ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 23.11.2023
Просмотров: 430
Скачиваний: 4
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
государственной политики в системе обязательного медицинского страхования в Российской Федерации.
Многое становится ясным, если для большей наглядности провести аналогию с Пенсионным Фондом Российской Федерации (далее по тексту – ПФР). Федеральный закон от 15 декабря 2001 г. № 167-ФЗ «Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации», в ст. 5 гласит:
«Обязательное пенсионное страхование в Российской Федерации осуществляется страховщиком, которым является Пенсионный фонд Российской Федерации…».41 Из закона следует ПФР и его территориальные органы представляют собой единую централизованную систему управляющую средствами обязательного пенсионного страхования в РФ, в ней нижестоящие органы подотчетны вышестоящим. В данном законе строго регламентировано правовое положение ПФР и его территориальных органов (аналоги ТФ ОМС), которые являются, как и ПФР страховщиками. Тогда как, в ст. 9 Закона об ОМС понятие «страховщик» отсутствует, субъектами закон определил только застрахованных лиц, страхователей и ФФ ОМС (не определив его как официального страховщика в системе ОМС), а
41Федеральный закон от 15.12.2001 N 167-ФЗ(ред. от 11.12.2018) «Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации», «Собрание законодательства РФ», 17.12.2001, N 51, ст. 4832, «Парламентская газета», N 238-239, 20.12.2001, «Российская
газета», N 247, 20.12.2001.
участниками назвал ТФ ОМС, страховые компании и медицинские организации. На деле функции страховщика выполняют: ФФ ОМС, ТФ ОМС и страховые медицинские организации. Тогда вполне обоснованно возникает второй вопрос: «Кто понесет ответственность, если функции страховщика
реализованы ненадлежащим образом?», явно нужна конкретика. Так же парадокс заключается в том, что для ФФ ОМС наличие лицензии не требуется, а для страховых компаний, не являющихся страховщиками, ее наличие обязательно.
Следующим проблемным моментом при реализации ОМС на практике, является отсутствие понятия «договор страхования» в системе ОМС, ведь только заключенный договор страхования между страхователем и страховщиком, определяет права, обязанности и ответственность сторон, что на современном этапе развития ОМС, сделать не представляется возможным. Следующая проблема, носит массовый характер, так как охватывает целый комплекс прав, данных застрахованному лицу, и в тоже время пациенту. Дело в том, что в ст. 16 Закона об ОМС, законодателем, действующим в интересах, застрахованных и пациентов предпринята попытка расширить объем прав пациентов, декларировав, что пациент застрахованный в системе ОМС России имеет право тройного выбора: СМО, медицинской организации, а также врача, не чаще одного раза в год. Ст. 21 Закона об ООЗГ, более конкретизирует право на выбор врача, уточняя, что право реализуется с учетом согласия самого врача. Так как с вступлением в силу Закона об ОМС финансовое вознаграждение врачей зависит от объема оказанных услуг, согласие врача явление ожидаемое, но сами услуги при
этом не
всегда бывают оказаны на должном уровне.
Проблема применения данной нормы, стала очевидной при изучении обращений граждан, в период прохождения предбакалаврской практики. Люди обращались с жалобами, выражали недовольство качеством оказываемой медицинской помощи врачами, к которым они прикрепились, реализовав право на выбор путем написания на имя руководителя
медицинской организации заявления о прикреплении, как того требует Закон об охране здоровья граждан, по алгоритму, прописанному в Приказе 407н. Конкретно некоторые из жалоб содержали информацию, об отказах врачей посещать прикрепленных пациентов на дому в период болезни, в следствии, застрахованные требовали заменить врача.
Страховая организация, изучив обстоятельства жалоб, в данных конкретных случаях действуя в рамках действующего закона, вынужденно констатировали, что право выбора в текущем году, пациентом уже реализовано, чаще данный выбор можно осуществлять, только в случае изменения места жительства. Получается, что главной нерешенной проблемой при реализации данного права, является – кратность выбора. Пациенту при этом нужно определиться либо он все же реализует право выбора врача и самостоятельно посещает поликлинику, либо остается у того врача, который работает на его участке. Так же при этом возникает параллельная проблема, которая выражена в отсутствии фактической возможности выбора, право тяжело реализовать на практике, тем более жителям отдаленных сел и деревень. Это
связано с отсутствием должного количества медицинских учреждений в шаговой доступности к месту проживания, кадровым дефицитом в здравоохранении и ограниченным количеством узкопрофильных специалистов в медицинских учреждениях. Все вышеперечисленные факторы негативно влияют на правоприменительную практику.
