Файл: Инфекции мочевыводящих путейЭпидемиологические данные.pdf

Инфекции мочевыводящих путей и
ИППП
Сеченовский Университет
Кафедра госпитальной терапии №2
Дисциплина по выбору
«Антибиотики и антимикробная терапия»
Профессор С.В. Яковлев

Инфекции мочевыводящих путей
Эпидемиологические данные
• Встречается у женщин чаще, чем у мужчин.
• ИМП отмечаются у 50% взрослых женщин.
• У 25% наступает рецидив ИМП в течение 6 месяцев.
• 40% женщин отмечают рецидив ИМП в течение 1 года.
• 20-30% женщин > 1 эпизода дизурии в год.
Nicole L., 2001; Foxman B., 2003; Ikaheimo R 1996
National Hospital Ambulatory Medical Care Survey 1997

ПРИНЦИПЫ КЛАССИФИКАЦИИ ИМП
•
По локализации:
– Нижних отделов мочевыводящих путей (цистит)
– Верхних отделов мочевыводящих путей (пиелонефрит)
•
По наличию осложняющих факторов:
– Осложненные
– Неосложненные
•
По течению:
– Острые
– Хронические
•
По месту возникновения:
– Внебольничные
– Внебольничные, связанные с оказанием медицинской помощи
– Нозокомиальные
•
По доминирующему клиническому синдрому:
– Бессимптомная бактериурия
– Катетер-ассоциированная инфекция
– Уросепсис
– Гнойно-деструктивные поражения почек
– Уретрит
EAU guidelines for the management of urinary and male genital tract infections. 2014

Неосложненные vs. Осложненные инфекции МВП
Неосложненные
• Отсутствует предрасполагающий фактор
•
Нет факторов риска резистентных возбудителей*
•
Преимущественно молодые женщины
(цистит >> пиелонефрит)
• Возможны короткие курсы
•
Микробиологическая диагностика не обязательна
Осложненные
• Наличие предрасполагающего фактора
– Камни
– Сахарный диабет
– Анатомические и функциональные изменения
– Обструкция МВП
– Беременность
•
Частота увеличивается с возрастом
(пиелонефрит ≥ цистит)
•
Риск рецидива при коротком курсе

Неосложненные vs. Осложненные инфекции МВП
Неосложненные
• Отсутствует предрасполагающий фактор
•
Нет факторов риска резистентных возбудителей*
•
Преимущественно молодые женщины
(цистит >> пиелонефрит)
• Возможны короткие курсы
•
Микробиологическая диагностика не обязательна
Осложненные
• Наличие предрасполагающего фактора
– Камни
– Сахарный диабет
– Анатомические и функциональные изменения
– Обструкция МВП
– Беременность
•
Частота увеличивается с возрастом
(пиелонефрит ≥ цистит)
•
Риск рецидива при коротком курсе
* Факторы риска полирезистентных возбудителей (БЛРС - бета-лактамазы расширенного спектра – устойчивость к цефалоспоринам):
1.
Прием антибиотиков в предшествующие 3 месяца
2.
Госпитализация более 24 часов в предшествующие 3 месяца

Неосложненные vs. Осложненные инфекции МВП
Неосложненные
• Отсутствует предрасполагающий фактор
•
Нет факторов риска резистентных возбудителей*
•
Преимущественно молодые женщины
(цистит >> пиелонефрит)
• Возможны короткие курсы
•
Микробиологическая диагностика не обязательна
Осложненные
• Наличие предрасполагающего фактора
– Камни
– Сахарный диабет
– Анатомические и функциональные изменения
– Обструкция МВП
– Беременность
•
Частота увеличивается с возрастом
(пиелонефрит ≥ цистит)
•
Риск рецидива при коротком курсе

Симптомы острых инфекций мочевыводящих путей
• Инфекция верхних отделов
– Лихорадка > 38°С
– Ознобы
– Интоксикация
– Боли в пояснице
• Инфекция нижних отделов
– Дизурия
– Частое мочеиспускание
– Рези и боли при мочеиспускании
– Болезненность внизу живота
– Гематурия
Бактериурия +/- бактериемия
Бактериурия

