Файл: Научноквалификационная работа проблема организации скрининга диабетической ретинопатии.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 23.11.2023
Просмотров: 102
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Примечание: В – коэффициент регрессии. Р – достигнутый уровень статистический значимости для статистики χ2 Вальда.
Exp(B) – отношение шансов (ОШ) 95 % ДИ для Exp(B) – 95 % доверительный интервал для ОШ.
Для оценки качества модели и определения оптимального уровня чувствительности и специфичности предложенной скрининговой методики была построена ROC-кривая (рис. 1).
Дискриминирующая способность математической модели оценивалась по показателю площади под ROC-кривой, который составил 0,892 ± 0,19 (95 % ДИ 0,855–0,929; р = 0,0001), что соответствует хорошему качеству классифицирующей способности модели.
Для скрининговой методики с целью не пропустить пациента с установленным СД с высоким уровнем риска развития ДР должна быть высокая специфичность. В последующем отобранные лица после дополнительного клинико-инструментального обследования, у которых не установлен высокий риск ДР, могут отсеиваться, в случае подтверждения – направляться для дальнейшего обследования и лечения.
Рисунок 1 – ROC-кривая прогностической эффективности модели
Оптимальный баланс между чувствительностью и специфичностью нами был выбран в точке отсечения 0,6741131, при этом показатель чувствительности составил 71,2 %, показатель специфичности – 88,0 % (табл. 5).
Так, если после расчета по уравнению регрессии результат составит выше 0,67, значит, у пациента уровень риска развития диабетической ретинопатии высокий, если ниже 0,67, уровень риска развития ДР низкий.
Таблица 5
Координаты ROC-кривой. Переменные результата проверки: предсказанная вероятность
| Верно, если больше или равно | Чувствительность | 1-Специфичность |
| 0,0000000 | 1,000 | 1,000 |
| 0,0026945 | 1,000 | 0,991 |
| … 0,5007177 | … 0,822 | … 0,269 |
| … 0,6741131 | … 0,712 | … 0,120 |
| … 0,9974997 | … 0,027 | … 0,000 |
| 1,0000000 | 0,000 | 0,000 |
Для более простого использования представленной скрининговой методики была разработана балльная оценка уровня риска ДР. Для этого бета коэффициент (Exp(B)) каждой переменной, полученной по результатам логистического регрессионного анализа, был умножен на десять и округлен до ближайшего целого числа (табл. 4). Результаты представлены в табл. 3.
Таким образом, в случае наличия у пациента с СД какого-либо из перечисленных в табл. 6 факторов риска соответствующие баллы суммируются, в случае отсутствия фактора риска присваивается ноль баллов, затем выводится общий балл, указывающий количественно уровень риска ДР на индивидуальном уровне.
Таблица 6
Переменные, используемые при расчете уровня риска ДР среди лиц с СД
| Переменные | Exp(B) | Баллы |
| Длительность СД более 10 лет | 3,430 | 3 |
| Возраст дебюта СД > 45 лет | 5,646 | 6 |
| Курение | 13,241 | 13 |
| Частота измерения сахара крови менее 1 раза в день | 4,175 | 4 |
| Ожирение | 7,951 | 8 |
| Женский пол | 10,579 | 11 |
| Не высшее образование | 3,334 | 3 |
| Уровень дохода менее 20 тыс. руб. | 2,436 | 2 |
Наивысший уровень риска ДР среди лиц с СД соответствует пятидесяти баллам, наименьший – двум баллам. Также разработана шкала оценки уровня риска развития ДР среди лиц с СД (табл. 7).
Таблица 7
Факторы риска, вошедшие в скрининговую модель расчета уровня риска ДР среди лиц с СД и их балльная оценка
| Фактор риска | Наличие | Отсутствие | Балл |
| Курение | 13 | 0 | |
| Женский пол | 11 | 0 | |
| Ожирение | 8 | 0 | |
| Возраст дебюта СД > 45 лет | 6 | 0 | |
| Частота измерения сахара крови менее 1 раза в день | 4 | 0 | |
| Длительность СД более 10 лет | 3 | 0 | |
| Не высшее образование | 3 | 0 | |
| Уровень дохода менее 20 тыс. руб. | 2 | 0 | |
| Всего баллов | | | |
Из табл. 7 видно, что факторы риска расположены в порядке уменьшения влияния каждого фактора в скрининговой модели на конечный результат.
Результаты проведенных расчетов позволили установить, что высокий уровень риска соответствует 27 баллам и выше, низкий уровень риска соответствует 27 баллам и ниже (табл. 8).
Таким образом, использование разработанной скрининговой шкалы расчета уровня риска ДР позволяет врачу при оказании первичной медико-санитарной помощи лицам с СД рассчитать суммарный уровень риска ДР и, в случае наличия у пациента высокого уровня риска ДР, направить на прием к офтальмологу ранее установленного срока.
