Файл: Антисептика. Определение, виды антисептиков. Способы их применения.docx

• 
  Высокая эффективность действия;
  
• 
  Быстрота наступления анестезии;
  
• 
  Достаточная продолжительность действия;
  
• 
  Оптимальная сила действия и минимальная токсичность;
  
• 
  Отсутствие локального раздражающего действия на нервные проводники и окружающие ткани;
  

СТРОЕНИЕ МОЛЕКУЛЫ МЕСТНОГО АНЕСТЕТИКА

Молекула МА состоит из неионизированного (ответственного за проникновение анестетика к рецептору) и ионизированного (за непосредственное взаимодействие с рецептором) основания, содержит:

1. ароматическую структуру (липофильную), которая несет ответственность за проникновение через мембрану;

2. промежуточную группу (амидную или эфирную) – МА с эфирной связью быстрее разрушаются в организме человека за счет достаточного количества ферментов – эстераз, содержащихся в крови, печени, тканевых жидкостях;

3. аминогруппу (гидрофильную, полярную), которая определяет растворимость МА.

КЛАССИФИКАЦИЯ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ

I. По химической структуре:

1) Сложные эфиры:

 производные бензойной кислоты – кокаин (в настоящее время не применяется в РФ, зарегистрирована фармацевтическая субстанция – кокаина гидрохлорид

 производные ПАБК – прокаин (новокаин)

2) Амиды:

 производные ацетанилида – лидокаин, бупивакаин (максикаин, маркаин), мепивакаин (скандонест), ропивакаин (наропин)

 производные тиофенкарболовой кислоты – артикаин (ультракаин, убистезин, септанест)

II. По продолжительности действия:

1) короткого (≤ 30 мин) – прокаин (новокаин), мепивакаин (скандонест)

2) среднего (1-1,5 ч) – лидокаин, артикаин (ультракаин)

3) длительного (≥ 2 ч) – бупивакаин (максикаин, маркаин)

III. По способу применения:

1) для поверхностной (терминальной, аппликационной) анестезии:

 лидокаин

2) для инфильтрационной и проводниковой анестезии:

 прокаин (новокаин)

 артикаин (ультракаин, убистезин, септанест)

 ропивакаин (наропин)

 бупивакаин (максикаин, маркаин)

 мепивакаин (скандонест)

3) для интралигаментарной, внутрипульпарной, внутриперегородочной, внутрикостной:

 артикаин (ультракаин, убистезин)

 лидокаин

 мепивакаин (скандонест)

49.+ Осложнения при переливании кровезаменителей, их предупреждение и лечение


Наиболее распространенными трансфузионными осложнениями

---

 являются:

• 
  Фебрильные негемолитические реакции
  
• 
  Реакции с ознобом
  

Наиболее серьезными осложнениями, имеющим высокий показатель смертности, являются:

• 
  Острая гемолитическая реакция (ОГР), обусловленная АВО-несовместимостью
  
• 
  Реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ)
  
• 
  Перегрузка кровообращения, вызванная переливанием
  
• 
  Синдром острого посттрансфузионного повреждения легких (СОППЛ)
  

К другим осложнениям относятся:

• 
  Аллергические реакции
  
• 
  Измененное сродство к кислороду
  
• 
  Отсроченная гемолитическая трансфузионная реакция
  
• 
  Инфекции
  
• 
  Посттрансфузионная пурпура
  

Раннее распознавание симптомов трансфузионной реакции и быстрое извещение банка крови об этом является очень важно. Наиболее частыми симптомами являются озноб, дрожь, лихорадка, одышка, головокружение, крапивница, зуд и боль. При возникновении хотя бы одного из этих симптомов (кроме локализованной крапивницы и зуда) необходимо немедленно прекратить переливание, а внутривенное введение продолжить физиологическим раствором хлорида натрия. Оставшиеся компоненты крови и пробу крови реципиента с антикоагулянтом следует направить в банк крови для проведения необходимой проверки. Вливание препарата возобновлять нельзя, и переливание любых ранее выданных единиц начинать не следует. Переливание должно быть отложено до выяснения причины реакции, кроме неотложных ситуаций, в которых следует использовать резус-отрицательные эритроциты типа О.

