ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 23.11.2023
Просмотров: 426
Скачиваний: 4
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
подушевом финансировании, главной ставится цель больше застраховать, а интересы застрахованных порой отходят на второй план и вся деятельность так называемого страховщика, по сути сводится лишь к выдаче полисов ОМС. В системе медицинского обслуживания место, роль и функции системы ОМС для населения остаются непонятными. Таким образом, получается, что на сегодняшний день существует большое множество проблем, которые не позволяют гражданам, застрахованным в системе ОМС России в полной мере пользоваться всеми предписанными Законом об ОМС правами и реализовывать их при получении медицинской помощи.
Система ОМС России должна развиваться так же динамично, как происходят изменения в стране, система должна отвечать требованиям общества. На современном рынке компании, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования должны выстраивать свою работу так, чтобы она способствовала решению социальных задач государства.
В таких условиях развитие медицинского страхования должно быть направленно на реализацию и создание мер по страховой защите населения.
На уровень развития ОМС России влияют множество факторов, однако несмотря на осложненное социально-экономического положения в стране,
47 Отчетные данные отдела ЗПЗ и ИСОМС ООО «Капитал МС» г. Омск, 2019 г.
которые неразрывно связаны с происходящими в мире событиями, Правительство РФ все же должно уделять должное
внимание решению проблем системы здравоохранения и всячески законодательно поддерживать ее развитие и стабильное функционирование, а также принимать меры по осуществлению контроля за исполнением законов, регламентирующих ОМС в России. Достичь выше изложенные цели государство может путем внедрения Национальных проектов, которые должны быть направлены на социальную защиту населения, обеспечение достойного уровня здравоохранения. Происходящая девальвация рубля замораживает инвестиционные программы в здравоохранении, что также происходит не во благо пациентов. Особая роль в достижении поставленных целей отводится системе ОМС, так как именно она призвана в условиях снижения реальных доходов населения стать важнейшим направлением реализации социальной политики государства, позволяющим обеспечить страховую защиту населения РФ.
Ухудшение оказания медицинских услуг для жителей отдельных регионов страны во многом зависит от материальной обеспеченности данного региона, проявляется она как правило в содержании положений ТП ОМС на территории данного субъекта. Но одно должно быть единым по всей стране, это деятельность СМО, которые должны быть заинтересованы не только в количестве застрахованных, но и в качестве их обслуживания. Учитывая выявленную проблему с понятием «страховщик», где в ст. 12 Закона об ОМС ФФ ОМС является страховщиком только в рамках БП ОМС, законодателю следует задуматься над сложившейся ситуацией и для решения вышеизложенной проблемы, решением может стать внесение изменений в п.1 ст.9 Закона об ОМС, где вместо субъекта ОМС «Федеральный фонд» внести «страховщик», с внесением данных изменений, функции страховщика на законном уровне
станут выполнять:
В систему ОМС, после определения круга страховщиков, необходимо вернуть договорные отношения между страхователем и страховщиком, где будут прописаны все права и обязанности сторон, тогда в случае выполнения страховщиком своих функций ненадлежащим образом, страхователь сможет привлечь его к ответственности. Одной из гарантий реализации прав граждан в сфере здравоохранения остается возможность пациента предъявить иск к СМО и медицинской организации. Регулируются данные отношения законодательством о защите прав потребителей. Данные услуги для потребителя (пациента) предоставляются бесплатно, потому что оплачиваются из средств ОМС. Предложенные изменения станут стимулирующим инструментом для более качественной работы в частности СМО, так как именно страховая компания является первой ступенью в отношениях со страхователем, который в целях защиты нарушенного права сможет предъявить иск непосредственно к страховщику.48
В действующей редакции Закона об ОМС п.8, ст.14 гласит, что СМО отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере ОМС, в соответствии с законодательством РФ и условиями этих договоров. Данная формулировка звучит очень неконкретно и размыто. Более конкретной она будет, если внести изменения в данную статью применив следующую формулировку: «…отвечают по своим обязательствам собственными средствами страховой медицинской организации». Что также благотворно повлияет на работу СМО в интересах своих застрахованных. На сегодняшний день понятие «договор» применимо только в отношении СМО и медицинской организации
при определении обязательств по оплате и оказанию медицинской помощи по ОМС.
Следующей проблемой, обозначенной для решения, является кратность
48Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 N 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» «Российская газета», N 156, 11.07.2012, «Бюллетень Верховного Суда РФ», N 9, сентябрь, 2012, «Обязательное медицинское страхование в РФ», N 5, 2012.
