуется прерывание лечения ГКС, но следует по возможности максимально снизить дозу препарата;
Во время пандемии COVID-19 следует прервать «плановую» терапию циклофосфамидом и анти-В-клеточными препаратами
(ритуксимаб) и не следует инициировать терапию стандартными БПВП (метотрексакт, лефлуномид),
ГИБП и таргетными БПВП при отсутствии абсолютных показаний, связанных с риском развития ургентных осложнений или необратимого поражения внутренних органов;
При отсутствии подозрений на наличие инфекции SARS-CoV-2 и других противопоказаний рекомендуется иммунизация вакциной против пневмококковой инфекции.
Пациенты с онкологическими заболеваниями
Онкологические заболевания определяют более тяжелое течение и худший прогноз COVID-19. Максимальному риску подвержены: пациенты, получающие противоопухолевое лекарственное лечение в настоящее время или в течение последних
3 месяцев; пациенты, которым проводится лучевая терапия; пациенты с лейкопенией и/или низким уровнем иммуноглобулинов; пациенты после трансплантации аутологичного и аллогенного костного мозга в течение последних 6 месяцев; пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию; пациенты с некоторыми типами опухолей кроветворной и лимфоидной тканей, даже если они не проходят лечение в данный момент (хронический лимфолейкоз, лимфома, миелома, острый лейкоз). Кроме того, к факторам неблагоприятного прогноза COVID-19 у онкогематологических пациентов относятся пожилой возраст, плохой соматический статус (3-4 по шкале ECOG), рецидив или прогрессия опухоли.
Пациенты с онкологическими заболеваниями должны следовать всем рекомендациям по профилактике COVID-19. Целесообразно минимизировать сроки пребывания пациента в стационаре, рассмотреть возможность проведения противоопухолевого лекарственного лечения в амбулаторных условиях,

95
Версия 16 (18.08.2022)
с использованием таблетированных препаратов, если это не ухудшит течение онкологического процесса. При выборе режима химиотерапии, предполагающего парентеральный путь введения препаратов, рекомендуется отдавать предпочтение режимам с большими интервалами между введениями. Необходимо избегать назначения противоопухолевых препаратов, обладающих пульмональной токсичностью, и рассмотреть возможность временного прерывания противоопухолевого лекарственного лечения, перевод под наблюдение или на поддерживающую терапию при условии, что сокращение числа курсов химиотерапии не приведет к ухудшению онкологического прогноза.
Пациенты с онкологическими заболеваниями и лабораторно подтвержденным диагнозом COVID-19 госпитализируются по тем же показаниям, что и пациенты без онкологических заболеваний. При лечении COVID-19 в амбулаторных условиях необходимо обеспечить тщательный мониторинг за состоянием пациента с возможностью срочной госпитализации при ухудшении состояния или появлении показаний. Пациентам с онкологическими заболеваниями и лабораторно подтвержденным диагнозом/подозрением на COVID-19 и наличием признаков поражения легочной ткани необходимо проведение компьютерной томографии органов грудной клетки (оценка состояния легочной ткани).
Пациентам с лабораторно подтвержденным диагнозом
COVID-19 и/или наличием характерной клинической и рентгенологической картины COVID-19 необходимо прервать противоопухолевое лекарственное лечение до значимого клинического улучшения, регресса пневмонии и получения отрицательного результата
ПЦР. Допустимо возобновить противоопухолевую лекарственную терапию при перечисленных выше условиях и сохраняющихся остаточных изменениях в легочной ткани, относящихся к постпневмоническим изменениям. Во всех случаях необходимо рассмотреть возможность перевода пациента на менее токсичный режим противоопухолевого лекарственного лечения или временно прервать лечение в тех случаях, когда это возможно в соответствии с онкологическим прогнозом.
В отдельных случаях (прогрессирование онкогематологического заболевания, требующее незамедлительного начала/продолжения противоопухолевой лекарственной терапии по жизненным показаниям) возможно проведение химиотерапии с предпочтительным использованием наименее токсичных программ лечения.
Лечение онкологических/онкогематологических пациентов с фебрильной нейтропенией (как следствие перенесенной химиотерапии) и COVID-19 проводится в соответствии с принятыми протоколами ведения больных с фебрильной нейтропенией. Необходимо с крайней осторожностью подходить к назначению колониестимулирующих факторов, которые обладают потенциальной возможностью потенцировать «цитокиновый шторм».

