Файл: Утверждаю заместитель Министра здравоохранения Российской Федерации А. Н. Плутницкий временные методические рекомендации профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (covid19) 3 Версия 16 (18. 08. 2022)оглавление.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 09.11.2023
Просмотров: 253
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
104
Версия 16 (18.08.2022)
5.8. МОНИТОРИНГ КЛИНИЧЕСКИХ И ЛАБОРАТОРНЫХ
ПОКАЗАТЕЛЕЙ
Важным обстоятельством при оказании медицинской помощи больным с COVID-19 или с подозрением на COVID-19 является оценка динамики клинических и лабораторных показателей для своевременного назначения препаратов и своевременной коррекции терапии.
Клинические признаки, требующие мониторинга:
- Т тела (контроль ежедневно минимум два раза в день в утренние и вечерние часы), оценивается высота повышения t тела, кратность ее подъемов в течение суток, длительность повышения. Особого внимания требуют эпизоды повторного повышения t тела после нормализации в течение 1 и более суток.
- ЧДД оценивается ежедневно, в случае увеличения ЧДД необходимо ориентироваться не только на стандартные нормальные значения показателя, но и на прирост показателя в сравнении с исходным ЧДД. При развитии или нарастании признаков дыхательной недостаточности необходимо тщательно контролировать
SpO
2
. При увеличении ЧДД более 22 в минуту при лечении на дому необходимо решать вопрос о госпитализации пациента в стационар.
- SpO
2
оценивается ежедневно (у пациентов, находящихся в стационаре, – 3 раза в день.
При снижении показателя до уровня ≤93% необходима дотация кислорода).
Для линейных отделений SpO
2
на фоне оксигенотерапии должна быть ≥ 92%, если показатель меньше – показана прон-позиция. Если SpO
2
в положении на животе
< 92%, показана консультация реаниматолога в течение часа. При проведении оксигенотерапии показано кратковременно прекращать ее не реже, чем 1 раз в 2 ч, если при этом отмечается снижение SpO
2
< 85%, показан вызов реаниматолога в течение часа, если SpO
2
снижается до 80% и менее – экстренный вызов реаниматолога.
Лабораторные показатели, требующие мониторинга:
- Уровни лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов, тромбоцитов;
- Активность АЛТ, АСТ, лактатдегидрогеназы, уровни СРБ, глюкозы;
- Протромбиновое время;
- Уровень фибриногена;
-По показаниям: уровни ферритина, D-димера, ИЛ-6, тропонина; количество Т- и В-лимфоцитов; NT- proBNP, прокальцитонин.
Инструментальные
признаки,
требующие
мониторинга: характер и площадь поражения легких на КТ ОГК (по показаниям).
Необходимый объем лабораторных исследований в зависимости от тяжести состояния представлен в
Приложении 2
105
Версия 16 (18.08.2022)
5.9 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ОКАЗАНИИ
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПАЦИЕНТАМ С COVID-19
Подробная информация о медицинской реабилитации пациентов представлена в методических рекомендациях Минздрава России
«
Медицинская реабилитация при новой коронавирусной инфекции (COVID-19)
»
Медицинскую реабилитацию пациентов с коронавирусной пневмонией рекомендуется начинать в условиях отделений интенсивной терапии при достижении стабилизации состояния пациента и продолжать её после завершения лечения в стационаре в домашних условиях. Мероприятия по медицинской реабилитации рекомендуется организовывать в медицинских организациях 4-х уровней с учетом особенностей оказания помощи пациентам с коронавирусной пневмонией на 3-х этапах.
Мероприятия по медицинской реабилитации на 1-м этапе должны включать в себя оказание медицинской помощи по медицинской реабилитации в отделениях интенсивной терапии и инфекционных/терапевтических отделениях, организованных для пациентов с новой коронавирусной инфекций COVID-19, в медицинских организациях силами специалистов мультидисциплинарной реабилитационной команды, прошедших специальное обучение по отлучению от ИВЛ, респираторной реабилитации, нутритивной поддержке, восстановлению толерантности к физическим нагрузкам, поддержанию и ведению пациентов с последствиями ПИТ-синдрома, формированию мотивации на продолжение реабилитационных мероприятий, соблюдению противоэпидемического режима и здорового образа жизни.
2-й этап медицинской реабилитации рекомендовано организовывать в отделениях медицинской реабилитации для пациентов с соматическими заболеваниями и состояниями.