Страховые компании на практике, работая в рамках Закона об ОМС, который в части ст. 16 гарантирует право оказания им бесплатной медицинской помощи по полису ОМС, на территории всей РФ, на деле сталкиваются с множеством жалоб от своих застрахованных на отказы в бесплатном обслуживании полису ОМС в других регионах России. Так за период с января 2018 года по декабрь 2018 года страховая компания
зарегистрировала 10 367 обращений и жалоб,42 которые поступали как в письменном виде, так и по телефонам бесплатной горячей линии. Содержания жалобы от застрахованной Л.: «…приехав погостить к родственникам в город Краснодар, через некоторое время почувствовала легкое недомогание, думала пройдет, но позже поднялась температура. Я по совету сестры обратилась в поликлинику по месту пребывания. Отстояв очередь в регистратуру, я предоставила паспорт и полис ОМС, получила отказ, талон к доктору мне не выписали. Недоброжелательная регистратор
сказала, что впервые слышит о такой страховой компании, оплаты по такому полису, наверное, не будет, а доктор не обязан работать бесплатно. Посоветовала пойти на платный прием к терапевту. Поскольку медицинская помощь мне была необходима, а самолечение я не практикую, я была вынуждена оплатить в кассе поликлиники 826 рублей 90 копеек (чеки прикладываю). Теперь, когда я вернулась в город Омск, решила обратиться в страховую компанию, которая мне выдала полис с жалобой на действия персонала ГП № г. Краснодар и требую возместить мне средства, потраченные на платный прием.»43. Данное обращение, как и все поступившие за указанный период не осталось без внимания.
Услуга входит в БП ОМС, поэтому страховая компания направила от имени застрахованной в адрес ГП № г. Краснодара письменную претензию о возврате необоснованно потраченных денежных средств на оплату медицинской помощи в рамках ОМС, ГП в полном объеме возместила застрахованной денежные средства, потраченные на платный прием. Получается, что нормативно механизм расчетов в таких ситуациях предусмотрен и специально внесен в Закон об ОМС, сделано это, чтобы подобные трудности не возникали у пациентов в медицинских организациях на территории других регионов, законом установлено, что счет за оказанную
42 Архивные данные отдела ЗПЗ и ИСОМС ООО «Капитал МС»
Многое становится ясным, если для большей наглядности провести аналогию с Пенсионным Фондом Российской Федерации (далее по тексту – ПФР). Федеральный закон от 15 декабря 2001 г. № 167-ФЗ «Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации», в ст. 5 гласит:
«Обязательное пенсионное страхование в Российской Федерации осуществляется страховщиком, которым является Пенсионный фонд Российской Федерации…».41 Из закона следует ПФР и его территориальные органы представляют собой единую централизованную систему управляющую средствами обязательного пенсионного страхования в РФ, в ней нижестоящие органы подотчетны вышестоящим. В данном законе строго регламентировано правовое положение ПФР и его территориальных органов (аналоги ТФ ОМС), которые являются, как и ПФР страховщиками. Тогда как, в ст. 9 Закона об ОМС понятие «страховщик» отсутствует, субъектами закон определил только застрахованных лиц, страхователей и ФФ ОМС (не определив его как официального страховщика в системе ОМС), а
41Федеральный закон от 15.12.2001 N 167-ФЗ(ред. от 11.12.2018) «Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации», «Собрание законодательства РФ», 17.12.2001, N 51, ст. 4832, «Парламентская газета», N 238-239, 20.12.2001, «Российская
газета», N 247, 20.12.2001.
участниками назвал ТФ ОМС, страховые компании и медицинские организации. На деле функции страховщика выполняют: ФФ ОМС, ТФ ОМС и страховые медицинские организации. Тогда вполне обоснованно возникает второй вопрос: «Кто понесет ответственность, если функции страховщика
реализованы ненадлежащим образом?», явно нужна конкретика. Так же парадокс заключается в том, что для ФФ ОМС наличие лицензии не требуется, а для страховых компаний, не являющихся страховщиками, ее наличие обязательно.