Гемолиз эритроцитов донора или реципиента (обычно первого) в ходе или после трансфузии может быть вызван ABO/Rh-несовместимостью, плазменными антителами или гемолизированными или хрупкими эритроцитами (например, от перегревания крови, контакта с гипотоническими внутривенными растворами). Наиболее распространенным и тяжелым является гемолиз несовместимых донорских эритроцитов антителами плазмы реципиента. Гемолитическая реакция может быть острой (в пределах 24 часов) или отсроченной (от 1 до 14 дней).
Фебрильные негемолитические трансфузионные реакции

Фебрильные реакции могут возникать при отсутствии гемолиза. Одной из возможных причин являются антитела, направленные против лейкоцитарного антигена (HLA) человеческих лейкоцитарных клеток в совместимой донорской крови. Эта причина является наиболее распространенной у больных, получающих многократные гемотрансфузии, и у повторнородящих пациенток. Другой возможной причиной являются цитокины, высвобождаемые из лейкоцитов во время хранения, особенно в тромбоконцентрате.

---

Клинически фебрильная реакция проявляется повышением температуры тела более, чем на 1° С, ознобом, иногда головной болью и болью в спине. Часто проявляются одновременные симптомы аллергической реакции. Так как лихорадка и озноб также сопровождают тяжелые гемолитические трансфузионные реакции, все пациенты с фебрильными реакциями должны быть обследованы как и при острой гемолитической трансфузионной реакции.

Большинство фебрильных реакций успешно лечится ацетаминофеном (в РФ не зарегистрирован) и при необходимости дифенгидрамином. Больным можно назначать ацетаминофен (в РФ не зарегистрирован) перед предстоящими трансфузиями. Если у реципиента наблюдалось более одной фебрильной реакции, то перед следующими переливаниями можно применять специальные противолейкоцитарные фильтры; многие клиники используют заранее приготовленные компоненты крови с низким содержанием лейкоцитов.
Острая гемотрансфузионная реакция (ОГР)

В результате острой гемолитической трансфузионной реакции в США ежегодно умирают около 20 человек. Острая гемолитическая трансфузионная реакция обычно возникает от взаимодействия плазменных антител реципиента с донорскими эритроцитарными антигенами. АВО-несовместимость является наиболее распространенной причиной острой гемотрансфузионной реакции. Антитела к другим групповым антигенам (кроме АВО) также могут вызвать острую гемолитическую трансфузионную реакцию. Наиболее частыми причинами острой гемолитической трансфузионной реакции является неправильная маркировка образца у реципиента и неправильный выбор продукта крови на предтрансфузионном этапе.

Гемолиз является внутрисосудистым, вызывающим гемоглобинурию с острой повреждением почек различной степени и возможным ДВС-синдромом. Тяжесть острой гемотрансфузионной реакции зависит от:

• 
  Степени несовместимости
  
• 
  Количества перелитой крови
  
• 
  Скорости переливания крови
  
• 
  Структурной целостности почек, печени и сердца
  

Острая фаза обычно развивается в течение 1 часа после начала трансфузии, но может проявиться и позже в ходе трансфузии или сразу после ее завершения. Начало обычно внезапное. Больной может жаловаться на дискомфорт или беспокойство. Может возникнуть одышка, лихорадка, озноб, гиперемия лица и сильная боль, особенно в поясничной области. Возможны развитие шока, вызывающего слабый частый пульс; холодная липкая кожа; снижение артериального давления; тошнота и рвота. После гемолиза может возникнуть желтуха.

---

Если острая гемолитическая трансфузионная реакция возникает у пациента под общей анестезией, то единственными симптомами могут быть гипотензия, неконтролируемое кровотечение из области разреза и слизистых, вызванное развитием ДВС, или темный цвет мочи, обусловленный гемоглобинурией.