Тест - полоски
Позволяют определять содержание:
• лейкоцитов;
• нитритов;
•
уробилиногена;
•
белка;
•
рН;
•
крови;
•
удельного веса;
•
кетонов;
•
билирубина;
•
глюкозы;
•
аскорбиновой кислоты.
Нитриты – признак бактериурии (нитратредуктаза Грам(-) бактерий.
Ложноотрицательный тест: Enterococci, Staphylococcus saprophyticus

Лабораторные признаки инфекций МВП
Уретрит О.цистит
Хр.прос-
Пиело- татит нефрит
Лейкоцитоз
0 0
+/-
+
Лейкоцитурия
+
+
+
+
Гематурия
0
+/-
0
+/-
Цилиндрурия
0 0
0
+
Бактериурия
+/-
+
+/-
+

Бактериологические критерии диагноза инфекций мочевыводящих путей
Количество бактерий, КОЕ/мл
Острый цистит
≥ 10 3
Острый неосложненный пиелонефрит у женщин
≥ 10 4
Из катетера
≥ 10 5
Naber K, e.a., 2006

Микробиологическое исследование
• Микробиологическая диагностика – посев мочи
•
Необязательна при острых и неосложненных инфекциях
•
Целесообразна при рецидивирующих инфекциях, у беременных, у госпитализированных пациентов, при неуспехе стартовой терапии
• Исследование гемокультуры – пиелонефрит, уросепсис: 2 флакона
•
при пиелонефрите в 20% наблюдается бактериемия
• Правила сбора и транспортировки мочи:
•
При комнатной температуре хранить не более 2 ч (от момента получения до посева) – учитывать время хранения в лаборатории
•
При невозможности обеспечить исследование в указанные сроки –
немедленно после получения помещать в холодильник (2 – 8 0
С) до момента посева!!!
─ Возможность хранения до 12 ч
•
Коммерческие контейнеры с консервантом (хранение до 24 ч)

Причины стойкой лейкоцитурии при отрицательных результатах бактериологического исследования мочи
• Туберкулез
• Камни (биопленки)
• Опухоль
• Простатит или уретрит, вызванные возбудителями, не выявляемыми традиционными микробиол. методами
– Chlamydia trachomatis
– Mycoplasma genitalium
– Neisseria gonorrhoeae

ЭТИОЛОГИЯ НЕОСЛОЖНЕННОГО
ЦИСТИТА И ПИЕЛОНЕФРИТА, %
K.pneumoniae
6,0
P.mirabilis
2,0
K.pneumoniae
6,0
P.mirabilis
2,0
Другие
5,0
E.coli
87,0
E.coli
79,0
Цистит, N=295
Пиелонефрит, N=258
S.saprophyticus
11,0
В.В. Рафальский и соавт. Урология.-2000.-№2.- С. 8-16.

Особенности этиологии инфекций МВП
Острые неосложненные
• E.coli
• S.saprophyticus
Осложненные и хронические
• E.coli +
• Klebsiella и др. энтеробактерии
• E.faecalis
Нозокомиальные
• Klebsiella spp.
• P.aeruginosa
• Candida spp.
• E.faecalis + E.faecium
• P.aeruginosa

Этиология амбулаторных инфекций мочевыводящих путей
(неосложненные + осложненные) в России в 2017 году: исследование RESOURSE (n=41510)
Rafakskiy V, Pushkar D, Yakovlev S, e.a. Int J Antimicrob Ag, представлена для публикации

Устойчивость к антибиотикам грамотрицательных возбудителей внебольничных инфекций МВП (неосл. + осложн.) в России: исследование RESOURSE, 2017
Антибиотики__E.coli'>Антибиотики
E.coli
Klebsiella pneu
P.mirabilis
Ампициллин
50,0
-
45,7
Амоксициллин/КК
12,1 24,2 13,3
Цефуроксим
21,0 35,4 19,3
Цефиксим
16,6 25,7 9,7
Эртапенем
0,1 3,2 2,9
Амикацин
0,9 11,2 10,8
Гентамицин
10,6 18,9 25,3
Ко-тримоксазол
30,3 37,8 57,8
Ципрофлоксацин
25,9 34,2 23,7
Левофлоксацин
28,8 33,2 12,2
Нитрофурантоин
4,5 52,4 96,7
Фосфомицин
1,2 20,5 20,0
Rafakskiy V, Pushkar D, Yakovlev S, e.a. Int J Antimicrob Ag, представлена для публикации