3-й этап медицинской реабилитации рекомендуется организовывать в отделениях медицинской реабилитации дневного стационара, амбулаторных отделениях медицинской реабилитации для пациентов с соматическими заболеваниями и состояниями медицинских организаций в соответствии с Порядком организации медицинской реабилитации, а также на дому с использованием телемедицинских технологий по направлению врачебной комиссии медицинской организации, оказывавшей помощь пациенту на 1-м или 2-м этапе, или врачебной комиссии поликлиники, осуществляющей мероприятия по вторичной профилактике.
Повторный курс реабилитации следует проводить для пациентов, которые прошли курс реабилитации более 1 года назад.
106
Версия 16 (18.08.2022)
5.10. ПОРЯДОК ВЫПИСКИ (ПЕРЕВОДА) ПАЦИЕНТОВ
ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
Пациенты с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции
COVID-19 в возрасте 18 лет и старше (далее - пациенты), поступившие в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 I типа, созданного для госпитализации пациентов, находящихся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, а также пациентов, относящихся к группе риска (возраст старше 65 лет, наличие сопутствующих заболеваний и состояний: артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, онкологических заболеваний, гиперкоагуляции,
ДВС-синдрома, острого коронарного синдрома, сахарного диабета, цирроза печени, длительный прием стероидов и биологической терапии по поводу воспалительных заболеваний кишечника, ревматоидного артрита, пациенты, получающие сеансы гемодиализа или перитонеальный диализ, наличие иммунодефицитных состояний, в том числе у пациентов с ВИЧ-инфекцией без антиретровирусной терапии и пациентов, получающих химиотерапию), - переводятся для продолжения лечения в стационарных условиях на койки для пациентов, находящихся на долечивании
(в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 II типа для госпитализации пациентов, переведенных из структурного подразделения медицинской организации для лечения COVID-19 I типа для продолжения лечения, и пациентов, находящихся в состоянии легкой и средней тяжести, проживающих в общежитии, коммунальной квартире, учреждениях социального обслуживания с круглосуточным пребыванием и средствах размещения, предоставляющих гостиничные услуги, с лицами старше 65 лет, с лицами, страдающими хроническими заболеваниями бронхолегочной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем, не имеющих возможности находиться в отдельной комнате по месту пребывания, иногородних пациентов, проходящих стационарное лечение в иных медицинских организациях при положительном результате теста на COVID-19), исходя из наличия следующих критериев: а) стойкое улучшение клинической картины; б) уровень насыщения крови кислородом на воздухе ≥ 93%; в) температура тела < 37,5 °C; г) уровень C-реактивного белка < 30 мг/л; д) уровень лимфоцитов крови > 1 x 10 9
/л.
Пациенты, поступившие в структурное подразделение медицинской
организации для лечения COVID-19 I типа, выписываются для продолжения
лечения в амбулаторных условиях исходя из наличия следующих критериев:
а) стойкое улучшение клинической картины; б) уровень насыщения крови кислородом на воздухе ≥ 95%;
107
Версия 16 (18.08.2022)
в) температура тела < 37,5 °C; г) уровень C-реактивного белка < 10 мг/л; д) уровень лимфоцитов крови > 1,2 x 10 9
/л.
При соблюдении вышеуказанных критериев перевод пациента для продолжения лечения в стационарных условиях на койки для пациентов, находящихся на долечивании, или выписка пациента (за исключением пациентов, указанных в пункте 8 приложения № 12 к приказу Минздрава России от 19.03.2020 № 198н) для продолжения лечения в амбулаторных условиях - могут осуществляться до получения отрицательного результата лабораторных исследований биологического материала на наличие новой коронавирусной инфекции COVID-19.
При выписке или переводе пациента, в случае отсутствия отрицательного результата лабораторных исследований биологического материала на наличие новой коронавирусной инфекции COVID-19, его транспортировка осуществляется специально выделенным или санитарным транспортом при условии использования пациентом, водителем и сопровождающим лицом средств индивидуальной защиты.
После завершения транспортировки пациента проводится дезинфекционная обработка внутренних поверхностей и кузова санитарного транспорта на специально выделенной для этого площадке.
Информация о выписке пациента из медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, передается в медицинскую организацию, в которой пациенту будет оказываться медицинская помощь и реабилитация в амбулаторных условиях.
При оказании пациенту медицинской помощи в амбулаторных условиях, ему должно быть обеспечено:
• ежедневное медицинское наблюдение, в том числе дистанционное;
• проведение лабораторного исследования методом полимеразной цепной реакции на наличие возбудителя COVID-19.
Рентгенография и/или КТ перед выпиской для оценки динамики пневмонии не являются обязательными процедурами, но могут быть назначены лечащим врачом по клиническим показаниям.