При подозрении на острую гемолитическую трансфузионную реакцию одним из первых шагов является проверка переливаемой крови и анкетных данных больного. Диагноз подтверждается положительным прямым антиглобулиновым тестом, определением гемоглобина в моче, лактатдегидрогеназы, билирубина и гаптоглобина в сыворотке крови. При внутрисосудистом гемолизе в плазме крови и моче повышается уровень свободного гемоглобина; уровень гаптоглобина очень низкий. Гипербилирубинемия может развиться позднее.

После завершения острой фазы прогноз зависит от степени острого повреждения почек. Диурез и снижение уровня АМК (азот мочевины крови) обычно указывают на выздоровление. Постоянная почечная недостаточность встречается редко. Длительная олигурия и шок являются плохими прогностическими признаками.

При подозрении на острую гемолитическую трансфузионную реакцию переливание должно быть остановлено и начата поддерживающая терапия. Целью первоначальной терапии является поддержка артериального давления и почечного кровотока, путем введения внутривенной инфузии 0,9% раствора хлорида натрия с фуросемидом. Раствор применяется для того чтобы добиться объема диуреза 100 мл/час в течение 24 часов. Начальная доза фуросемида составляет 40–80 мг (1–2 мг/кг у детей) с увеличением дозы для поддержки диуреза на уровне > 100 мл/час в первый день.

Медикаментозное лечение гипотонии следует проводить осторожно. Применение прессорных препаратов, снижающих почечный кровоток (например, адреналин, норадреналин, высокие дозы допамина), противопоказано. При необходимости применения прессорных препаратов обычно вводится допамин в дозе 2–5 мкг/кг/минуту.

Необходимо как можно скорее организовать осмотр больного нефрологом, особенно при отсутствии диуретической реакции в течение 2–3 часов после начала терапии, что может указывать на развитие острого тубулярного некроза. В таком случае последующая терапия раствором и диуретиками может быть противопоказана, необходим ранний диализ.

---

Перегрузка кровообращения, вызванная переливанием

Значение перегрузки кровообращения, вызванной переливанием, недооценено и занижено, недавно она была признана FDA самой распространенной причиной смерти, связанной с переливанием крови (1). Высокое осмотическое давление препаратов крови увеличивает объем внутрисосудистой жидкости, что может привести к перегрузке кровообращения, вызванной переливанием, особенно у больных, чувствительных к данному фактору (например, при сердечной или почечной недостаточности). Эритроцитарную массу необходимо переливать медленно. Больной должен находиться под наблюдением, и при возникновении признаков сердечной недостаточности (одышка, хриплое дыхание) трансфузия должна быть остановлена и начато лечение сердечной недостаточности.

Обычно назначаются диуретики, такие как фуросемид 20–40 мг внутривенно. При необходимости переливания больших объемов плазмы при передозировке варфарином фуросемид можно применять одновременно с началом гемотрансфузии; однако, препаратом первого выбора для таких пациентов является концентрат протромбинового комплекса. Больные, имеющие высокий риск перегрузки кровообращения, вызванной переливанием (при сердечной или почечной недостаточности), проходят профилактическое лечение диуретиками (фуросемид 20–40 мг внутривенно).

Синдром острого посттрансфузионного повреждения легких (СОППЛ)

Связанное с трансфузией острое поражение легких является редким осложнением и обусловлено анти-HLA и/или антигранулоцитарными антителами в донорской плазме, которые агглютинируют и дегранулируют гранулоциты реципиента в легких. Развивается острый респираторный синдром, и на рентгенограмме легких проявляются характерные признаки некардиогенного отека легких. Это осложнение является второй наиболее частой причиной смерти из-за гемотрансфузий. Поражения возникают в 1 из 5 000–10 000 случаев, но в основном они умеренные. Слабо или умеренно выраженные острые легочные поражения, связанные с переливанием крови, обычно проходят незамеченными. Проведение общей поддерживающей терапии обычно приводит к выздоровлению без долгосрочных последствий. Необходимо избегать применения диуретиков. Использование донорской крови снижает риск развития этой реакции. О таких случаях следует сообщить в трансфузиологическую службу больницы или в банк крови.

---