96
Версия 16 (18.08.2022)
Несмотря на более высокий риск развития вторичных инфекционных осложнений у пациентов с онкологическими заболеваниями и высоким риском тяжелого течения COVID-19, лечение новой коронавирусной инфекции проводится в соответствии с общими рекомендациями для пациентов с COVID-19, но более тщательным мониторингом состояния пациентов, контролем уровня СРБ и других маркеров системного воспаления.
Пациенты с хронической болезнью почек
По данным ВОЗ, каждый 9 человек в мире имеет хроническую болезнь почек
(ХБП) и данная проблема приобретает уровень неинфекционной эпидемии. Поражение почек является наиболее частым вариантом нелегочного поражения SARS-CoV-2 в связи с наличием АПФ2 в почках. Частое вовлечение в патологический процесс почек характеризуется широким диапазоном проявлений – от легкой протеинурии и гематурии до прогрессирующего острого повреждения почек (ОПП), требующего применения заместительной почечной терапии (ЗПТ).
Частота ОПП варьирует в пределах от 5,1 до 27% случаев и является самостоятельным независимым фактором риска летального исхода, увеличивая его вероятность в 1,9-4,4 раза в зависимости от стадии. Данное осложнение наблюдается у 68% пациентов с ОРДС. При потребности в ИВЛ вероятность ОПП возрастает в 10,7 раз, а имеющееся исходное заболевание почек на фоне интоксикационного синдрома, вызванного
COVID-19, может ускорить прогрессирование почечной недостаточности.
Применение лекарственных препаратов для лечения COVID-19 с вероятным нефротоксическим эффектом у пациентов с ХБП требует постоянного мониторинга функции почек (креатинин, мочевина, концентрация калия, натрия в крови). К группе особо высокого риска инфицирования и течения COVID-19 относятся пациенты, получающие ЗПТ в виде программного гемодиализа по поводу терминальной стадии
ХБП, в связи с невозможностью изоляции и необходимостью присутствия в диализных центрах для получения жизнеспасающей процедуры не менее чем 12 раз в месяц. Более того, пациенты, получающие ЗПТ вследствие терминальной стадии почечной недостаточности, имеют сахарный диабет, артериальную гипертензию, системные заболевания с поражением легких и почек, онкогематологические заболевания, иммуно-бактериальные поражения почек, иммунодефицит различного генеза, в т.ч. обусловленный уремией, нарушения нутриционного статуса. Данный спектр заболеваний значимо осложняет течение и отягощает прогноз новой коронавирусной инфекции. Также к особой группе относятся реципиенты трансплантированных органов, получающие химиотерапию.
Мерой профилактики COVID-19 у пациентов с ХБП является вакцинация.
Пациенты с ХБП выступают приоритетной группой для вакцинации, однако адекватность иммунологического ответа у данной категории больных может быть недостаточно высокой.
Продолжается изучение бустерной вакцинации и/или применение длительно действующих синтетических моноклональных вируснейтрализующих антител.

97
Версия 16 (18.08.2022)
В качестве профилактики инфицирования COVID-19 пациентов, получающих лечение программным гемодиализом, должна применяться строгая маршрутизация как при подозрении, так и при наличии признаков заболевания COVID-19. В первом случае необходим перевод пациентов на обсервационный диализ в диализный центр, исключающий контакты со здоровыми пациентами.
Пациенты с ХБП 4-5 стадии, имеющие высокий риск прогрессирования почечной недостаточности, нуждаются в госпитализации в специализированный стационар с наличием возможности проведения заместительной почечной терапии.
Обязательной госпитализации подлежат пациенты с ХБП 3 Б стадии, получающие лечение диализом (перитонеальным, гемодиализом), пациенты с иммунопатологией почек на патогенетической иммуносупрессивной терапии (в особенности на анти-В- клеточной, цитостатической терапии и получающие высокие дозы кортикостероидов).
Особенности лечения COVID-19 у пациентов с терминальной стадией
хронической почечной недостаточности:
1. Пациенты, получающие лечение гемодиализом, нуждаются в постоянном и обязательном контроле за волемическим статусом с целью минимизации синдрома «влажных» легких или развития гиповолемии.