выбора застрахованным врача, медицинской организации и самой СМО, которая в действующем законе равна одному разу в год. Если внести изменения в соответствующие статьи Закона об ОМС и Закона ООЗГ и предоставить право застрахованному выбирать не ограничивая его в количестве раз (понятно, что количество раз реализации права выбора, не будет выходить за рамки разумного), это приведет к более внимательному отношению к пациентам и скажется на качестве оказываемых услуг, так как медицинские организации и СМО будут понимать, что неудовлетворенный качеством их работы пациент (клиент) может уйти в другое медицинское учреждение либо СМО, а не будет привязан к ним на целый год, как это происходит сейчас.
Большое количество отказов в оказании бесплатной медицинской помощи по полису ОМС застрахованным приехавшим из других регионов, препятствует доступности реализации БП ОМС в России. Проблему можно решить, только законодательным путем, применяя меры гражданско- правовой ответственности как к СМО, так и медицинским организациям, наказывая виновные организации за подобное отношение к пациенту. Первое что должен предпринять пациент, застрахованный в системе ОМС при возникновении спорных ситуаций
, это обратиться в СМО оформившее ему полис ОМС, по номеру бесплатной горячей линии, которую обязали иметь все СМО. И дальнейшее развитие событий будет зависеть от работы страховой компании, которая должна действовать в интересах своего застрахованного и в целях реализации политики государства.
Стоит предположить, что решающую роль в реализации государственной политики в системе ОМС, может сыграть мотивирование СМО комплексом экономических стимулов, в целях обеспечения реализации прав, застрахованных и повышение тем самым качества оказываемой медицинской помощи. Если на законном уровне установить порядок поощрения СМО, которое будет зависеть от: наличия жалоб на данное СМО, показателя здоровья граждан, застрахованных в данной СМО, количества
проведенных экспертиз качества медицинской помощи, оказанной ЛПУ застрахованным.
Предложенная система стимулирования должна побудить страховые организации способствовать проведению профилактических мероприятий в ЛПУ, контролировать качество оказываемой медицинской помощи, информировать застрахованных об их правах в сфере здравоохранения, способствовать реализации и защите прав. В проблеме информирования граждан, решением будет создание Министерством здравоохранения РФ либо ФФ ОМС РФ единого информационного портала в сети Интернет, который будет предоставлять всю необходимую информацию от медицинских учреждений России; об их деятельности, о работающих в них специалистах, сведения об образовании и квалификации врачей, отзывы пациентов, рейтинг врачей, информацию
-
Совершенствование законодательства об обязательном медицинском страховании в России
Система ОМС России должна развиваться так же динамично, как происходят изменения в стране, система должна отвечать требованиям общества. На современном рынке компании, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования должны выстраивать свою работу так, чтобы она способствовала решению социальных задач государства.
В таких условиях развитие медицинского страхования должно быть направленно на реализацию и создание мер по страховой защите населения.
На уровень развития ОМС России влияют множество факторов, однако несмотря на осложненное социально-экономического положения в стране,
47 Отчетные данные отдела ЗПЗ и ИСОМС ООО «Капитал МС» г. Омск, 2019 г.
которые неразрывно связаны с происходящими в мире событиями, Правительство РФ все же должно уделять должное
внимание решению проблем системы здравоохранения и всячески законодательно поддерживать ее развитие и стабильное функционирование, а также принимать меры по осуществлению контроля за исполнением законов, регламентирующих ОМС в России. Достичь выше изложенные цели государство может путем внедрения Национальных проектов, которые должны быть направлены на социальную защиту населения, обеспечение достойного уровня здравоохранения. Происходящая девальвация рубля замораживает инвестиционные программы в здравоохранении, что также происходит не во благо пациентов. Особая роль в достижении поставленных целей отводится системе ОМС, так как именно она призвана в условиях снижения реальных доходов населения стать важнейшим направлением реализации социальной политики государства, позволяющим обеспечить страховую защиту населения РФ.
Ухудшение оказания медицинских услуг для жителей отдельных регионов страны во многом зависит от материальной обеспеченности данного региона, проявляется она как правило в содержании положений ТП ОМС на территории данного субъекта. Но одно должно быть единым по всей стране, это деятельность СМО, которые должны быть заинтересованы не только в количестве застрахованных, но и в качестве их обслуживания. Учитывая выявленную проблему с понятием «страховщик», где в ст. 12 Закона об ОМС ФФ ОМС является страховщиком только в рамках БП ОМС, законодателю следует задуматься над сложившейся ситуацией и для решения вышеизложенной проблемы, решением может стать внесение изменений в п.1 ст.9 Закона об ОМС, где вместо субъекта ОМС «Федеральный фонд» внести «страховщик», с внесением данных изменений, функции страховщика на законном уровне
станут выполнять:
-
страховщик – Федеральный Фонд ОМС; -
Территориальный Фонд ОМС; -
Страховые организации.