Устойчивость к антибиотикам грамотрицательных возбудителей внебольничных инфекций МВП (неосл. + осложн.) в России: исследование RESOURSE, 2017
Rafakskiy V, Pushkar D, Yakovlev S, e.a. Int J Antimicrob Ag, представлена для публикации

Устойчивость внебольничной E.coli к антибиотикам в исследованиях, проведенных в РФ
Антибиотик
UTIAP-1 *
n=299
1998-99
UTIAP-2 #
n=456
2000-01
UTIAP
–3 *
n=857
2004-05
ARESC *
n=416
2005-06
DARMIS #
n=903
2010-11
RESOURSE#
n=36204
2017
АМО/КК
-
-
2,3 3,9 9,2 12,1
Цефотаксим
-
-
1,5
-
8,8 17,2
Гентамицин
5,9 6,6 8,1
-
9,4 10,6
Ко-тримоксазол
17,7 26,7 19,8 30,5 21,8 30,3
Ципрофлоксацин
2,2 9,3 12,5 12,9 19,8 25,9
Нитрофурантоин
1,4 1,6 1,1 1,3 1,8 4,5
Фосфомицин
-
-
0 0,3 0,6 1,2
Имипенем
-
-
0
-
0 0,7
* неосложненные инфекции МВП
#
неосложненные + осложненные инфекции МВП
Rafakskiy V, Pushkar D, Yakovlev S, e.a. Int J Antimicrob Ag, представлена для публикации

Тенденции резистентности возбудителей внебольничных инфекций МВП в РФ
• Сформировавшийся высокий уровень устойчивости E.coli
к ко-тримоксазолу и аминопенициллинам
• Рост устойчивости к фторхинолонам (> 20%)
• Выход за пределы стационаров продуцентов БЛРС –
устойчивость к цефалоспоринам
• Рост устойчивости E.coli к амоксициллин/клавуланату
• Стабильно низкая устойчивость E.coli к нитрофуранам и фосфомицину трометамолу
• Нет оптимального перорального антибиотика против
Klebsiella pneumoniae

EUCAST
: распределение МПК уропатогенных штаммов кишечной палочки к антибиотикам
Амоксициллин/клавуланат
Цефиксим
Фосфомицин трометамол

Обоснование рекомендаций по выбору антибиотика при внебольничных инфекциях МВП с учетом текущего состояния антибиотикорезистентности в РФ
• Острый цистит
– 1-я линия терапии
• Фосфомицин трометамол
• Нитрофурантоин, фуразидин
– 2-я линия терапии
• Цефиксим (препарат выбора у беременных и при Proteus spp.)
– 3-я линия терапии
• Амоксициллин/клавуланат при Грам+ этиологии (Enterococcus faecalis,
Staphylococcus saprophyticus
, другие CoNS, стрептококки гр. В)
• Пиелонефрит
– 1-я линия терапии
• Цефиксим
– 2-я линия терапии:
• Левофлоксацин, ципрофлоксацин, АМО/КК

Острый цистит
Антибиотик
Длительность лечения, дни неосложненная осложненная инфекция инфекция
Нитрофуран
5 7
- фуразидин 300 мг/с
- нитрофурантоин 400 мг/с
Фосфомицин трометамол 3 г/с
1
не изучена
Цеф III вн. – цефиксим 400 мг/с 5 7
Амоксициллин/клавуланат
625 мг 3 р/с
5 7

Тактика лечения часто рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей
• Иммуномодулирующие препараты
• Уро-Ваксом (курсовое применение) – по 1 капсуле ежедневно утром натощак в течение 3 месяцев
─ Включен в Европейские и Российские рекомендации
• Однократно перед сном или после коитуса (или самоназначение):
– Нитрофуран
• Высокий риск формирования R – рутинно не рекомендуется
• Неоднозначные данные по профилактическому эффекту клюквенного сока
• Эффективность растительных препаратов не доказана
• У женщин в постменопаузе рекомендованы местные эстрогены
[Naber K. J Antimicrob Chemother 2000;46(S 1):23-7]