2. Необходимо более раннее начало заместительной почечной терапии
(при снижении СКФ менее 25 мл/мин) с учетом возможной гиперволемии и прогрессирования уремической интоксикации на фоне активного воспалительного процесса.
3. Пациенты, получающие лечение перитонеальным диализом, со среднетяжелым и тяжелым течением COVID-19, которым необходимо применение прон-позиции и исключение компартмент-синдрома, нуждаются во временном переводе на гемодиализ на период лечения.
4. Пациенты с терминальной стадией ХПН находятся в группе высокого риска присоединения бактериальной инфекции, рецидива и декомпенсации основного заболевания, в связи с чем необходим динамический контроль активности основного заболевания.
5. При назначении терапии ГКС следует ожидать декомпенсацию показателей углеводного обмена, усиление артериальной гипертензии, гиперволемии.
Необходимо проводить контроль гликемии не менее 4 раз в сутки. Коррекция гипергликемии осуществляется проведением инсулинотерапии.
6. Для пациентов с ХБП характерно более быстрое развитием ОРДС.
Абсолютно обосновано раннее упреждающее назначение моноклональных антител для терапии цитокинового шторма, на минимально продвинутых стадиях поражения легких.
Применение блокаторов ИЛ-6, ИЛ-1, ИЛ-17 у больных с ХБП выше 3 ст не влияет на прогрессирование почечной недостаточности. Необходимо проводить мониторинг клинических маркеров интерлейкинового воспаления,
уровня СРБ, уровня азотемии, электролитов.
7. Имеются высокие риски развития COVID-19 ассоциированной коагулопатии, сопровождающейся как тромбозами (в том числе сосудистого доступа), так и развитием спонтанных гематом. Обязательным является назначение нефракционированного гепарина под контролем уровня
АЧТВ

98
Версия 16 (18.08.2022) либо низкомолекулярных гепаринов или фондапаринукса натрия, имеющих альтернативный путь выведения (печеночно-почечный – дальтепарин натрия, надропарин кальция), под контролем анти-Ха фактора.
8. Пациенты-реципиенты трансплантированных органов нуждаются в отмене цитостатической терапии (микофенолаты и азатиоприн) в дебюте заболевания с увеличением дозы ГКС в два раза от исходной дозы и коррекции основных иммуносупрессантов - ингибиторов кальциневрина в виде уменьшения в 2-2,5 раза от исходной дозы (такролимус, циклоспорин) с динамическим мониторингом концентрации.
9. У пациентов с терминальной стадией ХПН, получающих лечение гемодиализом, необходим контроль и коррекция возникающей гипокальциемии.
10. Пациентам, получающим лечение гемодиализом, возможно применение противовирусной терапии ремдесивиром.
Введение препарата осуществляется за 4 часа до сеанса гемодиализа.
11.
Пациенты на заместительной почечной терапии гемодиализом, перитонеальным диализом; реципиенты почечного трансплантата и других солидных органов; пациенты с иммунопатологией почек, получающие патогенетическую иммуносупрессивную терапию анти-В-клеточными препаратами, цитостатиками и высокими дозами системных глюкокортикостероидов, - характеризуются крайне высоким риском прогрессирования COVID-19 вследствие неадекватного иммунологического ответа. В связи с этим в течение 7 дней от первых проявлений заболевния обосновано применение вирус-нейтрализующих антител и иммуноглобулина человека против COVID-19.
12. Обосновано применение процедур эфферентных методов гемокоррекции
(в т.ч. плазмаферез, плазмаобмен, гемосорбция) у пациентов с ХБП с тяжелым течением COVID-19.
При выписке пациентов, получающих лечение программным гемодиализом, необходимо соблюдение изоляционных смен гемодиализа в течение 2-х недель до получения отрицательного результата лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2. Продолжение приема антикоагулянтов до полного выздоровления под контролем уровня фибриногена и анти-Ха.
Пациенты с психическими расстройствами
В целом, действие СОVID-19 на ЦНС отражает реакцию ответа мозга на мощный стрессогенный фактор, причем характер психогенной реакции на ранних этапах болезни неспецифичны, а в стадии реконвалесценции во многом будут определяться преморбидным состоянием высших психических функций и наличием текущей психической патологии.
Характер всей симптоматики поражения ЦНС очевидно не носит специфического психотропного действия, вызывающего диссоциацию центральных