Следующим проблемным моментом при реализации ОМС на практике, является отсутствие понятия «договор страхования» в системе ОМС, ведь только заключенный договор страхования между страхователем и страховщиком, определяет права, обязанности и ответственность сторон, что на современном этапе развития ОМС, сделать не представляется возможным. Следующая проблема, носит массовый характер, так как охватывает целый комплекс прав, данных застрахованному лицу, и в тоже время пациенту. Дело в том, что в ст. 16 Закона об ОМС, законодателем, действующим в интересах, застрахованных и пациентов предпринята попытка расширить объем прав пациентов, декларировав, что пациент застрахованный в системе ОМС России имеет право тройного выбора: СМО, медицинской организации, а также врача, не чаще одного раза в год. Ст. 21 Закона об ООЗГ, более конкретизирует право на выбор врача, уточняя, что право реализуется с учетом согласия самого врача. Так как с вступлением в силу Закона об ОМС финансовое вознаграждение врачей зависит от объема оказанных услуг, согласие врача явление ожидаемое, но сами услуги при
этом не
всегда бывают оказаны на должном уровне.
Проблема применения данной нормы, стала очевидной при изучении обращений граждан, в период прохождения предбакалаврской практики. Люди обращались с жалобами, выражали недовольство качеством оказываемой медицинской помощи врачами, к которым они прикрепились, реализовав право на выбор путем написания на имя руководителя
медицинской организации заявления о прикреплении, как того требует Закон об охране здоровья граждан, по алгоритму, прописанному в Приказе 407н. Конкретно некоторые из жалоб содержали информацию, об отказах врачей посещать прикрепленных пациентов на дому в период болезни, в следствии, застрахованные требовали заменить врача.
Страховая организация, изучив обстоятельства жалоб, в данных конкретных случаях действуя в рамках действующего закона, вынужденно констатировали, что право выбора в текущем году, пациентом уже реализовано, чаще данный выбор можно осуществлять, только в случае изменения места жительства. Получается, что главной нерешенной проблемой при реализации данного права, является – кратность выбора. Пациенту при этом нужно определиться либо он все же реализует право выбора врача и самостоятельно посещает поликлинику, либо остается у того врача, который работает на его участке. Так же при этом возникает параллельная проблема, которая выражена в отсутствии фактической возможности выбора, право тяжело реализовать на практике, тем более жителям отдаленных сел и деревень. Это
связано с отсутствием должного количества медицинских учреждений в шаговой доступности к месту проживания, кадровым дефицитом в здравоохранении и ограниченным количеством узкопрофильных специалистов в медицинских учреждениях. Все вышеперечисленные факторы негативно влияют на правоприменительную практику.
Страховые компании на практике, работая в рамках Закона об ОМС, который в части ст. 16 гарантирует право оказания им бесплатной медицинской помощи по полису ОМС, на территории всей РФ, на деле сталкиваются с множеством жалоб от своих застрахованных на отказы в бесплатном обслуживании полису ОМС в других регионах России. Так за период с января 2018 года по декабрь 2018 года страховая компания
зарегистрировала 10 367 обращений и жалоб,42 которые поступали как в письменном виде, так и по телефонам бесплатной горячей линии. Содержания жалобы от застрахованной Л.: «…приехав погостить к родственникам в город Краснодар, через некоторое время почувствовала легкое недомогание, думала пройдет, но позже поднялась температура. Я по совету сестры обратилась в поликлинику по месту пребывания. Отстояв очередь в регистратуру, я предоставила паспорт и полис ОМС, получила отказ, талон к доктору мне не выписали. Недоброжелательная регистратор
сказала, что впервые слышит о такой страховой компании, оплаты по такому полису, наверное, не будет, а доктор не обязан работать бесплатно. Посоветовала пойти на платный прием к терапевту. Поскольку медицинская помощь мне была необходима, а самолечение я не практикую, я была вынуждена оплатить в кассе поликлиники 826 рублей 90 копеек (чеки прикладываю). Теперь, когда я вернулась в город Омск, решила обратиться в страховую компанию, которая мне выдала полис с жалобой на действия персонала ГП № г. Краснодар и требую возместить мне средства, потраченные на платный прием.»43. Данное обращение, как и все поступившие за указанный период не осталось без внимания.
Услуга входит в БП ОМС, поэтому страховая компания направила от имени застрахованной в адрес ГП № г. Краснодара письменную претензию о возврате необоснованно потраченных денежных средств на оплату медицинской помощи в рамках ОМС, ГП в полном объеме возместила застрахованной денежные средства, потраченные на платный прием. Получается, что нормативно механизм расчетов в таких ситуациях предусмотрен и специально внесен в Закон об ОМС, сделано это, чтобы подобные трудности не возникали у пациентов в медицинских организациях на территории других регионов, законом установлено, что счет за оказанную
42 Архивные данные отдела ЗПЗ и ИСОМС ООО «Капитал МС»