Проблема бессимптомной бактериурии
Частота
•
У женщин в постменопаузе
2.8
– 8.6%
•
У беременных
12
– 20%
•
У пациентов с диабетом
9.0
– 27%
•
При постоянном катетере до 100%
Критерии диагноза
• ≥ 10 5
КОЕ/мл бактерий в двух последовательных анализах при отсутствии симптомов инфекции МВП
Когда показана антибактериальная терапия?
• Беременные (7 дней)
• Перед урогенитальными операциями коротким курсом
[IDSA Guidelines 2005. Clin Inf Dis 2005;40:643-54]
Препараты выбора у беременных
• ЦСIII – цефиксим (супракс)
• Фосфомицин трометамол (монурал) 2-3 дозы с интервалом 48 ч
Перед операциями
• Левофлоксацин 500 мг/с или ципрофлоксацин 500 мг/с – 3 дня

ЧАСТОТА РАЗВИТИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА
У БЕРЕМЕННЫХ С БАКТЕРИУРИЕЙ (%)
A.L. LeBlanc, W.J. McGanity Nex Re Biol Med 1964; 22:336-47

Концентрации антибиотиков в
почечной ткани
Высокие
Умеренные
Низкие (< МПК)
(> сыворот.)
(≤ сыворот.)
Фторхинолоны
Бета-лактамы
Норфлоксацин
(кроме норфл.)
Аминогликозиды
Нитрофураны
Фосфомицин
Налидиксовая к-та
Не подходят для
пиелонефрита

Антибиотики при пиелонефрите
• Цефалоспорины III поколения
– Цефиксим, цефотаксим, цефтриаксон
• парентеральные = пероральные
• Фторхинолоны
– ципрофлоксацин = офлоксацин = левофлоксацин
• норфлоксацин

Аминогликозиды при инфекциях МВП
• При инфекциях МВП эффективны в монотерапии
[Vidal L, J Antimicrob Chemother 2007;60(2):247-57]
• Гентамицин = амикацин при внебольничном пиелонефрите
• При нозокомиальных инфекциях предпочтительнее амикацин
• В отношении E.faecalis синергизм с бета-лактамами при отсутствии высокого уровня устойчивости (Гента 120 мг)
• С позиций ФК/ФД целесообразно вводить всю суточную дозу аминогликозидов однократно – документировано в
РКИ
[Hodson EM. Cochrane Database Syst Rev 2007;17(4):CD003772]
• Клинический эффект прогнозируется при достижении
Cmax
/МПК ≥8
• Коррекция режима дозирования при снижении функции почек (расчетный клиренс креатинина)
• Более низкая активность при снижении рН мочи

Причины неуспеха эмпирической терапии пиелонефрита
• Устойчивые возбудители
▪
Фторхинолоны – E.coli, Enterococci
▪
Цефалоспорины – БЛРС, Enterococci
▪
Аминогликозиды – Грам(+) микроорганизмы
▪
Гнойные осложнения
▪
Абсцесс, карбункул почки
▪
Перинефральный абсцесс
▪
Биопленки (камни, катетер)

Пиелонефрит у пожилых
• В 1/3 случаев нет лихорадки
• В 20% случаев заболевание дебютирует с желудочно-кишечной или легочной симптоматики
[Bass P, e.a. Prim Care 2003;30:41-61. Nicolle L. 2001]
• Клинические ситуации, требующие исключения в первую очередь пиелонефрита:
– Лихорадка неясного генеза
– Нарушение сознания
– Падения
– Острая задержка мочи
– Ухудшение функции почек

Инфекции мочевыводящих путей у беременных женщин
• Микробиологическая диагностика желательна
• Более пролонгированные курсы антибиотикотерапии
– Острый цистит 7 дней
– Пиелонефрит 10-14 дней
• Препараты выбора
– Цефиксим 400 мг 1 р/сут
– Амоксициллин/клавуланат 625 мг 3 р/сут