Таблица 8
Шкала оценки суммарного уровня риска ДР среди лиц с СД
| Уровень риска | Баллы |
| Высокий риск | 27–50 |
| Низкий риск | 1–26 |
Особенностью, ограничивающая возможность рано выявить диабетическую ретинопатию, является отсутствие жалоб, высокая острота зрения у пациентов в период уже имеющихся начальных изменений в сетчатке [1]. Сложность диагностики в этот период является причиной позднего выявления и позднего начала лечения. R. Klein и др. (1994) в течение 10 лет изучали взаимосвязь между развитием диабетической ретинопатии и длительностью диабета. Среди больных СД 2 типа обнаружена ДР в 20% случаев при длительности СД не более 2 лет [2]. Большую роль в развитии ретинопатии больных сахарным диабетом отводят нарушениям углеводного и жирового обменов [3;4]. СД по-прежнему является причиной потери зрения и составляет около 12% общего числа случаев слепоты у лиц трудоспособного возраста. По данным Федерального регистра сахарного диабета на 2017 год в Республике Дагестан было зарегистрировано 14 318 больных с СД 2 типа. На 01.01.2021 число зарегистрированных увеличилось до 23 385 человек. Истинная распространенность самого СД осуществляется именно за счет СД 2 типа. Рост числа больных способствует росту диабетических осложнений, в основном, диабетической ретинопатии.
Осложнения со стороны глаз наблюдалось у 154 пациентов, из них: непролиферативная стадия – 33 человек (22% от общего числа пациентов с СД 2 типа), препролиферативная стадия – 112 человек (74% от общего числа пациентов с СД 2 типа), пролиферативная стадия – 6 человек (4% от общего числа пациентов с СД 2 типа). Частота развития пролиферативной стадии ДР в зависимости от длительности сахарного диабета составляет: стаж до 10 лет–16%, 10-15 лет –50%, 20 лет–33%; при стаже более 20 лет частота развития снижается. У больных с непролиферативной, препролиферативной и пролиферативной стадии ДР, HbA1c превышает 7,6%, находясь в форме декомпенсированного сахарного диабета. Это расценивается как неудовлетворительная компенсация углеводного обмена, следовательно, с такими показателями осложнения СД развиваются быстрее, прямо пропорционально степени его компенсации.
Была обнаружена связь между уровнем общего холестерина и статусом ретинопатии: при анализе группы пациентов с непролиферативной стадией ДР, уровень ОХ составляет 5,7 ммоль/л. У пациентов с препролиферативной и пролиферативной стадией ДР уровень ОХ выше: 6,18 ммоль/л и 6,27 ммоль/л соответственно, что подтверждает взаимосвязь между ДР и высоким уровнем холестерина.
Мощным фактором риска развития ДР у пациентов с СД 2 типа является высокий уровень артериального давления. Был проведен анализ группы пациентов с непролиферативной стадией ДР, средний уровень АД которой составило 145/90 мм.рт.ст., для пролиферативной стадии средний уровень АД – 153/93 мм.рт.ст., для препролиферативной стадии средний уровень АД – 166/95 мм.рт.ст.
Более 60% больных сахарным диабетом – инвалиды I и II группы. Диабетическая ретинопатия (ДР), угрожающее потерей зрения сосудистое осложнение сахарного диабета (СД). ДР занимает одно из первых мест как причина слепоты и слабовидения в возрастной группе 20–70 лет. Риск развития слепоты у больных СД в 25 раз выше, чем у людей без СД [1–3]. Особенно это актуально для больных, страдающих сочетанным течением СД 2-го типа и гипертонической болезни (ГБ), которые в силу своей эпидемической распространенности относятся к числу социально значимых заболеваний [4–7].
Эффективность программ по предупреждению связанной с ДР слепоты напрямую зависит от своевременности диагностики и профилактики дальнейшего прогрессирования.
43>7>
Прогностической значимости определения лептина крови в развитии и прогрессировании ДРП у больных СД 2-го типа.
Предметом обсуждения в литературе является роль гормона жировой ткани лептина в развитии и прогрессировании диабетической ретинопатии (ДРП) и ожирении [1—3] посредством взаимосвязи оксидантного стресса и гиперлептинемии.
Концентрация лептина в крови повышается при ожирении и положительно коррелирует с висцеральным и подкожным жиром и ДРП [4, 5]. Некоторые авторы связывают участие лептина в возникновении патологии сетчатки с повышением его уровня в стекловидном теле при пролиферативной ДРП и отслойке сетчатки, а также с его наличием в фиброваскулярной эпиретинальной ткани [6, 7]. Нахождение лептина в стекловидном теле глаза может быть возможным фактором развития васкулярных и пролиферативных заболеваний сетчатки. Считается, что внутриглазная выработка лептина участвует, хотя не критично, в этиопатогенезе пролиферативной ДРП [8]. G. Uckaya et al. (2000) выявили положительную корреляцию запущенных форм ДРП с повышением уровня лептина в плазме крови. Ранее наблюдаемое лептин-индуцированное стимулирование ангиогенеза и неоваскуляризации подтверждает его важную роль в развитии ДРП до ее пролиферативной фазы [9].
Согласно данным проведенных нами ранее исследований по определению концентрации лептина в крови больных сахарным диабетом (СД) 2-го типа с ДРП установлено, что ДРП формируется на фоне гиперлептинемии, а по мере его прогрессирования концентрация лептина в крови достоверно повышается. При этом развитие пролиферативной ДРП ассоциируется со статистически значимым повышением лептинрезистентности при переходе больных в старшую возрастную группу и увеличении длительности СД 2-го типа [10].
На основе полученных данных нами в целях совершенствования клинико-лабораторной диагностики ДРП была показана возможность математической оценки характера развития и степени риска прогрессирования ДРП путем разработки математического алгоритма определения характера развития и степени риска прогрессирования ДРП с учетом концентрации гормона жировой ткани лептина в сыворотке крови [11].
Сопоставлены результаты математического моделирования с картиной глазного дна у пациентов с различными концентрациями лептина в крови и, соответственно, различными ФК при ДРП разных стадий.