Рентгенологические критерии регресса патологических изменений:
• уменьшение зон «матового стекла», допустимы новые зоны «матового стекла» не более 25% поперечного размера гемоторакса;
• уменьшение в объеме видимых ранее зон консолидации;
• резидуальные уплотнения паренхимы вариабельные по протяженности и локализации;
• отсутствие плеврального выпота, ассоциированного с COVID-19.
108
Версия 16 (18.08.2022)
1 ... 9 10 11 12 13 14 15 16 ... 28
Пациент считается выздоровевшим исходя из наличия следующих
критериев:
а) SpO
2
> 96%; б) T < 37,2 °C;
Выписка пациентов к занятию трудовой деятельностью (обучению), допуск в организованные коллективы после проведения лечения (как в стационарных, так и в амбулаторных условиях) и выздоровления осуществляется без лабораторного обследования на COVID-19, если время лечения составляет 7 и более календарных дней. В случае, если время лечения (наблюдения) пациента с лабораторно подтвержденным инфицированием возбудителем COVID-19 составляет менее
7 календарных дней, то выписка к занятию трудовой деятельностью (обучению), допуск в организованные коллективы осуществляются после получения одного отрицательного результата лабораторного обследования на COVID-19, проведенного не ранее чем через 3 календарных дня после получения положительного результата лабораторного обследования на COVID-19.
Выписка пациента из стационара для продолжения длечения в амбулаторных условиях может осуществляться до получения отрицательного результата лабораторного исследовани на COVID-19, за исключением выписки пациентов, проживающих в коммунальной квартире, учреждениях социального обслуживания с круглосуточным пребыванием, общежитиях и средствах размещения, предоставляющих гостиничные услуги.
В случае получения положительного результата лабораторного исследования методом полимеразной цепной реакции на наличие возбудителя COVID-19 следующее лабораторное исследование проводится не ранее чем через 3 календарных дня.
В случае получения отрицательного результата лабораторного исследования методом полимеразной цепной реакции на наличие возбудителя COVID-19 и при наличии указанных выше критериев пациенты выписываются из медицинской организации для лечения COVID-19, а при наличии медицинских показаний – выписываются (переводятся) для продолжения лечения и медицинской реабилитации в амбулаторных и (или) стационарных условиях в медицинских организациях соответствующего профиля.
109
Версия 16 (18.08.2022)
5.11. ОСОБЕННОСТИ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ
И УГЛУБЛЕННОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ГРАЖДАН,
ПЕРЕНЕСШИХ НОВУЮ КОРОНАВИРУСНУЮ
ИНФЕКЦИЮ COVID-19
Пациентам, которым длительно проводилась неинвазивная и/или
искусственная вентиляция легких и у которых при выписке имелись признаки значительных функциональных/органических нарушений, рекомендовано дистанционное консультирование через 4 недели после выписки из медицинской организации для оценки общего состояния, выявления депрессии, симптомов подозрительных на тромбоэмболию или других синдромов и заболеваний, требующих внимания.
Через 8 недель после выписки рекомендуется посещение врача и проведение инструментальных исследований (по показаниям):
1. рентгенографии органов грудной клетки
*
;
2. спирографии
*
;
3. измерения насыщения крови кислородом (сатурация) в покое и при нагрузке
(возможно проведение теста с 6-минутной ходьбой с определением сатурации до и после теста)
*
;
4. эхокардиографии (ЭхоКГ);
5. других методов исследования (диффузионный тест, газы артериальной крови и др.).
Дальнейшая тактика диспансерного наблюдения определяется врачом в зависимости от результатов осмотра и обследования.
При отсутствии жалоб и патологических изменений по результатам исследований дальнейшее диспансерное наблюдение осуществляется в соответствии с Приказом Минздрава России №173н от 29.03.2019 с определением сатурации и проведением рентгенографии легких.
При выявлении на КТ легких патологических изменений (признаков легочного фиброза, интерстициальных болезней легких, васкулита) рекомендуется направление к специалисту (пульмонологу). При отсутствии патологических изменений на КТ легких, но наличии у пациента жалоб или изменений в результатах других исследований рекомендуется провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями/состояниями.
Пациенты с перенесенной пневмонией легкой или средней тяжести,
которые не нуждались в лечении в ОРИТ (в том числе пациенты, которые
проходили лечение амбулаторно), наблюдаются в соответствии с приказом
Минздрава России от 29.03.2019 г. №173н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми» с определением сатурации и проведением рентгенографии легких. В случае если в процессе стационарного лечения выявлено подозрение на злокачественное новообразование в легких, рекомендуется провести повторную рентгенографию органов грудной клетки через 6 недель после выписки,
*
при выявлении патологии – проведение КТ легких.