В систему ОМС, после определения круга страховщиков, необходимо вернуть договорные отношения между страхователем и страховщиком, где будут прописаны все права и обязанности сторон, тогда в случае выполнения страховщиком своих функций ненадлежащим образом, страхователь сможет привлечь его к ответственности. Одной из гарантий реализации прав граждан в сфере здравоохранения остается возможность пациента предъявить иск к СМО и медицинской организации. Регулируются данные отношения законодательством о защите прав потребителей. Данные услуги для потребителя (пациента) предоставляются бесплатно, потому что оплачиваются из средств ОМС. Предложенные изменения станут стимулирующим инструментом для более качественной работы в частности СМО, так как именно страховая компания является первой ступенью в отношениях со страхователем, который в целях защиты нарушенного права сможет предъявить иск непосредственно к страховщику.48
В действующей редакции Закона об ОМС п.8, ст.14 гласит, что СМО отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере ОМС, в соответствии с законодательством РФ и условиями этих договоров. Данная формулировка звучит очень неконкретно и размыто. Более конкретной она будет, если внести изменения в данную статью применив следующую формулировку: «…отвечают по своим обязательствам собственными средствами страховой медицинской организации». Что также благотворно повлияет на работу СМО в интересах своих застрахованных. На сегодняшний день понятие «договор» применимо только в отношении СМО и медицинской организации
при определении обязательств по оплате и оказанию медицинской помощи по ОМС.
Следующей проблемой, обозначенной для решения, является кратность
48Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 N 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» «Российская газета», N 156, 11.07.2012, «Бюллетень Верховного Суда РФ», N 9, сентябрь, 2012, «Обязательное медицинское страхование в РФ», N 5, 2012.
выбора застрахованным врача, медицинской организации и самой СМО, которая в действующем законе равна одному разу в год. Если внести изменения в соответствующие статьи Закона об ОМС и Закона ООЗГ и предоставить право застрахованному выбирать не ограничивая его в количестве раз (понятно, что количество раз реализации права выбора, не будет выходить за рамки разумного), это приведет к более внимательному отношению к пациентам и скажется на качестве оказываемых услуг, так как медицинские организации и СМО будут понимать, что неудовлетворенный качеством их работы пациент (клиент) может уйти в другое медицинское учреждение либо СМО, а не будет привязан к ним на целый год, как это происходит сейчас.
Большое количество отказов в оказании бесплатной медицинской помощи по полису ОМС застрахованным приехавшим из других регионов, препятствует доступности реализации БП ОМС в России. Проблему можно решить, только законодательным путем, применяя меры гражданско- правовой ответственности как к СМО, так и медицинским организациям, наказывая виновные организации за подобное отношение к пациенту. Первое что должен предпринять пациент, застрахованный в системе ОМС при возникновении спорных ситуаций
, это обратиться в СМО оформившее ему полис ОМС, по номеру бесплатной горячей линии, которую обязали иметь все СМО. И дальнейшее развитие событий будет зависеть от работы страховой компании, которая должна действовать в интересах своего застрахованного и в целях реализации политики государства.
Стоит предположить, что решающую роль в реализации государственной политики в системе ОМС, может сыграть мотивирование СМО комплексом экономических стимулов, в целях обеспечения реализации прав, застрахованных и повышение тем самым качества оказываемой медицинской помощи. Если на законном уровне установить порядок поощрения СМО, которое будет зависеть от: наличия жалоб на данное СМО, показателя здоровья граждан, застрахованных в данной СМО, количества
проведенных экспертиз качества медицинской помощи, оказанной ЛПУ застрахованным.
Предложенная система стимулирования должна побудить страховые организации способствовать проведению профилактических мероприятий в ЛПУ, контролировать качество оказываемой медицинской помощи, информировать застрахованных об их правах в сфере здравоохранения, способствовать реализации и защите прав. В проблеме информирования граждан, решением будет создание Министерством здравоохранения РФ либо ФФ ОМС РФ единого информационного портала в сети Интернет, который будет предоставлять всю необходимую информацию от медицинских учреждений России; об их деятельности, о работающих в них специалистах, сведения об образовании и квалификации врачей, отзывы пациентов, рейтинг врачей, информацию